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一、压疮相关基础知识 二、压疮的风险评估及处理 三、压疮的护理管理 3 3、压疮的好发部位、压疮的好发部位 一、压疮相关基础知识 俯卧位好发于：俯卧位好发于： 耳、颊部、肩部、女性乳房、耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位好发于：肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部。坐位好发于：肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部。 3 3、压疮的好发部位、压疮的好发部位 一、压疮相关基础知识 二、压疮的风险评估及处理 1 1、风险评估工具介绍、风险评估工具介绍 临床上较为常用的评估量表临床上较为常用的评估量表二、压疮的风险评估及处理 美国压疮预防指南推荐应用前两种量表美国压疮预防指南推荐应用前两种量表尤其是尤其是BradenBraden量表被认为是较理想的压疮危险评估量表。量表被认为是较理想的压疮危险评估量表。BradenBraden量表量表 NortonNorton量表量表 WaterlowWaterlow量表量表 压疮发生危险因素量化评估表（压疮发生危险因素量化评估表（Braden评估表）评估表） 参参数数感感 觉觉潮潮 湿湿活动情况活动情况行动情况行动情况营营 养养摩擦力摩擦力剪切力剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分 值123412341234123412341231 1、风险评估工具介绍、风险评估工具介绍 二、压疮的风险评估及处理 评分12分 1 1、风险评估工具介绍、风险评估工具介绍 二、压疮的风险评估及处理 分数越低 ，发生压疮的危险性越高2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 压疮的分期：压疮的分期：期：淤血红润期期：淤血红润期 局部红、肿、热、疼或麻木，局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。很快恢复正常。二、压疮的风险评估及处理 临床表现临床表现 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 压疮的分期：压疮的分期：期：炎性浸润期期：炎性浸润期 局部由红变紫，皮下出现硬结，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加，无感染加，无感染。二、压疮的风险评估及处理 临床表现临床表现 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 压疮的分期：压疮的分期：期：浅表溃疡期期：浅表溃疡期 水泡扩大，表皮破溃，露出红润水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。面有脓性分泌物。仍有疼痛。二、压疮的风险评估及处理 临床表现临床表现 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 压疮的分期：压疮的分期：期：坏死溃疡期期：坏死溃疡期 溃疡向深部和周围组织扩展，脓溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。全身感染。二、压疮的风险评估及处理 临床表现临床表现 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 压疮的分期：压疮的分期：不可分期不可分期 为全层伤口，失去全层皮肤组织，为全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、灰尘色、溃疡的底部腐痂（黄色、灰尘色、绿色和褐色）或（绿色和褐色）或（ 和）痂皮（黄和）痂皮（黄褐色或黑色）覆盖。褐色或黑色）覆盖。二、压疮的风险评估及处理 临床表现临床表现 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 压疮的处理压疮的处理 期护理原则期护理原则 解除压迫，去除危险因素，加强预防措施，避免压解除压迫，去除危险因素，加强预防措施，避免压疮继续发展。疮继续发展。 可用半通透性膜或水胶体敷料进行可用半通透性膜或水胶体敷料进行预防和保护。每周更换一次或等其自然脱落，经常预防和保护。每周更换一次或等其自然脱落，经常更换反而造成皮肤损害。更换反而造成皮肤损害。2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 期护理原则期护理原则 保护创面，避免感染，保护创面，避免感染，可用半透膜或水胶体敷料。可用半透膜或水胶体敷料。未破的小水泡可加盖水胶体敷料，未破的小水泡可加盖水胶体敷料， 以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在无菌操作下大水泡可在无菌操作下 用无菌注射器抽出泡内液体，保留痂皮，用无菌注射器抽出泡内液体，保留痂皮， 尽量挤干泡内渗液，表面加盖半透膜敷料。尽量挤干泡内渗液，表面加盖半透膜敷料。若水泡已破溃、露出创面，若水泡已破溃、露出创面， 应先消毒创面及创周皮肤，应先消毒创面及创周皮肤， 再用无菌敷料覆盖再用无菌敷料覆盖2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 压疮的处理压疮的处理 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 压疮的处理压疮的处理 期护理原则期护理原则 解除压迫解除压迫 清洁创面清洁创面 控制感染控制感染 促进愈合促进愈合 期护理原则期护理原则 去除坏死组织和促进肉芽组织的生长去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 疮面基底为红色的组织，渗出液量少。疮面基底为红色的组织，渗出液量少。 