双胎输血综合征临床指南解读主要内容.docx

双胎输血综合征临床指南解读主要内容双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome , TTTS ）是单绒 毛膜双胎的严重并发症，其围生期发病率及病死率高达10-15%。为了更 好的认识 TTTS，美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM ）组织相关专家系统回顾了 TTTS的自然病程、病理生理学、诊断、 治疗方式等，推出了 双胎输血综合征临床指南"1。TTTS通常的发病孕周为15-26周。几乎所有的单绒毛膜双胎中均存在血 管交通支包括：静脉-静脉吻合（VV ）、动脉-动脉吻合（AA ）、动脉-静 脉吻合（AV ）。VV、AA吻合支在胎盘外表,存在双向的血流交换；而 AV吻合位于胎盘深处，其交通支通常很丰富，血流交换总体维持平衡那么 不会发生TTTS ,当双侧胎儿血流交换不平衡时导致TTTS疾病发生，而出 现供血儿羊水过少，受血儿羊水过多。1 . TTTS的发病率TTTS在单绒毛双羊膜囊双胎（MCDA ）中发生率约8%-10%。解读：据统计双胎中1/3为单卵双胎（MZ）,而MZ双胎中MCDA双 胎比例约占3/4。MCDA双胎是TTTS高危人群，约8%-10% MCDA合 并TTTS ;而在MZ双胎的双绒毛膜或单羊膜囊中TTTS的发生率极低。尽 管试管婴儿中多数为双绒毛膜双胎，但MZ双胎发生率同时也增加了 2-12 倍，因此TTTS在试管婴儿中发生率高2。目前统计TTTS总体发生率约 为 1-3/10000 3o.TTTS诊断标准TTTS诊断标准包括以下两点:（1）MCDA妊娠;（2）一侧胎儿羊水过少，最大羊水池深度（MVP ） <2cm , 一侧胎儿羊水过多MVP>8cmo指南 仍推荐Quintero分期作为TTTS的分期系统。解读:产前诊断TTTS主要根据超声测量,2cm及8cm分别代表MVP第5百分位及第95百分位。在MCDA双胎中假设两侧羊水有主观差异而未 到达诊断TTTS的标准，其进展为TTTS的几率<15%。ttts通常合并胎儿 生长不一致、宫内生长受限（iugr）等，应注意ttts与上述疾病与鉴别诊 断，同时应注意鉴别因胎儿畸形引起的双侧羊水差异，如消化道闭锁，泌 尿系统发育异常等。双胎贫血一红细胞增多序列征（taps ）病因也是胎盘 微小血管交通支形成，但taps无羊水过少、过多序列征的表现4。Quinter。分期是TTTS应用最广的分期系统，根据疾病的严重程度将TTTS分为5期（见表1 ）。Quintero分期直观的将TTTS分为不同阶段，对疾病预后有预测作用，为治疗手段效果提供了一个有效的评估方法，方 便与病人的沟通及治疗方案选择。研究发现随着TTTS疾病的进展，胎儿 心血管功能随之改变，一些学者尝试添加心功能优化Quintero分期或建 立新的评分系统。但专家组总结认为，目前尚无充分的数据支持修改Quintero分期系统或采用新的评分系统。表1 Quintero分期系统分期超声指标标准IMVP供血儿MVP < 2cm ,受血儿8cmn膀胱观察时间超过60min ,供血J廨胱不显影m脐动脉、静脉导管、脐静脉多音勒血 流频谱脐动脉舒张期血流消失或倒置，骸脉导管a波反向，脐静脉搏动IV水肿其中一胎或双胎水肿V心其中一胎或双胎死亡指南推荐MCDA双胎从16周起，每2周一次超声检查直至分娩。解读：TTTS通常发生在中孕期。TTTS病情是动态变化的，可维持稳 定直至分娩、自发恢复正常、缓慢进展或表现正常的双胎几天内病情迅速 恶化5。目前尚无随机对照试验的数据建议最正确的超声检查频次，用于监 测MCDA妊娠TTTS的发生。指南推荐所有的双胎妊娠应于10-13周行 超声检查，评估胎儿是否存活、绒毛膜性、头臀长、颈部透明层厚度。 MCDA双胎16周以后，每2周一次超声检查，至少应该包括双侧胎儿 MVP和膀胱检查（见图1 ）。胎儿脐动脉血流频谱也应监测，特别是存在双侧胎儿羊水量或者生长 差异时。在双侧胎儿生长不一致的MCDA妊娠中，胎盘占有比例差异及 帆状脐带入口的比例更高。胎盘占有比例差异在MCDA妊娠中发生率约 为20% ,且可同时合并TTTS，使该病的诊断及治疗更加复杂。比方异常 的胎儿脐动脉血流可能是因为占有胎盘比例少，也可能继发于TTTS疾病。 