医务科督导检查表(病例检查)(2页).doc

-医务科督导检查表（病例检查）检 查 内 容督导检查情况执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况危急值报告制度的执行情况择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况“患者安全目标”的落实情况各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。患者病情评估的执行情况按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病）根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。抗菌药物管理实施细则的执行情况糖皮质激素类药物临床应用实施细则的执行情况肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。疑难危重患者、恶性肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。对患者的出院指导与随访记录的检查情况出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性。对住院时间超过30 天的患者的讨论情况。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。急诊手术绿色通道的执行情况手术医师在术后即时完成术后首次病程记录，离体组织必须做病理学检查术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。手术后并发症的风险评估和预防措施到位（骨关节与脊柱等大型手术、高危手术）非计划再次手术的分析、记录情况。调取一份值班医师分管入院5天后的患者病历，值班医师是否了解该患者的病情是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署麻醉知情同意书对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况的检查-第 2 页-