高钾血症护理标准.docx

高钾血症一、定义高钾血症（hyperkalemia） 是指血清钾浓度超过5. 5mmol/L的一种病理生 理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）、正常或缺乏。二、病因及分类（一）钾过多性高钾血症其特征是机体钾总量增多致血清钾过高，主要见于 肾排钾减少，一般只要肾功能正常，尿量500nil/d者，很少引起高钾血症。1 .肾排钾减少（1）肾小球滤过率下降：少尿型急性肾衰竭是临床上高钾血症的最常见原 因；慢性肾衰竭，因细胞外液容量缺乏和肾前性少尿亦可引起高钾血症；（2）肾小管排钾减少：肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症，长 期使用氨苯蝶咤、螺内酯等潴钾性利尿药，致钠排出增多，钾排出减少；电压依 赖型肾小管性酸中毒的病因为特发性钠离子转运障碍，因失钠而导致高钾血症; B受体阻断药和ACEI可加重皮质醇或醛固酮缺乏引起的高钾血症；酸中毒、氮 质血症可降低Na +-K+-ATP酶活性，使细胞摄钾能力减少而导致高钾血症。2 .摄钾过多常在少尿基础上，因饮食钾过多、服用含钾丰富的药物、静脉补钾过多、输 入较大量库存血等引起。（二）转移性高钾血症常由细胞内钾释放或转移到细胞外所致，少尿或无 尿或加重病情，但机体总钾量可增多、正常或减少。（三）浓缩性高钾血症重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而钾浓度相对升高，多同时伴有肾前性少尿及排钾减少；休克、酸 中毒、缺氧等使钾从细胞内进入细胞外液。三、资料收集与评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”（二）主诉资料及评估1 .有无导致K+代谢紊乱的各类诱因，如肾衰竭、长期服用含钾丰富的药物、酸碱代谢紊乱等。2 .有无手术、创伤史。3 .有无周期性钾代谢紊乱的发作史，既往史和家族史。（三）查体资料及评估1 .局部：有无肌无力2 .全身：有无消化道功能障碍，如腹胀、腹泻等；有无微循环障碍的表现, 如皮肤苍白、湿冷、青紫、低血压等；有无心功能异常，如传导阻滞和节律异常。3 .辅助检查;血清和心电图检查有无异常发现。（四）住院期间评估1 .生命体征：有无精神萎靡、倦怠无力，生命体征是否平稳。2 .心电情况：有无心律失常、传到阻滞等。3 .尿量情况，以指导补液量速度。4 .饮食情况：治疗饮食是否正确，有无食欲减退。（五）心理和社会支持状况主要评估患者和家属对疾病及其伴随病症的认知程度、心理反响和承受能 力，以及采取针对性措施，促进适应性反响。四、治疗要点高钾血症可致心跳骤停，除积极治疗原发疾病和改善肾功能外，还应采取如 下措施：（-）立即停止输注或口服含钾食物，防止进食含钾量高的食物。（二）对抗心率失常：因Ca2+有对抗K+的作用，能缓解K+对心肌的毒性作 用，故可用10%葡萄糖酸钙加入在等量25%葡萄糖溶液内静脉推注，但其作用持 续时间短（。小时），必要时可重复推注。（三）降低血清钾浓度1 .促使K转移入细胞内：如输注5%碳酸氢钠以促进Na+-K+交换或输注25% 葡萄糖100-200ml （以每5g葡萄糖加入胰岛素1单位），促使K+从细胞外转入细 胞内，以暂时降低血清钾浓度。2 .促使K+排泄：如阳离子交换树脂口服或保存灌肠等。3 .腹膜透析或血液透析。五、护理问题（-）活动无耐力与钾代谢紊乱和肌无力有关。（二）有受伤的危险与软弱无力和意识不清有关（三）潜在并发症 心律失常、心跳骤停六、护理措施（-）恢复血清钾水平，增强活动耐受力1 .加强对血清钾水平动态变化趋势的监测。2 .控制病因或诱因的护理：（1）应告知其禁食含钾高的食物和药物。（2）及时落实促使K+转移入细胞内或促使K+排泄的医嘱:如输注5%碳酸氢 钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予患者口服阳离子交换树脂或保存灌肠，或予以腹 膜透析或血液透析。（二）加强平安措施，减少受伤的危险1 .监测血压：定时监测血压，告知血压偏低或不稳定者在改变体位时动作宜 慢，以免因直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。2 .建立适当且平安的活动模式：患者因血钾降低太快可导致骨骼肌收缩乏力、 活动无耐力而易发生受伤的危险。护士应与患者及家属共同制定活动的时间、量 及形式，如患者除在床上主动活动外，也可由他人协助在床上作被动运动；并根 据患者肌张力的改善程度，逐渐调整活动内容、时间、形式和幅度，以免长期卧 床致失用性萎缩。3 .加强平安防护措施（1）移去环境中危险物品，减少意外受伤的可能。（2）对定向力差和意识障碍的患者，建立平安保护措施，如加床栏保护、 适当约束及加强监护等，以免发生意外。（三）并发症的预防及急救在加强对患者生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦患者出现心律失 常应立即通知医师，积极配合治疗；假设出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复 苏后的护理。七、健康指导（一）注意休息，保证睡眠，防止受凉。（二）积极配合医生治疗原发病（如控制肾功能的恶化，纠正肾缺血、缺氧状态，控制感染）（三）肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶咤等 患者，应限制含高钾食物（如蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可巧克力、 速溶咖啡）和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。（四）指导患者合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。参考资料：1 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.2 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2012.