MCDA妊娠中，脐动脉舒张期血流异常与疾病恶化而需要即刻分娩相关 60因此，指南指出MCDA双胎脐动脉血流监测也应该每两周一次。MCDA妊娠早、中孕期的一些超声指标与TTTS有关。14周前双胎头 臀长差异、NT增宽、静脉导管a波倒置或异常，上述指标异常时TTTS 发病风险增加7,应每周一次超声检查。约1/3 TTTS病例中存在帆状脐 带入口、而1/3羊膜隔折叠表现的双胎与TTTS开展有关、供血儿胎 盘回声增强与TTTS相关9,上述超声指标可能提高TTTS的诊断率，但 不推荐作为常规超声筛查工程。MCDA妊娠I 1 I早孕期确定MCDA妊娠、NT检查III16周以后每两周一次超声监测双侧胎儿MVP、膀胱一侧 MVP<2cm, 一侧 MVP>8cm/NO、Yes2周一次超声检查诊断ES图1 MCDA妊娠超声检查4.先天性心脏病的筛查单绒毛膜双胎特别是合并有TTTS者，应行胎儿先天性心脏病筛查。解读：与人群中先天性心脏病发病率0.5%相比，MCDA双胎先天性 心脏病的危险度增加9倍，而TTTS胎儿中先天性心脏病危险度增加14 倍10。统计说明MCDA双胎中先天性心脏病的发生率为2% , TTTS双 胎先天性心脏病的发生率为5% ,且在受血儿中更常见11。先天性心脏 病例中多数为微小的室间隔缺损，而右室流出道梗阻报道率也逐渐增加。TTTS双胎中心脏功能异常最初发生在受血儿。容量负荷增加导致肺动 脉和主动脉流速增加、心脏扩大、房室瓣反流。随时间进展为心室肥大、 舒张功能减退，右室收缩功能障碍而进一步引起右室流出道梗阻、肺动脉 狭窄12。供血儿心功能正常比例较受血儿高，受血儿那么可能发生心室肥 大（61% ）、房室瓣反流（21% ）、右心室（50% ）或左心室功能异常（58% ） 13。受血儿中约10%进展为右室流出道梗阻，其发生与多因素相关包括： 前负荷、后负荷增加，循环因子肾素、血管紧张素等的共同作用。受血儿 心血管功能异常与不良围生期结局相关，而受血儿心功能正常者围生期存 活率较高14。评估胎儿心脏舒张、收缩功能应用最广泛的Tei指数，已用于TTTS胎 儿心功能的评估。尽管胎儿超声心动图检查没有纳入TTTS分期，分析显 示TTTS分期越高胎儿心功能越差，而10%左右的早期TTTS胎儿仍存在 心脏功能障碍15。胎儿超声心动图作为TTTS选择干预手段的指标，其 远期作用需要进一步的研究。5,与TTTS患者的沟通指南推荐应多方面与TTTS患者沟通包括：TTTS的自然病程、不同治 疗方式及风险、优势等。超过3/4的I期TTTS可以保持病情稳定或自然 恢复，TTTS分期高于m期，特别是诊断孕周小于26周时胎儿围产期丧失 率为70%-100%o TTTS可选择的治疗手段包括：（1）期待疗法，（2）羊水 减量术，（3）羊膜隔造口术，（4）胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术，选 择性减胎，（6）终止妊娠。（见图2）。图2不同分期TTTS治疗方案选择解读:TTTS按照Quinter。分期 J期占 11%-15%、H期占20%-40%、 III期占38%-60%、IV期占6%-7%、V期占2%。I期TTTS可以依次进 展为II、III、IV、V期，或也会直接进展至任意阶段，其进展过程通常难 以预测。超过3/4的I期TTTS不用采取任何侵入性治疗，可以维持病情 稳定或者恢复正常。而分期高于III期的TTTS自然病程预后不佳，围产期 期胎儿丧失率为70%-100% ,特别妊娠小于26周者16。TTTS双胎中 一胎存活比例15%-70% ,其存活比例与孕周和分期有关。缺乏有预测价 值的自然病程及TTTS进展的不确定性，给临床管理MCDA双胎带来很大 的挑战。期待疗法：即不采取任何干预措施，而目前缺乏TTTS不同分期特别是 分期较高的患者采用期待疗法的预后数据。羊水减量术：妊娠14周后任何孕周均可行羊水减量术。目的是减少受 血儿羊水量，通常纠正受血儿MVP至5cm或6cm。可一次或者重复 屡次行羊水减量术。从理论上讲，羊水减量术减少了羊膜及胎盘内血管的 压力，潜在的促进胎盘血液循环，因此有可能降低因羊水过多导致的早产, 羊水减量术后围产儿存活率为60%-65%1刀。羊水减量术的重复操作增 加了未足月胎膜早破、早产、子宫破裂、感染、胎儿死亡等并发症。另外 任何侵入性操作都可能引起出血、绒毛膜羊膜别离、不经意的羊膜造口、 胎膜早破而影响胎儿镜手术的操作及成功率。