保险欺诈行为与调查技巧分析.docx

保险欺诈行为与调查技巧分析保险欺诈行为分析：保险欺诈的表现形式大致有以下几种：1、违反告知义务，带病投保。从实际赔案看这是人寿保险欺诈的最常见的一种表现形式，多发生于健康、医疗险中。投保人故意或过失性没有如实告知被保险人的投保前身体状况，在已经患病的情况下购买保险，而在合同生效后即进行理赔，要求保险人给付保险金的行为。调查技巧：这是最常见的人寿保险欺诈行为之一，对这种行为的调查，首先应针对被保险人的生活轨迹进行调查分析，其次是对其所在地居民就医习惯分析及被保险人所患疾病进行分析其可能就医的专科医院，再次是对被保险人周边人士的审慎访问获取被保险人的过往健康状况及就医情况（具体何时在何地的那家医院就医等），最后就是对于被保险人可能的相关联就诊医院进行详细盘查，从而获取被保险人过往疾病诊断信息。、未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金。这种保险欺诈常跟医院联系在一起。被保险人在购买保险后，明明没有生病住院，却通过跟医院的医生合作（或收买医院相关科室人员），让医生出具假病历、办理虚假住院手续，提供虚假索赔资料，从而达到骗取保险金的目的。常见的案例有：某被保险人或投保人在医院（医疗机构）有亲朋好友的关系，从而利用这种关系，伪造住院病历、出院小结等索赔资料骗取保险赔偿金。调查技巧：一方面详细分析相关的医疗资料（病历、检测、检查报告资料等），另一方面主要是针对相关科室医护人员的访问或谈判。3、先出险，后投保，出伪证故意骗取保险金。“先出险，后投保”，一般也称其为“倒签单”。这是一种十分常见的欺诈手法，常见于意外伤害保险中。这种形式的欺诈活动，实际即“打时间差”，将投保前发生的伤害事故，伪造成投保后发生的保险事故，或者发生意外事故后再投保，以达到骗取保险金的目的。调查技巧：此种欺诈行为即所谓的“倒签单”，具体调查技巧详见“保险欺诈行为与调查技巧分析（上）”-1。、冒名顶替，骗取保险金。这种欺诈方式多被应用于家庭医疗险、健康意外险以及企业团体险。目前，我国的保险密度仍不高，一个家庭或单位投保时，只有部分人参加了保险，一旦未投保的人发生事故，投保人往往会采用以假充真的手法，冒名顶替骗取保险金。调查技巧：此种欺诈行为的调查一方面需要保险公司内部核赔、承保部门的配合，核查投保原始档案资料，另一方面则是通过对于事故现场的详细勘察与周边人员的访问及针对出险人员的身份进一步核实，从而获取相关证据并综合分析。5、病故冒充意外事故致死。“意外险”具有高保额低保费的特性，在寿险条款的设置中，含意外责任的给付责任也相对较高。由于这样的特性，造成受益人在被保险人病故或自杀后，为获取高额的意外责任保险金，而伪造被保险人意外身故的证明文件，将其伪造成意外死亡，从而获得意外保险金的赔偿。案例：2000年8月，投保人张某为其丈夫李某投保平安意外伤害险10万元。2001年10月投保人报称被保险人骑自行车发生意外摔倒致死，调查人员在调查中发现死亡原因有疑点。几经周折，调查人员找到了确切证据，证实被保险人是死于心脏病。最后，依法拒付。调查技巧：此种欺诈主要通过两方面佐证来达到拒赔的目的。一方面调查核实被保险人死亡的真实原因，可通过关联人员或周边人员的访问得知，另一方面通过对于被保险人过往实际健康状况的了解及相关医疗机构的盘查，获取被保险人的相关医疗记录。6、故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等保险事故，骗取保险金。