心血管系统常见病.docx

大单元十心血管系统常见病一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节高血压（一）高血压.临床基础（）定义、分类与不良预后（）治疗原则.药物治疗（）降压药物的合理使用（）用药注意事项与患者教育、概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。可导致心、脑、肾与周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。临床上分为原发性与继发性两类。原发性高血压 约占高血压患者的。又称高血压病，与遗传、环境有关。继发性高血压 另继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等疾病。二、高血压的定义和分类高血压定义：未使用降压药物的情况下证实收缩压和（或）舒张压。根据血压升高水平，进一步将高血压分为级，见表。血压水平分类和定义分类收缩压 （）舒张压 （）正常血压 和 正常高值 和（或） 高血压 和（或） 级高血压（轻度） 和（或） 级高血压（中度） 和（或） 级高血压（重度） 和（或） 单纯收缩期高血压 和 注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（）为基础，高压加，低压加为一档，临界值归于高一级。 三、高血压的临床表现与并发症（）一般症状多见于中老年人，无症状，体检发现血压升高；常见症状有头痛、头晕、心悸严重并发症、靶器官损害。（）主要并发症心脏心律失常、心力衰竭脑高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿）脑血管意外（脑梗死、脑出血）肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化心脏心律失常、心力衰竭患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严重者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰等表现。肾脏早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多与尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）逐渐发展至慢性肾衰竭。脑脑血管小动脉痉挛；头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力高血压脑病（脑水肿、颅内高压）剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退并发症是卒中（脑梗死、脑出血）脑出血常在血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。四、治疗（一）治疗目标.血压控制目标值普通高血压患者应降至；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者尽管近期一些指导建议血压控制目标值，但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为。老年高血压患者建议控制在；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于以下，如果能够耐受可降至以下。.降压过程：早发现，早治疗；降压速度并非越快越好：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。（二）药物治疗.降压药物应用基本原则（）小剂量较小有效剂量起步，根据需要逐步增量。（）优先选择长效制剂平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持的药物最好。（）两种或多种药物联合治疗增效、减量、协同、方便；级以上高血压、高危与以上患者起始即可两药联合。（）个体化.降压药物种类类一线降压药：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯受体阻断剂（）洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂（）普利类血管紧张素受体阻断剂（）沙坦类钙通道阻滞剂（）地平类此外，还有：外周交感神经递质再摄取抑制剂利血平中枢受体激动剂可乐定、甲基多巴外周受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。（）钙通道阻滞剂常用的各种降压药名称剂量与用法 口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 钙通道阻滞剂二氢吡啶类踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生 氨氯地平 硝苯地平 硝苯地平缓释片 硝苯地平控释片 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 尼群地平 续表口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 维拉帕米缓释片 地尔硫（艹卓）缓释片 武功修为：以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。江湖地位：此类药物可与其他类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化与周围血管病患者。脾气：常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。脾气对策：二氢吡啶类没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者宜用长效制剂，如氨氯地平等长效药物。命门：急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。同门师弟：临床上常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫（艹卓）两种药物，也可用于降压治疗。同门师弟的武功特点：抑“心”为强，扩“管”为弱！常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类前应详细询问病史，并进行心电图检査。钙通道阻滞剂阻钙内流的，地平帕米和硫（艹卓）；地平主要扩血管，帕米和硫（艹卓）兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；备注：卓应为“艹卓”，请学员了解。（）与常用的各种降压药名称剂量与用法 口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 类卡托普利 咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利 雷米普利 培哚普利 类氯沙坦 血钾升高，血管性水肿（罕见）缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 奥美沙坦 武功修为：此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。江湖地位：单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。脾气：最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿与味觉障碍。同门师妹：与有相同有不同。相同：武功特点、江湖地位；不同：脾气小、较温柔。无刺激性干咳，可替代。与共有的命门：高血钾！应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症与妊娠妇女。普利类和沙坦类江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻中肾衰还可用！注：和降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始个月血肌酐升幅大于，提示肾缺血，应停用或减量。双侧肾狭窄者禁用。肾衰晚期（肌酐清除率或血肌酐超过），再用有可能反而使肾功能恶化。