羊膜隔造口术：在分隔处使用穿刺针人为造口，使双侧羊膜囊中羊水 等量。穿刺方向通常从供血儿到受血儿侧，如果术后48小时供血儿羊水无增加需要重复行羊膜隔造口。羊膜隔造口术治疗无优势且可能人为导致单羊膜双胎，因此普遍不再使用羊膜隔造口术作为TTTS的治疗方式。胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支：激光消融血管的目的是功能上将 胎盘分成两局部，术中先阻断供血儿-受血儿A-V吻合支，然后受血儿- 供血儿A-V吻合支。Senat MV等报道胎儿镜手术治疗TTTS的适应症: 15-26 周 MCDA 妊娠；受血儿W20 周，MVP>8cm 或 >20 周，MVP> 10cm及膨胀的膀胱；供血儿MVPW2cm18。Crombleholme等报道胎 儿镜手术治疗TTTS的适应症:< 24周MCDA妊娠 受血儿MVP > 8cm ; 供血儿MVP<2cm及膀胱不可见19。激光阻断血管交通支是目前公认的 最有效的治疗TTTS的手段。选择性减胎或终止妊娠：<24周的ttts患者假设合并有严重的双侧胎儿 胎盘比例不均、iugr、一胎严重畸形或有严重脑损伤，可行选择性减胎术 或终止妊娠。6 . I期TTTS治疗方案选择指南推荐I期TTTS因为围产儿存活率约86% ,通常采用期待疗法。解读：Meta分析显示I期TTTS胎儿镜手术治疗后，双胎存活比例为 75%，总体存活率83% ,其存活率与期待治疗无显著性差异20。回顾性 研究提示I期TTTS存活率在期待治疗、羊水减量术、胎儿镜手术中分别 为86% , 77% , 86%210因此有充分证据支持I期TTTS应采用保守治 疗的方式。7 . II. HL IV期TTTS治疗方案选择对于孕周26周ii、iii、iv期ttts,多数专家认为胎儿镜胎盘血管交通 支激光凝固术是最正确的治疗方法，胎儿镜手术总体围产儿死亡率约 30%-50% ,神经系统障碍约为5%-20%o解读：TTTS II-IV期患者最正确的治疗方式为胎儿镜手术，尽管如此双 胎同时存活的比例仅为50%左右，总体存活率为50%-70%22o胎儿镜 手术并发症包括：未足月胎膜早破、早产、羊水渗漏、阴道出血、绒毛膜 羊膜炎、血管交通支再形成致TTTS复发或TAPS等。一项多中心的研究 显示，胎儿镜术后供血儿死亡的比例为24%，受血儿死亡的比例为17%。 术后其中一胎或者双胎存活与以下因素有关：胎盘分布比例不均；受血儿 合并IUGR、静脉导管a波倒置或者水肿者;术前供血儿合并IUGR同时 伴舒张期血流异常者，其术后死亡风险增加20%-40%o受血儿心脏功能一般在术后4周恢复正常。约20%分期较高的受血胎 儿存在肺动脉瓣膜受损，少于1/3的肺动脉瓣受损在胎儿镜手术后恢复正 常，大多数需要出生后治疗,87%受血儿在2岁以内心功能可恢复正常。无论是否采取治疗措施神经系统功能障碍都是TTTS严重的长期并发 症。MCDA妊娠中TTTS组合并严重脑损害如脑室周围白质软化、3级或 4级脑室内出血的比例（10% ）较非TTTS组高（2% ）。Salomon等研 究结果显示胎儿镜手术组较羊水减量术组脑室周围出血比例低，随访至生 后6月神经系统并发症比例可能更低；但是随访至6岁TTTS存活者合并 的主要神经系统障碍在胎儿镜手术组及羊水减量术组无显著差异23。胎 儿镜手术后?期TTTS合并神经系统后遗症比例43%，总体神经系统障碍 比例约5%-20%o超声检查及MRI检查均可用于胎儿脑部异常的评估, 目前缺乏足够的数据推荐MRI检查作为常规的神经系统检查。8 .糖皮质激素的应用指南指出MCDA合并TTTS妊娠者因其早产风险高，应推荐在 24-33+6周使用一个疗程的地塞米松促进胎儿肺成熟，特别是对于分期2 m期以及准备采取侵入手段干预治疗的TTTS患者。9 . TTTS分娩时间TTTS最正确分娩时间取决于多因素，包括:疾病分期及严重程度、进展、 干预效果、出生前检查结果。指南推荐34-36周为分娩最正确时间。解读：目前尚无临床研究推荐TTTS妊娠最正确的分娩时间。分娩时间取 决于多因素。分娩的时间推荐根据病情具体分析，病情较轻者可34-37周 分娩，病情较重者可能考虑32-34周分娩。研究显示胎儿镜术后者分娩的 平均孕周为33-34周,胎儿镜术者分娩时间与TTTS分期及手术操作相关 的并发症相关。指南中推荐最正确分娩时间为34-36周。