在人身保险合同中，根据合同约定，被保险人一旦发生保险责任范围的死亡、伤残、疾病等，保险人应向投保人、被保险人或者受益人支付保险金。为了达到骗取高额保险金的目的，投保人会不顾法律与道德的约束，铤而走险，故意制造意外事故，加害被保险人。案例：河北省赵县的一个农民，为其亲姐姐投保了高额的意外伤害保险，保额23万，投保后其花钱雇了一个人将其姐姐杀死，然后到保险公司进行索赔，以达到骗取保险金的目的，但是终究未能逃脱法律的制裁。调查技巧：对于这种故意行为，事故是实实在在存在的，因此调查起来会存在一定的难度。在调查过程中，应重点关注投保人的投保动机及事故详细经过，另外还应配合公安机关开展各项调查工作，必要时也会从公安机构获取相关的调查信息。汽车保险欺诈行为分析对于车主而言，汽车保险是保障众多车主和他人合法权益的重要保障，然而现在许多不法分子却利用保险理赔程序上的漏洞、与具有保险公司指定修理资格的汽车修理厂家相互勾结，骗取保险公司高额赔款。保险诈骗案件要涉及车辆供应者、汽车修理厂、保险公司理赔、定损等各个环节，犯罪嫌疑人为达到骗保目的，不择手段，通过各种方式勾结或蒙蔽上述单位和部门中的少数人员从事诈骗活动。一些常见的汽车保险欺诈方法有：1、故意制造车辆损失的保险事故。即所谓的“碰瓷”，或者编造未曾发生过的交通事故，虚构事实，伪造证据，骗取保险金。调查技巧：一方面是对现场的勘察分析，另一方面是从经办交警处、保险公司现场查勘员处了解事故现场详情，对于事故现场照片，最后就是对于事故关联方（即驾驶员、车主，三者车车主、驾驶员等）进行必要的访问，详细了解事故全过程。2、对发生的交通事故编造虚假原因，骗取保险金。不少交通事故是由于当事人无证驾驶或酒后驾驶引起的，保险公司依合同应当拒赔，但骗保人就编造成系他人驾驶（即更换或虚构驾驶司机），以骗取保险金。调查技巧：此类案件主要集中在酒后驾驶或醉酒驾驶，其调查主要从交警、保险查勘员、以及事故双方关联人士的访问着手，通过仔细询问事故经过及前因后果、报警、医院就诊等等情况，分析相关人员阐述的前后一致性，另外则是通过分析相关当事人提交的相关电话通话清单、到社区或交警处查找相关监控视频、访问事故现场人员等渠道核查事故真实情况。3、在没有丢失汽车的情况下，伪报车辆失窃，骗取保险金。一些购买了机动车辆盗抢险的被保险人，为了骗取保险公司保险赔偿金，明明标的车根本没有丢失或被盗抢，但是被保险人却谎报标的车被盗（抢）的行为。调查技巧：一方面是详细询问关联当事人有关车辆被盗抢之经过，另一方面审查当事人提交的车辆各类出入凭证，最后就是配合公安部门展开相关调查（必要时从公安处获取有关调查资料）4、虚构车辆的价值。利用宝马、奔驰等高档二手车购车成本低、配件费用高、保险公司理赔款高的特点，通过非法手段，虚构或抬高车辆价值，从中骗取保险金。调查技巧：车辆保险保额主要是根据车辆本身价值而定，因此此类案件的调查应重点关注车辆的来源及车辆本身所以转让信息、初始登记信息、使用年限、日常用途等方面做全面核查分析，从而确定车辆真实价值，另外则应通过保险公司核赔、承保等部门核查、了解标的车辆投保事情。5、一次事故多次索赔或分别向多家保险公司索赔。骗保人对同一个事故，编造不同的时间和地点多次向保险公司索赔，或者将同一事故向不同的保险公司进行索赔。调查技巧：对于此类案件，除了针对相关当事人的审慎访问外，主要是通过分析标的车出险事故现场及碰撞痕迹等对比分析及保险公司同行理赔、核赔部门的共同配合完成。