（）利尿剂常用的各种降压药名称剂量与用法口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高（升糖升脂升尿酸）氢氯噻嗪 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药血钾减低 呋噻米 留钾利尿药血钾增高阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳房发育 螺内酯 武功修为：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要成员：用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪（）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其或）合用可显著增加后者的降压作用。江湖地位：此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。脾气：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。应对策略：其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。命门：痛风者禁用；高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用；明显肾功能不全者可应使用袢利尿剂，如呋噻米等。同门小师弟：保钾利尿剂有阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等有时也可用于控制血压。死对头：与或合用时需注意发生高钾血症的危险。小师弟的小秘密：螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟看不惯，故意保钾来捣乱。（）受体阻断剂常用的各种降压药名称剂量与用法 口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 受体阻断剂支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 美托洛尔片 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 【四两拨千斤】受体阻断药长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。武功修为：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。主要成员：美托洛尔、比索洛尔对受体有较高选择性，因而产生的不良反应较少（阻断受体才出现的不良反应）。江湖地位：受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以与高动力状态的高血压患者。脾气：常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢（降糖降脂）。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。命门：高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性受体阻断剂禁用于哮喘患者。慢阻肺、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用！必要时也可慎重选用高选择性受体阻断剂。受体阻断药受体阻断药，普萘洛尔是代表，临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。（）受体阻断剂口服降压药物 每天剂量（） 分服次数 主要不良反应 受体阻断剂直立性低血压 多沙唑嗪 哌唑嗪 特拉唑嗪 小门小派：不作为一般高血压治疗的首选药；独家绝活：适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗；脾气：直立性低血压；应对策略：开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生；使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。总结抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾洛尔类支气管痉挛、心功能抑制普利类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部潮红，踝部水肿利血平心动过缓，消化性溃疡.低血钾.高血钾.低血钙.心律失常.踝部水肿.氢氯噻嗪的主要不良反应是.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是  正确答案、.降压药的联合应用（）联合用药的适应证级高血压和（或）高危人群（伴有多种危险因素、靶器官损害）初始治疗即需要应用种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要种，甚至种以上降压药物。（）联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！经典联合方案：、或 噻嗪类利尿剂意义：作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）、或 （地平）意义：作用协同；不良反应减轻（帮忙）常见产生的踝部水肿可被或消除。或也可部分阻断所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。例如：、 噻嗪类利尿剂可降低高血压患者脑卒中发生风险。、 受体阻滞剂两药联合可使不良反应减轻。前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管与减慢心率的作用。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是： ； ； 噻嗪类利尿剂； 噻嗪类利尿剂； 噻嗪类利尿剂； 受体阻断剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻断剂；受体阻断剂加受体阻断剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂；加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：加受体阻断剂；加受体阻断剂；中枢作用药加受体阻断剂。、三药联合的方案 在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中 （或） 噻嗪类最为常用。、四药联合的方案 主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物。如：受体阻断剂、螺内酯、可乐定或受体阻断剂等。常用的各种降压药名称剂量与用法 主要成分与剂量剂量（片日） 次数（次日） 复方利血平片（利血平氢氯噻嗪双肼屈嗪异丙嗪） 珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪） 氯沙坦钾氢氯噻嗪（氯沙坦钾氢氯噻嗪）（氯沙坦钾氢氯噻嗪） 缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦氢氯噻嗪） 厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦氢氯噻嗪） 培哚普利吲达帕胺（培哚普利吲达帕胺） 氨氯地平缬沙坦（氨氯地平缬沙坦） （三）特殊人群的降压治疗.老年人特点：高发（岁以上人群高血压患病率为）；收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现直立性低血压与餐后低血压；血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常见。降压目标值：老年高血压患者的血压应降至以下。强调收缩压达标。注意事项：过低血压会引起头晕、跌倒等问题。在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压。用药：五类一线降压药均可。尽量不用利血平可乐定等中枢降压药。.儿童青少年特点：儿童青少年原发性高血压表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关，近一半儿童高血压患者可发展为成人高血压。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。治疗原则：绝大多数儿童与青少年高血压患者通过非药物治疗即可达到血压控制目标。但如果生活方式治疗无效，出现高血压临床症状、靶器官损害、合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗。用药：、在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂、受体阻断剂和受体阻断剂因为不良反应的限制多用于儿童青少年严重高血压患者的联合用药。.妊娠高血压治疗原则：非药物措施是基础能不用药尽量不用！（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）妊娠期间的降压用药稍高点儿没事，血压不惹祸就行！不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短与药物的选择取决于血压升高的程度，以与对血压升高所带来危害的评估。降压指征与目标：在接受非药物治疗措施以后，血压时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在。降压药物：硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪与硝苯地平；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物；用药禁忌：妊娠期间禁用或。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。（四）高血压合并其他疾病备注：此处老师在教材的基础上进行了进一步整理，请认真复习。.高血压合并脑血管病者.高血压合并冠心病（心绞痛心肌梗死）和心力衰竭.高血压合并慢性肾功能不全.高血压合并型糖尿病.高血压合并同型半胱氨酸血症（型高血压）.高血压合并脑血管病者降压治疗的目的：减少脑卒中再发、慎重降压！慎重降压：对老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄者与严重体位性低血压患者应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。药物选择：首选和 可降低脑卒中的发生率；中的尼莫地平还可促进脑血流。.高血压合并冠心病（心绞痛心肌梗死）和心力衰竭药物选择：首先考虑选择和受体阻滞剂；一箭双雕、一石二鸟！劳力型心绞痛首选（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定型心绞痛者可选服或长效（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；急性冠脉综合征时选用和；心肌梗死后患者用、和醛固酮拮抗剂（螺内酯）高血压合并冠心病（心绞痛心肌梗死）不用硝苯地平，但可用缓释片和氨氯地平！不用普萘洛尔，但可用美托和比索洛尔！对所有无禁忌证（保证收缩压在下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心血管事件”的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低。.高血压合并慢性肾功能不全降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。药物选择：或在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化；病情晚期（肌酐清除率或血肌酐超过）有可能反而使肾功能恶化。.高血压合并型糖尿病降压治疗的态度：积极降压！型糖尿病往往较早就与高血压并存，往往同时还伴有肥胖和血脂代谢紊乱，属于心血管疾病高危群体。因此应该积极降压治疗；药物选择：或，能改善胰岛素抵抗.高血压合并同型半胱氨酸血症（型高血压）治疗原则：控制血压降低同型单胱氨酸水平治疗措施：适量补充叶酸（）维生素（）维生素（）.高血压危象（急症、亚急症）何谓高压危象：血压太高了（），随时可出现要命的紧急情况（高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿）需立即迅速降压！静脉注射药物：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜（）.受体阻滞剂.利血平.甲基多巴.硝苯地平.可乐定  正确答案五、用药注意事项与患者教育高血压的非药物治疗和患者的自我管理非常重要，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以与心血管病的发病危险。.控制体重将尽可能控制在 ；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。.限盐摄入 每人每日食盐量不超过。.补充钾盐 每日吃新鲜蔬菜和水果。.减少脂肪摄入 减少食用油摄入（），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。.戒烟少酒。.增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。.减轻精神压力，保持心态平衡。.降压治疗的罪与赎：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压与预防其对身体多个系统的损害。.无医嘱不变药.有问题即反馈.不耐受可换药.血压计的正确使用 高血压患者需要规律地监测血压，可以使用水银血压计或电子血压计：使用水银血压计时：防漏水银，竖直移动（即水银槽在下面），关闭水银阀往右倾斜°。使用电子血压计时：将电子血压计与临床上医师测得的血压值相比可能会有一定的误差，但这种相对误差不能太大（一般）。血压测量操作规程测前：患者半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少分钟；体位：取仰卧或坐位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平；袖带位置：将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约，气袖之中位于肱动脉的表面。充气：检查者触与肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处听诊。然后，向袖袋内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高；放气：缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊读出血压值，首先听到的响亮拍击声代表收缩压，最终声音消失前的血压值为舒张压。测量结果：医院单次测量血压升高有可能是白大衣高血压，在家庭或社区的血压测量值很重要，对于部分患者还需要连续性检测。.给药方案要科学老师补充内容用药要依从生物钟规律：一日次的长效降压药，应早点服用；一日次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；“依索缬氨拉”一日次的降压药要在早点和下午点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为（）.清晨时.睡前.夜间.晚时.中午  正确答案服用哌唑嗪可能引起（）.心动过缓.血钾降低.血钾升高.面部潮红.直立性低血压  正确答案第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病.临床基础（）心绞痛的分类（稳定型与不稳定型）与临床表现（）急性心肌梗死的临床表现（）急性心肌梗死的治疗原则.药物治疗（）心绞痛的药物治疗原则（）治疗稳定型心绞痛的药物合理使用（）用药注意事项与患者教育（）一级预防和二级预防冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（），也称缺血性心脏病。冠心病可分为五种临床类型：.无症状性心肌缺血型.心绞痛型.心肌梗死型.缺血性心肌病型.猝死型心绞痛 稳定型心绞痛劳动、激动、耗氧量大时疼稳定型心绞痛冠脉痉挛、心肌缺血加重变异型心绞痛斑块破溃、暂时形成血栓非段抬高型心肌梗死斑块破溃、形成血栓、堵死了段抬高型心肌梗死一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。（）临床表现以发作性胸痛为主要临床表现胸痛特点诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发；性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感觉；时间：多为分钟，很少超过半小时；缓解：停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。（二）辅助检査心电图（）检查静息时心电图：约半数患者在正常范围。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的段移位。常见段压低（），发作缓解后恢复。.