肺栓塞教学查房记录.docx

中医住院医师规范化培训教学查房记录主持教师职称主治医师科另U内科时间患者姓名床号住院号诊断参加人员主治医师规培医生：护土：查房内容摘要：主治医师布置查房任务及强调查房目的:我们查房的对象是肺栓塞的患者，现在患者病情相对平稳，今天教学查 房有三个目的，第一，是让大家了解肺栓塞中医诊治思维，第二，肺栓塞的中医辨证论治第三，稳定期的处理。 该患者目前由规培医师主管，下面由规培医师汇报病历情况、规培医师负责查体。规培医生汇报病历：(略)患者当前辨证治疗，而且经中西医结合治疗后进入稳定期，后续如何治疗？主治医师点评：点评病例汇报及查体，肺栓塞的概述是什么？规培医师：肺栓塞主要是指肺动脉血栓栓塞(PTE),由静脉系统游离出来的血栓经过右心而进入到肺动脉或其分 支，阻塞血流，使肺血管的血流阻力增加，右心负倚加重，引起肺部血流灌注和换气功能障碍的临床和病理生理 综合征。主治医师：常见的栓子包括哪些？规培医师：包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。主治医师点评：当我们面对这样一个肺栓塞的病人时，与哪些西医疾病鉴别？规培医师：肺结核、急性左心衰、支气管肺癌主治医师：木病的病因病机是什么？规培医师：患者以“胸闷、咯血、胸痛”入院，综合舌脉症，四诊合参，本病属祖国医学“胸痹”范畴。患者久 病，气滞那么无以行血，使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷、胸痛，时作时止，心脉失养，舌质暗淡，苔厚略黄， 脉弦涩均为气滞血瘀证之象。其病位在心、肺，病机为：心气缺乏，气滞血瘀证。规培医师：“肺血栓栓塞症”这一名词在中医文献中未见记载，多属于胸痹、厥证、咳嗽、喘证、痰饮等范畴， 中医认为久卧伤气，金刃损伤耗气伤血，气虚那么血瘀，瘀血阻络，气血津液运行不畅，留津为痰为饮，痰浊瘀血 随经而行，闭阻心肺，心不主血脉，肺治节失调，气血运行不畅而发为本病，故气虚、血瘀、痰浊为肺栓塞主要 病机主治医师：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重 者心痛彻背，或有压榨性绞痛，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。主治医师：本证可与哪些疾病相鉴别？规培医师：胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步开展，症见心痛剧烈，甚那么持续不解，伴有汗出、肢冷、面白唇 紫、手足青至节、脉微细或结代等危重症候。规培医师：胸痹与悬饮：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩等部位放射，常因受寒、饱餐、 情绪激动、劳累而诱发，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾、转侧、 呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系证侯。主治医师：西医需要与哪些疾病相鉴别？规培医师：急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过半小时，可伴有心律失常或 休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，有异常Q波，实验室检查心肌坏死标 志物呈特征性改变规培医师：主动脉夹层：发病急骤，为胸背部撕裂样剧痛，可放射至头、颈、背、腰部，伴有虚脱表现，但血压 下降不明显甚至增高，一侧脉搏细弱甚至消失或两侧肢体血压明显不等，可出现主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体 征、CT、MRI等检查可见夹层动脉瘤征。主治医师：肺栓塞的治疗包括哪些？规培医师：目前临床西医多采用溶栓、抗凝治疗，效果较好，但抗凝治疗后可出现再灌注性损伤，加重内皮损伤 及炎性反响。主治医师：胸痹证在治疗上主要采用活血化瘀的药物组成，通常采用活血化瘀的方剂，常用的药物有哪些？规 培医师：活血化瘀是专门针对血瘀证而设的一种治疗方法，在临床上凡以疏通血脉、活血行气、祛瘀通络、敛肺 平喘为主要作用的药物均称为活血化瘀药，如丹参、当归、川萼、红花、三七、水蛭、地龙等。规培医师：并且现代药理研究证实，大多数活血化瘀药物在改善血液流变学、血流动力学、微循环、血小板活性、 改善血管内皮细胞功能、调节血脂、抗血栓形成等方面具有一定的作用。主治医师：肺栓塞的治疗分为溶栓和抗凝治疗。溶栓治疗主要应用于超过2个肺叶以上的大块肺栓塞、血流动 力学不稳定及右心衰竭的肺栓塞。常用的溶栓药物为尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。溶栓 治疗的主要并发症为出血，最严重的是颅内出血，故用药前应充分评估出血的风险，做好输血准备。主治医师：抗凝治疗为肺栓塞的基本治疗方法，可以有效的防止血栓再形成和复发。抗凝药物主要有普通肝素、 低分子肝素、华法林。使用肝素治疗时，应使APTT维持在正常值的倍。应在肝素开始应用后13天加 服华法林，当国际标准化比率(INR)到达2.5 (2.0-3.0)时，或者PT延长至正常的倍时停用肝素，单 独口服华法林，并根据INR或者PT调整华法林的剂量。规培医师：肺栓塞当以西医治疗的基础上，对症辅以中药方剂。配合活血化瘀的中药浴足、外敷，可促进下肢血 液循环，减少深静脉血栓的再发生。肺栓塞属于内科急症，需谨慎对待。主治医师：查房结束，思考题：查阅一下关于“胸痹”的文献记载还有哪些？记录者签字:主持者签字: