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2022纵隔子宫的手术治疗（全文）纵隔子宫是最常见的苗勒管异常，其在普通人群中的发生率为5.5% ,不孕妇女中为8.0% ,有流产史的妇女中为13.3% ,不孕及流产病史的妇女中为24.5%。三维超声已成为诊断纵隔子宫的无创金标准方法。如果是在分泌期进行检 查，可以清晰显示子宫内外轮廓，且对子宫形态的评估更具重复性。有了 这个工具，我们可以使用比其他常用的放射学和手术诊断（磁共振、腹腔 镜）侵入性更小的方法来诊断可疑疾病。事实上，在过去的几年中，腹腔 镜被用来评估子宫底的形态，并可鉴别纵隔子宫和双角子宫。如今，三维 超声的使用，已令这种诊断方法过时，但在评估复杂病例和怀疑有相关盆 腔疾病时仍是首选方法。超声诊断纵隔子宫需要一个标准化的分类系统。在近几十年来，已经发表 了许多分类。目前，最常用的分类之一是2013年ESHRE/ESGE分类，其 对所有女性生殖道畸形的分类更浅显易懂。通过观察诊断过程，在三维超声评估后，进行门诊诊断性宫腔镜检查是必 要的，用以明确超声无法诊断的，并排除其他相关异常（例如，合并宫颈 和阴道相关畸形）。不全纵隔子宫的治疗一直是一个很有争议的话题。有研究报道，接受子宫 成形术的患者与未接受手术治疗的患者在妊娠率方面没有差异。其他学者 推荐宫腔镜手术治疗纵隔子宫，因其可以提高活产率。OR. LUIS ALORSO EV3<iee；Utefo/OR. LUIS ALORSO EV3<iee；Utefo/IM 1.2 144>1-2022ITbO.1 13:54:2$三维超声（A）术前通过三维超声诊断为完全纵隔子宫的病例（根据 ESHRE/ESGE分类为U2b）。（B）术后在暂停激素治疗后的第一个月经周 期的分泌期行3D超声评估。在这种情况下，应个体化治疗：通过偶然诊断为不全纵隔子宫，但无产科 既往史的患者可防止手术，而原发不孕和复发性流产的患者应予以治疗。 在这些特定的病例中，患者应该转至专科中心就诊。过去,只有复发性流产的患者才建议行子宫成形术。Tompkins与Jones 的开腹子宫切开术是标准手术方式，提供了很好的效果，但会导致较多的 病率，避孕时间长，且随后需要剖宫产终止妊娠。1974年，Edstrom首次提出宫腔镜纵隔子宫切除术。从那时起，宫腔镜 手术技术得到了改善，技术的进步促使内镜的微型化，从而产生了一种更 平安、创伤更小的诊断和治疗工具。随着时间的推移，我们可以观察到关于适应证和实际临床实践的变化非常 明显：越来越多的微创手术方法使得这些技术的广泛应用成为可能，这些 技术更多的是基于对妇女未来生育选择的考虑，并允许患者自己参与这一 决策过程。此外，人们普遍认为，只有在专科中心，并由受过复杂子宫畸 形管理培训的专家进行宫腔镜子宫成形术是必要的。显然，在有大量患者 的中心进行集中治疗的外科医生-例如每年有50100例纵隔子宫的妇女 -肯定会有更好的结果。一些学者在月经周期的增殖早期进行子宫成形术，没有对子宫内膜进行药 物预处理。然而，对于完全纵隔子宫，建议给予孕激素治疗降低子宫内膜 的厚度。这样可以在手术中获得更好的手术视野并减少术中出血。宫腔镜治疗纵隔子宫的目的是恢复宫腔的生理形态，保持宫底厚度在10 mm15 mm之间。子宫成形术是沿正中平面切开隔板，从顶端开始切割直至宫底。手术过程 中的标志始终是输卵管开口。这种方法可以保持正确的切割线，防止发生 子宫穿孔，当正确的切割线迷失时，最常见的是子宫后壁的穿孔。当宫腔镜可以自由地从一个输卵管口移动到另一个输卵管口，并在全景宫 腔镜视野中可同时看到两个输卵管开口时，那么认为该手术完成。2016年，Di Spiezio等建议使用专门设计的带刻度的宫内测量器测量切 除的隔板长度，以便将该测量与术前3D超声评估相关联。带刻度的宫内 测量器是一种可重复使用的5Fr器械，它可以插入到所有现代小型化宫腔 镜的手术通道，可对切除的纵隔做客观测量，防止两步子宫成形术。如果存在宫颈隔板，应考虑切除。事实上，在不增加宫颈机能不全风险的 前提下，一些学者建议应联合切除。目前，治疗纵隔子宫主要有两种方法：使用微型(5Fr)器械进行子宫成 形术；使用标准电切镜或迷你电切镜进行子宫成形术。我们还将介绍另一 种建议的治疗方案：使用组织去除装置(Tissue Removal Devices ,TRDs) 进行子宫成形术。使用微型器械行子宫成形术 这种方法既可以在没有麻醉和/或镇痛的诊室进行，也可以在清醒镇静/全 身麻醉下进行。根据子宫纵隔的长度来选择。当然，建议在诊室只治疗隔 板短的子宫纵隔，因为患者在使用电极切开隔板的过程中会感到不适。在迷你电切镜问世之前，这种微创方法对于子宫异常的患者防止盲目的宫 颈扩张当然重要，这并非易事。止矽卜，这项技术适用于在麻醉下手术治疗 之前修整"隔板。使用微型器械进行子宫成形术包括使用5 mm或带有5Fr手术通道的更小 的宫腔镜进行阴道内镜检查。使用生理盐水作为膨胀介质。用于该手术的 5Fr器械是双极，并有微型的钝头或锐利的剪刀。使用双极电极从隔板的 顶端开始，切除四分之三的隔板。然后，用钝头剪刀修整隔板的基底，使 用宫内测量器测量切除的隔板长度（图1）。图1使用微型器械进行U2a子宫（不全纵隔子宫）的宫腔镜子宫成形术。首先使用5Fr的双极切除2.5 cm隔板组织（A-C ）,然后使用钝头剪刀 切开剩余0.5cm隔板（D ）。（ E ）使用宫内测量器测量切除的隔板长度, 与术前3D超声评估相联系。（F ）子宫腔的最终视图（7 ）。使用26 FR电切镜行子宫成形术在5 mm双极迷你电切镜问世之前，使用26Fr电切镜治疗完全纵隔子宫 是标准选择。这种方法通常需要使用Hegar扩张器在非直视下进行宫颈扩 张，这对于子宫异常的患者可能很困难，而且子宫穿孔的风险很高。该电切技术使用电切环或尖端电极，电极在隔板正中平面顺行切割，横向 切割（即垂直于隔板）。在顺行切割过程中，电极可向隔板中心局部的内侧 及外侧切割。一旦在全景宫腔镜视野中同时看到两个输卵管开口，就应停 止手术。（图2 ）。图2使用26Fr电切镜行宫腔镜子宫成形术。电极在隔板正中平面顺行切割，横向切害火即垂直于隔板）（A-B-F-G ）。在顺行切割过程中，电极可 向隔板中心局部的内侧及外侧切割（C-D ）。在纵隔切除术中，将纤维组 织与电极接触，然后使用环进行逆行切割是有用的（E ）。在靠近隔膜底 部的地方，关闭膨宫介质的供应（从而降低宫内压力），肌层静脉窦出血 变得明显（H-I）（承蒙A.Di Spiezio Sardo教授提供）。另一种建议是降低宫内压力，关闭膨宫介质的供应；子宫肌层的早期出血 和静脉窦的出现，是判断手术终止时机的方法之一。这种考虑是基于一个 错误的概念，即隔膜仅由纤维结缔组织组成，然而，不同的研究说明隔膜 是由肌肉与结缔组织交织而成。仅基于这一原理治疗纵隔子宫，有治疗缺乏的风险，这可能会对患者的生 殖结局产生不利影响。使用15 FR双极迷你电切镜行子宫成形术2018年，15Fr （5 mm）双极迷你电切镜的问世，彻底改变了治疗子宫畸形 的方式。事实上，有了这个工具，不仅保存了电切镜的所有优点，而且不 需要宫颈扩张，防止了子宫穿孔的风险。此外，该器械可在手术结束时， 将外鞘变为5Fr的手术通道，可使用5Fr器械，比方使用剪刀来修整隔板, 并使用宫内测量器测量切除的隔板长度。手术在清醒镇静下进行，持续约2030分钟。手术第一步是使用尖端电极（Collins环）从纵隔的顶端切割至宫底,直到在同一条线上看到两个输卵管开口。根据Fascilla等人的说法，第二步是使用90。切割环切除残留在子宫前壁和后壁的肌纤维组织，直至切除中央肌肉组织。在手术结束时，检查出血情况。宫内测量器插入5Fr通道，测量切除的隔板长度，并将此测量与术前3D超声评估相联系（图3 ）。图3使用15Fr迷你电切镜行宫腔镜子宫成形术。（A ）宫腔镜视野下的 隔板。（B-C-D-E ）使用尖端电极（Collins环）从隔板顶端切割至宫底, 直到看到两个输卵管开口在同一条线上。（F ）用90。切割环切除残留在子 宫前后壁的肌纤维组织。（G）使用宫内测量器测量切除的隔板长度，并 与术前3D超声评估相关联。（H ）在手术结束时，向宫腔内注射透明质 酸凝胶。一些学者建议在术后向宫腔内注射透明质酸凝胶（hyaluronic acid gel） 预防宫腔粘连（IUAs ）。这种方法似乎可以减少纵隔子宫术后宫腔粘连的 发生。使用组织去除装置行子宫成形术一些学者建议使用组织去除装置（TRDs ）进行子宫成形术。特别是使用 宫内刨削系统（Intrauterine Bigatti Shaver, IBS ）治疗完全纵隔子宫（根 据ESHRE/ESGE分级，为U2bC0V0）o使用IBS进入较小的左侧子宫腔。 然后，将3 mm剪刀插入IBS手术通道，切开隔板，再次使用IBS切除隔 板基底（图4）o图4使用TRDs治疗完全纵隔子宫（根据ESHRE/ESGE分级，为 U2bC0V0）o使用IBS进入较小的左侧子宫腔（A-B ） o然后，将3 mm 剪刀插入IBS手术通道，切开隔板（C-D ）,再次使用IBS切除隔板基底 （E ）。（F）术毕宫腔视图（承蒙G. Bigatti医生提供）。鉴于报告的病例数量有限，目前断言TRDs治疗纵隔子宫的疗效还为时过 早。随访术后3040天，必须进行宫腔镜检查：这样可以预防宫腔粘连的形成并 处理。对于在宫腔镜检查随访中发现残隔的处理存在争议，但这很常见， 在门诊宫腔镜检查中，使用5 Fr微型器械可以轻松处理（图5 ）。图5使用15Fr微型电切镜治疗U2b子宫（完全纵隔子宫），术后38天 的诊室宫腔镜检查。（A ）存在4 mm的宫底内突。（B-C ）使用5Fr剪 刀切开宫底。（D-E ）宫腔的最终视图。在镇静状态下进行第二次手术并不常见。在诊室宫腔镜检查后，应停止激素治疗，患者可在下一个月经周期开始备孕。在下一个月经周期的分泌期，患者接受可靠的术后3D超声评估。