医疗质量管理与持续改进方案培训资料全.docx

医疗质量管理与持续改进方案 带格式的（征求意见稿）:带格式的I'带格式的本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室 4A二、依据<11、卫生部1992年3月7日充规定带格式的带格式的带格式的带格式的2、卫生部发布2000年11月30日医院感染管理规范（试行）3、卫医政发201011号病历书写基本规范 4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部消毒管理办 /法 Af5?中华人民共和国主席令J2OO4|第,17,号中华人民共和国传染病防治法 A/6、国家主席令第5号公布1998年6月26日冲华人民共和国业医师法 A<一带格式的7?山东省病历书写基本规范（201。年版）。,/8、1994年卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细那么 A44/9?卫医发2001。86号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知?10、中华人民共和国国务院令第376号,2003年5月7月公布突/发公共卫生事件应急条例/（带格式的/（带格式的带格式的A，11、201。年我院中兴创业计划 KA12、卫医政发20099号公布重症医学科建设与管理指南（试行） 口服务等科室，抽查内容以核心制度及院感制度的执行、平安管理、 合理用药、用血管理、病历书写等工程为主，随机进行。对检查中发 现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。，3、终末监控： A科室质量管理小组、病历质控室每月分别对出院病历进行质量检 查；医务部、药事部每月对首位用药前五名开单医师的病历进行重点 抽查，对农合、医保等反响的不合理用药病历组织专家再次审核，确 属不合理用药情况，根据医院有关规定落实奖惩。A（四）质量控制方法 _A1、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对 下级医（护）师进行检查和控制。A2、科主任、护士长和科质检小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行 检查。A3、医疗质量控制部门通过平时掌握、随机抽查、定期检查相结合对 各科进行检查。，4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改， 一 到达质量改进，从而提高和确保质量。5、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计 .- -到人头。6、在严格管理、科学化管理的基础上做到人性化管理，以教育纠正、 - 整改为目的，促进质量提高。小格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'而格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋序格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中/-7带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中r-7带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋7、环节管理为主，平时掌握和随机抽查为主，终末质量管理和定期 检查为辅。A,（五）效果评价与信息反域.1、各种形式的检查均以“质量考核标准”（见附表，各职能部 a门负责制订）为评分依据，逐项打分，总分100分，考核成绩90 分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一， 与绩效工资挂钩。2、检查、督查结果当场反响，并做书面记录，各科、各部门针对存 在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质管科每 季度下发质量简报，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、 门诊、药械、用血等检查情况做一次总结评价。质量简报由院领 导班子审阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管 部门落实整改。,（六）考评奖惩，1、质量检查得分与职能部门工作测评得分均纳入当月考评，与绩 _ _ 效工资挂钩。A2、奖优罚劣：质量检查结果、投诉、纠纷、违规违纪行为等，均按 A . _ _照院有关规定执行。（七）医疗质量目标管理1、门诊部（郭部长已考虑） 如：门诊日志登记：登记率100%,登记合格率95% _A门诊病历书写合格率95%带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋，带格式的：字体：（默认）华文中宋，宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， /-二（中文）华文中1带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，L 二（中文）华文中,带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，L -* 不（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 产（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中1带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 不（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋，I 木（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，宋（中文）华文中1带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 本（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 1宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 木（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，,宋（中文）华文中带格长的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中1带格式的：字体：（默认）华文中宋，.二（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的；字体；（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的 各种检查单书写合格率98%A处方合格率92% 等等，可由门诊部具体制定。AAk./（带格式的/（带格式的2、住院病区 _ A甲级病历率：90% 杜绝丙级病历A危重病人抢救成功率：80% _ _ . 三日确诊率：95%A入出院诊断符合率：95%A手术前后诊断符合率：95% 临床与病理诊断符合率：90%治愈好转率：95%A/（带格式的 /（带格式的 /（带格式的 /（带格式的 /（带格式的 乂带格式的 /（带格式的 /（带格式的 /（带格式的处方书写合格率：98%A A带格式的会诊准时率：100%带格式的抗生素使用率50% 带格式的各种检查单书写合格率98%AA带格式的各科药品收入比例控制在医院定额范围内。 一 _ _ _ 带格式的传染病登记与报告：三日内报告率98%,报告合格率95%,漏 带格式的报率：0,医师不治疗肺结核率100%疑难、死亡病例讨论率：95%AA带格式的分科收治病人与及时转科率：100%A建础护理合格率：90% ,危重症护理合格率壬90%护理文书书写合格率：95% /（带格式的乂带格式的:带格式的非昏迷非截瘫病人褥疮发生率：。_导管滑脱再插率：A医院内跌倒/坠床发生率A带格式的乂带格式的/（带格式的住院病人输血前检查和谈话签字率10。为，成分输血使用率*5%/_AAA/全血和成分输血适应症合格率90%药品发放过失率：。A带格式的手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%A带格式的麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100% 带格式的住院重点疾病总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数择期手术后并发症发生率/（带格式的/（带格式的/（带格式的抢救药品、器械按规定品种和数量备齐率1。,器械正常运行 _ 100%,无过期抢救药品。 带格式的医护人员值班对急危重病人掌握：100%_ _一A带格式的医患沟通率：100%A沟通记录率98% /（带格式的医疗事故与纠纷：各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%, 一、 A£_/二级事故发生率：。，三四级事故,0.5/万，医疗纠纷,3/万，/，开展新技术、新工程，科室提交平安性和可行性论证报告J。/国邈 经医务部批准，有人员、技术、设备保障。J 3人、计CLC/带格式的病人综合满意度：95% 继续医学教育：合格率,98%了院科学习参学率,95%j三基训练/合格率98%,补考合格率100% A_3、急救中心监测指标： 急救 登记率：100% 五分钟急救出车率：98% A急救药品、物品、机械备齐率：100%A急救车状况与故障（50公里行程油）：出车过程无障碍98%, 5。