普外科的一些实战技巧向普外科之路致敬.docx

相关疾病：阑尾切除术、 即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触与异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。、如果触与肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约*大小，开腹注意保护。正上方与内下方多为大网膜包裹，约*大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。阑尾切除术、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如厘米切口缝两针正好，如果厘米也得两针，白白增加手术难度。厘米两针就缝不上了，三针又显多余。、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。（未完待续）阑尾切除术、残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。、盆腔脓液清除 吸引与冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤与肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。阑尾切除术、阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个痛苦。异位阑尾心得：三种情况一：盲肠异位，如肠旋转不良。二、阑尾与盲肠关系异常。三、阑尾位置、形态异常。处理起来，各有不同。有些情况不是阑尾切口可以解决的。、术前想到异位阑尾阑尾的可能，既然是异位，压痛点会有变化，开腹前查体也会有提示。、所谓异位阑尾实际上有楼主,请指教.我碰到过一例阑尾,根部完全坏疽,穿孔,勉强切下阑尾,但根部与距根部内范围组织极脆,根本包埋不了,当时不打算做回盲部切除,为防仍有瘘的可能,将残端回盲部暴露并缝至腹膜外,切口皮下注射庆大霉素,腹腔放引流管,切口放引流条,术后患者恢复尚可,术口有一针稍感染.经处理后术后天出院,至今复诊两月无不适.特请教,是否还有其他更多方法处理这种情况. 答：可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时观察盲肠浆肌层下阑尾粘膜情况，如果正常，可以另行结扎一道，然后将残端轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。将残端利用侧腹膜缝合覆盖也可行。如果情况实在太严重，无论何种方法都不能保证不出现肠瘘，最保险的方法是经阑尾孔造瘘，瘘口周围与腹膜缝和固定。对于一些肥胖腹深的或腹膜炎症重的阑尾炎患者,领导说要开探察切口,我觉得探察口会离阑尾跟部更深,更不好处理.您怎么看.另外脉氏切口向内扩口可不可以切开腹直肌鞘甚至断腹直肌?答：探查切口的目的不是阑尾容易切除，而是为了诊断不能确定者加腹腔探查、化脓性腹膜炎冲洗腹腔、阑尾异位者寻找阑尾阑尾切除难度会加大，需要多一人拉钩。请记住：麦氏切口除了切阑尾，别的！因为麦氏切口无法处理大部分腹腔内其他疾病。超声诊断阑尾炎准确率左右，为什么还要做？观察腹腔内有无积液、肿块！如果有积液，必须作腹腔穿刺，腹水情况对诊断是决定性的直接证据。有没有腹水与腹水情况是普外科医生需要特别关注和研究的！面对疾病，医生是被动的，疾病不一定从何时、何地、何种方式来进攻，我们能够做的是：每时每刻认真看护好每一个关口！麦氏切口的延长许多人会自然想到将腹内斜肌和腹横肌沿切口方向切断，但是效果有限，虽然损伤较大。正确的做法是沿肌肉分开方向切开腹直肌前后鞘，向内拉开腹直肌，可以轻松获得厘米切口，应该够用了,阑尾尖端深扎于回肠与其系膜后方,整体匍行于腹壁,逆切,分离间断到腹膜后肌层我总担心会不会出现输尿管被粘连,提起,损伤.请问输尿管副损伤几率会不会有?这样的阑尾怎么处理.谢谢答; 输尿管损伤的机会还是存在的！但是，还是有办法避免的！回肠系膜下阑尾，可以形成一个巨大的脓腔，阑尾指向内上，阑尾系膜位于阑尾的外上方，一般不与后腹膜粘连。阑尾位于内下，可与后腹膜粘连，输尿管在其下方经过。在阑尾脓肿中，系膜与周围组织粘连最紧密，阑尾与周围粘连较轻。因此根部切断后，应该先分离阑尾后方，使之与后腹膜分离。如果不能判断阑尾管腔走向，可经断端插入输尿管导管。确定阑尾走向后，可紧贴阑尾分离，只需分出阑尾即可，然后紧贴阑尾结扎切断系膜，不必分离系膜。（当然可以试试，也可能好分)如果后壁不易分离，或手指辨别不清，不敢分离，可采用纱布分离法！将纱布填入阑尾旁间隙，不断缓慢加压填入，利用纱布张力将间隙撑开。如果仍然不行，可以劈开阑尾浆肌层，粘膜下切除阑尾。阑尾压痛的分析：、右下腹部压痛实际上有三种情况，一、直接压迫到阑尾上。