个体诊所申请(14页).doc

-个体诊所申请-第 14 页个体诊所申请申请人： 罗 索 填表日期： 2014年10月20日 联系电话： 甘德县卫生和计划生育局制注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被 申 请 机 关：设 置 申 请 人：罗索设置申请人住址：青海省甘德县岗龙乡夏日乎寺申请核定内容类别：个体诊所名称：夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部地址：果洛州甘德县岗龙乡夏日乎寺所有制形式：私有房屋面积：床位：12张服务对象：寺院内部及社会诊疗科目：藏医、藏药配制、内外科、妇儿科投资总额：50万元注册资金（资本）：50万元其它：提交资料目录1、开办门诊部个人申请一式四份2、在名医生身份证复印件，毕业证、结业证，医师资格证3、平面图一式四份4、仪器设备情况一式四份5、6、设置申请人签字：罗索 2014年10月20日一、个体诊所设置人情况姓 名罗索性 别男出生年月日专 业藏医学医学专业技术职称中级职称学 历中专学 位毕业院校青海省果洛州卫生学校毕业时间医 师 资 格 级别类 别中医医师资格证书编号执业医师证书编号户口与所在地岗龙派出所身份证号居住地址甘德县岗龙乡夏日乎寺简 历本人于2001年12月15日毕业于果洛州卫校，此后继续深造并取得了中专学位证书。本人自2001年毕业后在基层从事临床工作多年，在多年的实际工作中吸取了丰富的临床经验，受到了牧民群众的好评。并且在2010年12月26日参加第二十一期“红十字天使计划乡村医生培训班”学习，完成计划的全部课程。提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证4、医师资格证及医师执业证5、非在职证明（如：待业证 退休证）二、证件粘贴纸身份证粘贴处职称粘贴处毕业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处证件粘贴纸医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸护士资格证粘贴处护士执业证粘贴处个体医疗机构工作人员名录单位：姓名年龄性别族别学历毕业学校专业职称执业证取得时间执业范围罗索51男藏中专果洛州卫校藏医学中级职称藏医专业格桑41男藏中专果洛州卫校藏医学初级职称藏医专业才曾44男藏中专果洛州卫校藏医学藏医专业巴多尔53男藏初中藏医学藏医专业昂旺欧周50男藏中专藏医学藏医专业窗户窗户窗户诊断室护士值班室 大 厅窗户藏药室大门注射室西药室大醉仓库病 房夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部平面图三、诊所内部设置平面图图纸粘贴处四、仪器设备情况序号名 称数 量出厂日期备注1听诊器2个2014年5月2血压器2个2014年5月3消毒高压锅1只2014年5月4PTP治疗仪1套2014年6月5治疗盘4套2014年6月6病床12张2014年6月7体温计12支2014年6月8紫外线消毒灯1支2014年6月9温湿度计数器1支2014年6月10检查床1张2014年6月11121314151617181920五、卫生行政部门受理意见经办单位意见签字：年 月 日主管局意见签字： 年 月 日