公里行程不加油：100% AA急救病人登记率：100%,登记合格率95% 卜A 4、麻醉考核标准：见三级要求 5、重症医学考核标准：见三级要求 _ 6、合理用药的考核标准：见三级要求 AA7、医院感染控制考核标准：见三级要求 A8、新生儿科控制考核标准：见三级要求 _ 一 _ _ _ _ 一 _ 一9、急诊科考核标准：见三级要求 A10、单病种考核标准：见三级要求 _ _ 附表带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋-带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中人二带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋一带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中朱v带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中二宋 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中IN1*_'带格式的：字体：（默认）宋华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中I" U带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中L*vo（带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中I宋带格式的：字体：（默认） 华文中宋，（中文）华文中（带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋1带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中w宋（带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中三宋1带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中1*J带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中1*_带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中棚;带格式的ri、带格式的匚三ii带格式的带格式的匚二i带格式的1.f带格式的带格式的:带格式的1.产格型1带格式的i.1带格式的带格式的（.）1带格式的(.（带格式的1带格式的(.j带格式的L.七、建立医疗质量考核长效机制AA.七、建立医疗质量考核长效机制AA.1 .由院长或副院长参与的医疗质量查房，每月一次；A4.2 .质管科负责制定检查内容，对医疗质量进行有针对性的重点检查; .医务部、护理部每周到临床科室进行医疗质量督导并组织临床科室A主任一级交叉质控，每月一次；.医疗质量管理委员会每季度开展一次全院性质量总结分析会，评价 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋?L百格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋7小格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中医疗质量、调查分析医疗缺陷原因以及制定整改措施，并及时将信息传递到相关医务人员。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋医疗质量持续改进是为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程八、医疗质量持续改进（讨论） 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋进方案，评价改进效果。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋， 本（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，L 二（中文）华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋， 1宋（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋， 木（中文）华文中中的效益和效率所采取的各种措施，主要是改进分析，制定与落实改带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋（一）非手术科室医疗质量平安管理与持续改进方案AA检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计 - A_A划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须 中有记录。A检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3: A 落实三级医师负责制,加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各 科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应 用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。A考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原那么及济 _ _ _南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细那么，规范科室抗菌 药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通 知，有落实及改进的措施及记录。A检查标准5:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，_A提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏 报。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中L 二带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 L r带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋#"7隹格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中'带格式的：字体：（默认） 宋华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中L 二手格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程, 加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救 成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件 一A报告制度和信息反响制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响 应机制。检查标准6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。A_AA考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设 施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自 查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。_ A_AA考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理平安，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髓关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量平安管理与持续改进方案 AA检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计_A划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度， 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋7小格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋 /带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋,带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中， :带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋格格我的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人 员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病 情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分 析在病历须中有记录。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋A带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、 ，一一 ，一 一 ,I -审批制度。