有明显的压痛反跳痛，与其他症状体征相一致。二、隔着包裹阑尾的大网膜。压痛反跳痛相对较轻，但是感觉局部肌紧张明显，实际上是肿块，麻醉后可扪与肿块。三、隔着盲肠压到阑尾。压痛较轻，几乎没有反跳痛，与阑尾实际炎症情况不相符，与症状不相符。可以有腰部叩痛，腰大肌试验阳性（现在很少有人用了，但是有时还有用) 。、结肠冗长的确容易发生阑尾炎，就像结肠肿瘤容易并发阑尾炎一个道理。但是结肠长、有便秘不能就肯定是结肠冗长，更不能在没有肠道准备的情况下行结肠切除。建议你注意一下结肠直径和肠壁的厚度，如果肠管较粗，而肠壁较薄，则有可能是假性巨结肠，此时除了结肠全切，其他术式都无济于事。阑尾手术后八九天拆线后出现切口裂开什么原因啊？还有是发现手术出院后出现线头往外顶，是手术原因还是线的原因啊？答：、皮下积液、皮下组织对合不良、感染、愈合能力差组织愈合的基本条件：组织对合、无张力、血运良好和良好的愈合能力。不管术后几天，拆线前都要仔细按压切口，正常时切口下相对周围稍硬，无明显压痛。如果切口下柔软，甚至有空虚感、波动感，则提示愈合不良，拆线后裂开也就不用奇怪。这就是外科医生常说的切口“怕软不怕硬”。、术后缝线排异反应发生率较高，但是大多发生在污染手术切口。各方面原因都有责任，其中缝线和感染责任较大。手术医生应该关系不大，但是实际上有一定的责任，就算缝线不好，但却是手术医生选择的，特别是当丝线并不是唯一选择时！有关阑尾周围脓肿有一点疑惑请指定.教科书关于阑尾周围脓肿主张单纯引流,但我院进年来接诊阑尾周围脓肿病人约例,均一期行阑尾切除,仅一例发生肠瘘,余痊愈出院.您是否主张一期行阑尾切除? 答：这是一个如何看待手术原则的问题！如果你没有遵循公认的手术原则（教科书），一旦出现问题，手术医生将承担更大的责任！例如你所说的一例肠瘘，可以推认为违反手术原则所造成的结果！如果你知道这一原则，可以推认为故意违反手术原则！如果你不知道，就可以直接否定你的技术水平！我们知道，单纯阑尾周围脓肿并非必须手术治疗，而且手术治疗难度、风险都较大，而且有可能违反手术原则。所以，坦率地说，我主张能够不做的尽量不做。确实需要手术的不要以单纯阑尾周围脓肿作为唯一的手术指征，因为教科书上提到阑尾周围脓肿选择切开引流，如果你想要把阑尾一起做了，需要更多的理由，何必非要和原则较劲呐！要学会利用原则！如果真要手术，我会想法设法尽量一期切除阑尾，但是我知道这是在主动为病人承担额外的责任，还必须设法避免并发症的发生。最重要的是，你要愿意承担因此而产生的意外和并发症，承认是由于你的选择造成的，而不要此时才想起是因为病人治疗不与时而形成脓肿的结果。别人的孩子学习不好，你是没有权利打他一顿的！更不能打伤了孩子，再怨孩子不好好学习！阑尾炎术后并发症中腹腔脓肿多吗？是啥原因造成的 ？答：阑尾切除术后，并发腹腔脓肿的比例不算低，只是真正严重的少一点。腹腔引流是解决腹腔脓肿的最简单有效的办法。对于阑尾切除术后要不要放引流，外科医生的标准差异较大。最常出现的问题是：感觉腹腔内脓液不多或清除的比较干净，就没有必要放引流了！实际上，即使清理的很干净，也不能阻挡再渗出，渗出液再变成脓液。关键是腹腔内炎症情况！大网膜炎症渗出最多，且为血性。肠管次之，但蛋白含量较高，较粘稠。腹膜再次之，可能量也不少，但是较稀薄，吸收较快。麦氏切口需要撑开腹内斜肌和腹横肌，在距离腹直肌外缘以内，一般没有大的纵行血管，也就是说，如果只撑开，一般不会出现明显的肌肉出血。但是以外，一般都有比较固定的纵行的血管，如果撑开范围大，可以造成该血管撕裂出血。如果血管被强力撕断，血管会痉挛回缩至肌肉内，暂时不出血，或出血不多被术者忽视，形成术后出血。应对方法：、撑开位置不要太低，位置越低，血管离腹直肌外缘越近，损伤的机会越大。、持续缓慢用力撑开，既防撕裂，又防回缩。、用力方向朝向内侧，将腹直肌前后鞘撕开一点，出血不多，视野清晰，处理缝合容易，而且对手术操作空间扩展更有效。、撑开后不要马上松开，发现出血后再处理，应该观察肌肉裂口最外侧，如果已经看到纵行血管外露或轻轻放松后出血，应该钳夹血管两侧电凝止血。、对于开腹时有肌肉出血者，缝合肌肉时应该直视下将最外侧肌肉裂口缝合，最好实际缝合位置稍微超过肉眼可见的肌肉裂开边缘。做了五年住院医师，把自己碰到的阑尾炎跟大家分享一下：.我一般都是通过结肠带找阑尾，基本都能找到。结肠带的概念，刚到临床也分不清，做多就有感觉了。用手指去抠阑尾很快，但如果病人过度肥胖或阑尾异位，那你就痛苦了。.有例慢性阑尾居然和回肠完全粘连，一看还以为就一根肠管。后来仔细一分阑尾直径才毫米.只碰到一例后腹膜阑尾，回盲部已经完全暴露，怎么都找不到阑尾。没办法，找主任。主任打开侧腹膜，向后向内侧游离就看见阑尾了。.左侧阑尾没见过，附近医院曾有过一例。.我一般超过小时的阑尾是不开的，除非腹膜炎已弥漫。痛的时间长的术前最好查个超声，如已经明显形成阑尾脓肿包块就保守治疗，没把握最好请上级医师看一下，别到时候阑尾无法切除就痛苦了。.肝下阑尾碰到过几例，没办法，延长切口断肌肉，我们曾经四个人开了个阑尾，两个人拉钩，跟开胆囊差不多了切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如厘米切口缝两针正好，如果厘米也得两针，白白增加手术难度。厘米两针就缝不上了，三针又显多余。残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。、盆腔脓液清除 吸引与冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤与肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。、出血处理 常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。 阑尾脓肿 为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。、结肠肿瘤 如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个痛苦。(阑尾手术为普外科最常见手术，说了不少废话，只有一个意思精益求精。阑尾到此为止，有特殊问题，可跟贴提问）相关疾病：甲状腺癌甲状腺手术、甲状腺之窗悬韧带 甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断峡部。、上动脉 应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤与喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁忌）。、 下极血管推荐膜内结扎。、排钳 只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。、止血 腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。、喉返神经 麻醉成功后等分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。、甲状腺癌 多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。甲状腺手术让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。有问题吗?没问题吗?、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为胸锁骨上厘米，此处为颈根与颈主体部交界。、弧形切口的问题 弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计(为了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。、辨认切开颈阔肌 首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断颈阔肌。、游离皮瓣 作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围:上达甲状软骨，下达可扪与气管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗?先不忙下结论，看看后面再说！甲状腺手术、分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。、缝扎颈前血管 理由：电凝、结扎会因术中牵拉与术毕缝合牵拉再次出血。缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，伤与尚未露面的甲状腺。（未完）甲状腺手术颈白线 从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。一、确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。二、切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤与静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。甲状腺手术、横断颈前肌 横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。、探查甲状腺 无论术前超声或 结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围与方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无 病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨与锁骨上窝内有无病变。