不明原因肺炎病例个案调查表(4页).doc

-不明原因肺炎病例个案调查表-第 4 页不明原因肺炎病例调查表1.病例一般情况1.1姓名： 若为儿童，请填写家长姓名 1.2性别：男 女1.3民族： 1.4出生日期：年月日（阳历）（如不详，则实足年龄：岁或月）1.5职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 工人商业服务 民工 农民 牧民 渔(船) 民干部职员 离退人员 家务待业 医疗机构工作人员 其他1.6现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号1.7学习或工作单位： 1.8联系电话:(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话 2.病例的发病、就诊与报告经过2.1发病日期：年月日2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是 否 不知道2.3若自行服药，则服药种类： 请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次病例的报告单位(具体到科室)： 联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 网络直报时间: 年月日时分3.病例的临床表现和实验室检查首发症状(描述)：流感样表现:发热：体温(范围) 持续时间: 寒战 咳嗽咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎其它临床表现(描述): 血常规：第1次:月日，WBC: ×109/L；N ；L 检测单位: 第2次:月日，WBC: ×109/L；N ；L 检测单位: 第3次:月日，WBC: ×109/L；N ；L 检测单位: 线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:月日， 检测单位: 第2次:月日， 检测单位: 第3次:月日， 检测单位: CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:月日， 检测单位: 第2次:月日， 检测单位: 第3次:月日， 检测单位: 病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位 4.流行病学史病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？ 是 否（如否，请跳转至第2题）地点1： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村地点2： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村地点3： 国家 省 市 县（区） 乡（镇） 村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区 是 否（2）SARS疫区 是 否（3）鼠疫疫区 是 否（4）其他传染病疫区 是 否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？是 否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：病例1： 联系方式： 病例2： 联系方式： 病例3： 联系方式： 病例发病前14天接触动物的情况：发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ 是 否发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？是 否 发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？是 否发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？是 否除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（是 否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（是 否）病例是否有下列高危职业史？4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？是 否4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？是 否4.4.3未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？是 否4.4.4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？是 否未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？是 否4.4.6是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？是 否5.密切接触者情况（可另附表）姓名性别与患者关系联系电话6.最终诊断情况6.1最终诊断：人禽流感：疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 SARS： 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例排除人禽流感和SARS，诊断为： （病名）诊断单位: 调查单位： 调查者签名： 调查时间：年月日