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋）带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规 定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部 门检查落实情况，反响、改进。A带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋,检查标准3:.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适 应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与 处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选 择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血 同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外 处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观 察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊 断相符率。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 ,I 考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前 讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制 度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。,检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外 _ - - -处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉平安管理制度及工 作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中百格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中L带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标 准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉平安性。 检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范 A， ，,要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病 带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋由格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中，-7带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋由格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中，-7带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书 完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检 查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发 现问题及时整改、处理。A检查标准,6避头平型币负责制J,加强护理管理。，考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床 _ _ 一_ 科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级 负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应 用指导原那么及其他药物治疗指导原那么、指南。带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋>-手格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋13,卫生部2。11 ,年5月颁发的三级综合医院评审标准（2011年版）£/14、卫医政发2009123号公布新生儿病室建设与管理指/ /南4/（试行）A15、中华人民共和国主席令第93号，1 9 9 7年1 2月2 9日公布, AA/（带格式的/（带格式的中华人民共和国献血法16、卫医发1999第6号医疗机构临床用血管理办洋（试行）17、卫医发2000 184号临床输血技术规范， 4/18、中华人民共和国卫生部令第48号，2006年6月15日发布医/ / /院感染管理方法 /19?中华人民共和国卫生行业标准，？。09 元旦隔离技术规范20、卫生部2002年版医院消毒技术规范 带格式的21、卫医政发2010 30号血液透析室基本标准 带格式的22、卫医管发2010H5,号，,2010年工月25月发布血液净化标带格式的准操作规程2010版 23、卫生部和国家中医药管理局,2。2年0月？号公布医疗机构病历管理规定24、卫医政发2。95。号，2009年5月25号公布急诊科建设与管理指南（试行）人25、卫医政发200918号，2009年3月2号公布医 邈 AAAA/考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原那么及济 南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细那么，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知,/ / /'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 木'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 .宋/; 、 一/ / /有落实及改进的措施及记录。检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，A一，一 ，,/提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（三）门诊医疗质量平安管理与持续改进方案（郭部长已完成）1带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文） 宋华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文） /-二华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文） 宋华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）L 二华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文） 宋华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文） 宋华文中带格式的带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中（四）急诊医疗质量平安管理与持续改进方案A4.检查标准1"诊科独立设置，嵬诊专业队伍稳定，人员相对固由i询,带格式的定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控Rra带格凶典 格格靛 【带格式Q制要求。,考核方法改进措施：,A （1）急诊专业设内、夕卜妇、儿专业，满足工作需要。,带格式的便格函I带格王的带格式的（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的寓 /2%,监护床位大于核定床位的1%,固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。JkAA.带格式的 ；带格式的 :带格式的:带格式的（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。带格式的带格式的带格式的带格式的（4）每月召开质量置理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。I:带格式的 :带格式的 I:带格式的带格式的 I：带格式的 ；带格式的-带格式的：字体：（默认） 宋华文中宋，（中文）华文中手格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 木带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋手格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中'带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋qL手格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中宋1I带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋带格式的：字体：（默认）华文中宋，（中文）华文中 宋'带格式的：字体：（默认