、确定切除方式 依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。、止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。（未完）甲状腺手术胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。游离甲状腺上极常用两种方法。一种是先游离结扎上动脉，后分离甲状腺上极，常被性急的医生采用，优点是痛快。逢山开路，遇水搭桥，爽！第二种则相反。避实击虚，未雨绸缪，稳！如果采用第二种方法，应该先分离甲状腺上极外侧，判断上极是否需要切除。如果需要紧贴甲状腺被膜分离侧后方，不用特殊技巧，只要用剥离子慢慢多推两下即可。然后切断悬韧带，钝性分离悬韧带后方，可与外侧汇合。最后在甲状腺表面分别结扎切断上动脉前后支。先扎后断的方法是以前结扎上动脉主干，防止血管回缩。分支结扎不会回缩。切除甲状腺时，挤切可以使用电凝，排钳适用结扎。只要保护好甲状腺后壁被膜和部分组织，喉返神经比较安全。电凝会因为热传导损伤，此处最好最先排钳切开分离，然后结扎。请问老师：甲状腺手术时，切断颈前肌群，对预后的影响？: 、增加术后渗出。、切断颈前肌群，必然切断颈前静脉，加重术后水肿的程度，减慢水肿消退的速度。、切断后缝合，势必会有一定张力，加重术后疼痛，影响早期活动。、断端会与深部的甲状腺、气管，与浅部的颈阔肌粘连，自身也会形成瘢痕，造成颈部切口区不平整，影响远期美容效果。、甲状腺疾病复发率很高，如果病人不幸需要二次手术，第一次断没断肌肉有天壤之别。对于体积较大的甲状腺，切断颈前肌群，有利于显露，可明显提高手术安全性，降低手术操作难度，是应该付出的代价，即使对预后有些影响也是值得的！不是听说保护喉返神经最好的方法就是显露吗?答：保护喉返神经最好的方法是离它远远的！实在离不远，最好的方法是精确、合理的显露神经！总能够很好地做到这一点的医生应该不是很多！因为切甲状腺造成喉返神经损伤算手术并发症！因为游离、显露喉返神经（特别并非十分必要时），而造成其损伤的，应该算？如果是甲状腺瘤，是否需要在预切线上上排钳？是否有必要断颈前肌群？我的做法是：不断颈前肌群，显露甲状腺后，将颈前肌群分别往左右拉开，显露没问题，但上排钳有困难。可不上排钳，在预切线上下各上一把止血钳，两钳中间剪断，缝扎下血管钳断端，此为要保留之残端，上方钳夹之组织为欲切下之组织，如此顺预切线两钳一剪重复操作，切多少甲状腺，就缝多少残端，出血少，术野清，逐渐把大部分甲状腺切下。切线入口可从最易暴露处下手，随着肿瘤不断分离，暴露也越来越容易，这样就能保证所有操作在可视范围、可操作范围内，比较安全。另外，如有超声刀，显露甲状腺后，不用钳扎缝合血管，超声刀在预切线上一把一把切过去，基本上不流一滴血，包括上级动脉在内可不用缝扎，直接长凝断了，术后不放引流。因为超声刀凝血不是热凝，无血管结痂，只要术中不出血，术后不会出血。一般腺瘤手术，整个手术过程分到一小时完成。相关疾病：斜疝修补术如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除重建手术，最麻烦的是重造手术。）、 左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪与精索的位置斜向上厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。、腹外斜肌腱膜与外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触与。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。斜疝修补术、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。（未完）麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。我的做法是左手拇指置于髂前上棘，中指置于脐，食指弯曲位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一（可在拇指和中指间迅速定位，不需目视定位），这样拇指食指的中点即是麦氏点，皮镊可方便的定出切口的位置。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。这也是我的做法，更重要的是这样打结线结会在自己一侧，方便自己收紧荷包（我都是自己打荷包结），在小切口时会方便操作（小切口时往往阑尾提出困难）。斜疝修补术、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。