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 疮面基底为黄色组织且过于干燥疮面基底为黄色组织且过于干燥 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 疮面有潜行且渗液量多疮面有潜行且渗液量多 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 疮面肉芽组织已填满，伤口变浅疮面肉芽组织已填满，伤口变浅 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 疮面合并严重感染疮面合并严重感染 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 可疑深度的压疮皮下软组织可疑深度的压疮皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛，硬块，有黏糊状的可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。必须渗出，潮湿，发热或冰冷。必须在完全清创后才能准确分期。在完全清创后才能准确分期。不可分期，应考虑病人的全身情况实施外科清创，辅助换药。不可分期，应考虑病人的全身情况实施外科清创，辅助换药。 2014-11-102014-11-102014-11-102014-11-10 2014-11-172014-11-28 2014-12-192014-12-23补充说明：补充说明：压疮除上述处理方法以外，还有以下方法。压疮除上述处理方法以外，还有以下方法。 2 2、各级压疮的处理、各级压疮的处理 二、压疮的风险评估及处理 压疮的手术治疗压疮的手术治疗高压氧治疗高压氧治疗负压引流（负压引流（VSDVSD）三、压疮的护理管理 1 1、压疮管理在护理质量管理中的重要性：、压疮管理在护理质量管理中的重要性： 我院护理部四年来，通过完善的院内、科室压疮我院护理部四年来，通过完善的院内、科室压疮3 3级质量管理，为压疮预防程序化、专业化、标准化、具级质量管理，为压疮预防程序化、专业化、标准化、具体化、可操作化管理奠定了良好的基础。在保障患者安体化、可操作化管理奠定了良好的基础。在保障患者安全全, ,降低和避免压疮的发生，提高带入压疮的治愈率，降低和避免压疮的发生，提高带入压疮的治愈率，减轻患者痛苦及家庭经济负担等方面获得了良好的效果，减轻患者痛苦及家庭经济负担等方面获得了良好的效果，并通过医患之间的有效沟通，使患者的满意度得到了提并通过医患之间的有效沟通，使患者的满意度得到了提高，对构建和谐医患关系起到了促进作用。高，对构建和谐医患关系起到了促进作用。三、压疮的护理管理 2 2、压疮护理管理体系的建立、压疮护理管理体系的建立 我院三级管理体系构架图我院三级管理体系构架图 三、压疮的护理管理 护理部护理部 压疮管理小组压疮管理小组专业伤口护士专业伤口护士科室护士长科室护士长小小 组组 成成 员员 要求责任护士对每位入院患者要求责任护士对每位入院患者2 2小时内，小时内， 使用使用BradenBraden评估量表进行压疮高危人群的筛查。评估量表进行压疮高危人群的筛查。2 2、压疮护理管理体系的建立、压疮护理管理体系的建立 三、压疮的护理管理 建立压疮的会诊制度和会诊流程建立压疮的会诊制度和会诊流程 建立护理会诊制度，制订护理会诊单，并全院推广使建立护理会诊制度，制订护理会诊单，并全院推广使用，院内发生或院外带入的压疮病例需要会诊，由病区填写用，院内发生或院外带入的压疮病例需要会诊，由病区填写护理会诊单送交压疮护理小组处，会诊人员护理会诊单送交压疮护理小组处，会诊人员2424小时内床边查小时内床边查看患者，提出会诊意见并指导实施。特殊、复杂、疑难病例看患者，提出会诊意见并指导实施。特殊、复杂、疑难病例由伤口护理小组全体成员进行讨论，必要时邀请外科医生、由伤口护理小组全体成员进行讨论，必要时邀请外科医生、营养学专家等相关人员参加。营养学专家等相关人员参加。2 2、压疮护理管理体系的建立、压疮护理管理体系的建立 三、压疮的护理管理 严格落实培训计划，提高全体护士压疮防治水平严格落实培训计划，提高全体护士压疮防治水平 临床护士是压疮的报告者和压疮护理的实施者，加强对临床护士是压疮的报告者和压疮护理的实施者，加强对她们的培训和教育是压疮管理成败的关键因素。她们的培训和教育是压疮管理成败的关键因素。2 2、压疮护理管理体系的建立、压疮护理管理体系的建立 三、压疮的护理管理 3 3、压疮护理体系的运行、压疮护理体系的运行 三、压疮的护理管理 3 3、压疮护理体系的运行、压疮护理体系的运行 三、压疮的护理管理 、建立三级管理体系，成立压疮护理管理专科小组 3 3、压疮护理体系的运行、压疮护理体系的运行 三、压疮的护理管理 护理部副主任：刘桂秀 组长：王咏菊 成员陈仙成员赵艳芳 成员刘向阳成员周国仙、压疮登记表和跟踪表的设计、压疮登记表和跟踪表的设计 3 3、压疮护理体系的运行、压疮护理体系的运行 三、压疮的护理管理 、报告制度规定、报告制度规定 3 3、压疮护理体系的运行、压疮护理体系的运行 三、压疮的护理管理 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 对于患者对于患者BradenBraden评分在评分在1818分以下或院外带入，均要及时登记上报；分以下或院外带入，均要及时登记上报； 认真填写压疮登记表和压疮跟踪表；认真填写压疮登记表和压疮跟踪表； 填写各种表格应客观、真实、准确。对带入压疮者应注明填写各种表格应客观、真实、准确。对带入压疮者应注明院外带入并详细描述压疮情况，确实属于难免压疮（分值院外带入并详细描述压疮情况，确实属于难免压疮（分值1212分者），积极采取措施进行治疗和护理，密切观察皮分者），积极采取措施进行治疗和护理，密切观察皮肤变化，及时准确记录。肤变化，及时准确记录。当患者出院或死亡后，将压疮跟踪表填写完整，存档，对当患者出院或死亡后，将压疮跟踪表填写完整，存档，对院外带入者或分值院外带入者或分值1212分者应将表格一式两份，其中一份分者应将表格一式两份，其中一份交到护理部，另一份留科室保管；将交到护理部，另一份留科室保管；将13-1813-18分患者的资料交分患者的资料交到压疮管理小组。到压疮管理小组。隐瞒不报一经发现，按规定扣除病区的质控成绩。隐瞒不报一经发现，按规定扣除病区的质控成绩。 三、压疮的护理管理 1. 确保了病人的安全确保了病人的安全2. 规范了护理管理制度规范了护理管理制度3. 使病人得到了实惠使病人得到了实惠4. 有效地提高了护理质量有效地提高了护理质量压疮护理质量 管理小组的实施 仙桃第一人民医院 王咏菊