疝手术中寻找疝囊是一关键步骤,我们平时有两种方法,一种在原位精索旁分离寻找,一种是先提起精索后寻找(老外的录像中也是这样做),我觉得后一种方法比较好,不知楼主对此有何看法,请指教,谢谢! 答： 分清精索内筋膜层次后，分离疝囊和分离精索是一回事。如果横断疝囊后高位结扎，可以先原位精索分离出疝囊，横断后再提起精索，分离疝囊。对于填充式无张力修补，需要游离较多疝囊，可直接提起精索分离。优点、提疝囊后，精索血管弯曲成角，失去正常解剖关系，提精索则不会。、提精索分离，分离的同时不停证明这是斜疝。、提精索分离，疝囊承受张力小，特别推荐用于薄如蝉翼的疝囊。、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。斜疝修补术、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各厘米，即可形成*大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙 ，同时，必须先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤与腹壁下动脉。问缝扎疝囊颈后穿针由腹横肌和腹内斜肌的后方传出结扎,改变受力点是否都必要? 答：疝囊缝扎后悬吊，应该是十几年以前的方法。其目的为改变受力点，消除残留鞘状突，后来发现它实际起到的作用是：阻碍腹膜充分回缩，人为制造鞘状突；改变了受力的腹膜部位，却无法改变受力方向。它的问题出在把人体当成了家具，用木匠的眼光看问题。想请教前辈：疝修补手术中，切开腹外斜肌腱膜与外环后，一般会看到髂腹下和髂腹股沟两根神经，是否该游离并保护两根神经？否则放置补片行无张力修补时，若缝到该神经，术后病人会局部疼痛剧烈，望前辈指示，多谢！答：游离神经就是对神经的一种伤害！应该选择合适的路径和方式，躲开神经。斜疝手术,要放置补片,事先连同一提睾肌并游离精索是不是有利于补片放入腹横筋膜前方.如果先切开提睾肌,提出精索放置补片会放到精索和提睾肌之间吧.这一步骤怎么做我一直没弄明白.请赐教. 答; 只有一个问题：在腹股沟管内，提睾肌仅仅是覆盖精索，并非包绕精索。补片放置于提睾肌之下，精索自补片裂口处穿出后，也位于补片前方。隐睾恶变的问题：目前，隐睾恶变的主要原因是环境温度差异，次要原因是睾丸先天发育异常。除恶变外，主要影响生精功能，对于内分泌功能影响较小。手术的目的为一、改善环境。二、便于观察，与早发现恶变。以前都是小儿，功能很难测定，现在是大人，测一个精液和性腺系列就行了。出现恶变的可能性不清楚，可能因为这种情况很少见，无法系统研究。疝囊高位结扎后，需要仔细止血，特别是疝囊断缘。如果是纵行剥离疝囊的，精索表面也要仔细止血。形成疝囊血肿，与是否保留疝囊没有直接关系。疝囊与睾丸鞘膜积液不同，主要是内部液体的来源不同。如果高位结扎完全，积液从何而来。而且疝囊开窗后，精索区域吸收能力较强，早期的部分渗出应该很快被吸收。精解：、不要对疝囊特殊处理，可能只会肿得更厉害。、减少对精索、疝囊、提睾肌的游离，最大限度保局部血液循环。、提高分离疝囊的位置，我个人一般采用提睾肌和联合肌腱交界处进入。、仔细止血，特别是疝囊断端。血性液体刺激最容易引起持续、严重的水肿。、缝合提睾肌之前，不要忘了将远端疝囊中的血性渗液排出！、术后不压沙袋也有帮助，但是如果术中止血不够彻底，局部渗血增多，水肿只会更重。我想问：斜疝充填网塞在内环对精索有压迫吗？在精索内筋膜内塞入？怎么塞？答：斜疝充填网实际上仅仅是伞口固定在内环口处，主体在内翻的疝囊内，当伞顶受到压力，伞口会受力张开，撑在内环口之上。由于是伞状结构，对周围组织压迫较轻，而且用力方向与精索方向一致，自然不会造成有害的压迫。关于腹股沟疝切口之见解请教前辈答：我一般采用 横切口，也感觉很好使。实际上，对于局部解剖的认识要有立体感，同时又要有层次感，要在手术中不断校正方向。就像开车一样，到底是从车库正着开出来，还是倒车出来，对于能否到达目的地不应该有任何影响。股疝修补术实际上，股疝修补比斜疝手术要简单一点，解剖关系单纯，操作也比较少。但是股疝的发病率较低，大家手术机会较少，所以可能有点心虚。我说一说以下几点，希望会有帮助！、切口、显露股环疝囊颈、疝囊还纳与切除、修补、腹股沟韧带切断股疝修补术切口我曾经学习过三个切口版本：经腹股沟、经股部和联合切口，事实上，经腹股沟切口可比较容易解决所有问题。切口位置与斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在耻骨上缘，厘米足够。注意不要根据肿块位置设置切口，我们的目标只有一个股环！我三种切口都用过，但最喜欢采用经腹股沟切口。手术中紧贴腹股沟韧带内分离，把软组织向上拉开，便可以显露疝囊，回纳疝内容物后即可修补。修补时除了缩小股管，一定不要忘了把联合腱缝合到耻骨梳韧带上，否则手术后很快就会复发腹股沟疝。有两点大家一定要注意：、回纳疝内容物时注意保护股静脉，（我就手术中紧急上台处理过下级医生造成的股静脉损伤）。、如果是崁顿性股疝，内容物