可进一步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉成像与冠脉造影检查明确诊断。冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准。（三）治疗.发作时的治疗（）发作时立刻休息。（）药物治疗：硝酸甘油：，舌下含服，分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。硝酸异山梨酯：，舌下含化，分钟见效，作用维持小时。硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。.缓解期的治疗（）调整生活方式，避免各种诱因（）缓解期的药物治疗抗血小板药物首选阿司匹林，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。替代药是氯吡格雷。他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予。受体阻断剂美托洛尔、比索洛尔或卡托普利、依那普利硝酸酯类药用长效制剂。注意：每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。钙通道阻滞剂用长效制剂。其他：药物与特点：曲美他嗪（）提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔（）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。（）血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（）：目前已成为冠心病治疗的重要手段。冠状动脉旁路移植术（）：适合多支病变和病变广泛的患者。二、急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：（一）不稳定型心绞痛（）和非段抬高型心肌梗死（） 合称为非段抬高型急性冠脉综合征（ ）。是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛与远端血管栓塞所导致的一组临床症状。.临床表现患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。.辅助检查（）心电图 大多数患者心绞痛发作时有一过性改变。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图改变持续小时以上，则提示的可能。（）心肌酶谱明显升高！ 时可出现心肌酶的明显升高，而时心肌酶不升高或仅轻度升高。肌钙蛋白（）与 升高，敏感可靠。、升高。.诊断典型心绞痛症状心电图改变心肌损伤标记物测定诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像与冠状动脉造影等检査明确诊断。.治疗治疗原则：是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。一般治疗：卧床休息、镇静、吸氧。药物治疗：（）抗心肌缺血药物硝酸甘油洛尔（先静脉、后口服）±地平类（）抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷（先，后）（）调脂治疗他汀类，小时内开始使用（的目标值为）。（）或小时内给予口服或。（）抗凝治疗常规应用于中高危的患者（）抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，包括：普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠比伐卢定普通肝素：用法：静脉注射后，以（·）的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素天为宜，后可改为皮下注射肝素，再治疗天。用药监测：、监测激活部分凝血酶时间（）调整肝素用量，一般使控制在秒。、监测血小板。用药注意事项：逐渐停用肝素，否则可能会发生缺血症状的反跳。低分子肝素：常用药物：包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。与普通肝素相比其优势：疗效方面：抗因子与因子活性更强。在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。应用方面：可以根据体重和肾功能调节剂量，不需要实验室监测。皮下应用，使用更方便。磺达肝癸钠：机制：选择性因子间接抑制剂；优势：不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。用法：皮下注射，比伐卢定：机制：直接并特异性抑制因子活性。可预防接触性血栓形成；作用特点：可逆而短暂，出血事件的发生率降低。（二）急性段抬高型心肌梗死急性段抬高型心肌梗死（）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。.临床表现与梗死的面积大小、部位密切相关。（）先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重（）疼痛：清晨、无诱因、安静时、疼痛重、时间长、硝酸甘油不能缓解（）全身症状：发热、白细胞升高、血沉加快（）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀（）心律失常：室性心律失常（室性期前收缩、室速）（）低血压和休克 （）心力衰竭.辅助检查（）心电图：段抬高呈弓背向上型，宽而深的波（病理性波）与波倒置。（）超声心动图：（）心肌酶谱：蛋白（）或（）、肌红蛋白、明显升高并有动态演变。.诊断对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按来处理！并短期内进行心电图检査、血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断。.治疗治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌！保命到达医院后分钟内开始溶栓或分钟内开始介入治疗。对症与时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。（）一般治疗休息：急性期头小时卧床休息；若无并发症，小时内应鼓励患者在床上行肢体活动；若无低血压，第天就可在病房内走动；保持环境安静，解除焦虑。监测吸氧解除疼痛：吗啡静脉注射，必要时分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。（）硝酸酯类药物注意！下壁、右室或明显低血压的患者（收缩压低于）不适合使用。（）受体阻断剂 （）抗血小板治疗 （）抗凝治疗 （）（）他汀类（）再灌注心肌治疗 治疗时机：应在起病（最多）内进行，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。治疗方法：经皮冠状动脉介入治疗（）：即行！溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后分钟内）行本法治疗。紧急冠状动脉旁路搭桥术（）：介入治疗失败或溶栓治疗无效，宜争取内施行紧急术，但死亡率明显高于择期术。溶栓药物的应用： 尿激酶（）：分钟内静脉滴注万万；链激酶（）或重组链激酶（）：以万静脉滴注，在分钟内滴完。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（）：机制：选择性激活血栓部位的纤溶酶原；药物：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶方法：在分钟内静脉给予。先静脉注入，继而分钟内静脉滴注,其后分钟内再滴注。替奈普酶、阿替普酶、来替普酶优于尿激酶、链激酶！溶栓药的禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；近期（周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡；严重且未控制的高血压（）；近期（周）外科大手术。三、用药注意事项与患者教育在正常人群中预防冠心病属一级预防；已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。（一）冠心病的一级预防.生活方式干预.血脂异常干预是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。.血糖监测与控制二甲双胍或阿卡波糖。.血压监测与控制（二）二级预防所谓方案对于指导二级预防有帮助：指阿司匹林和指受体阻断剂指控制胆固醇和戒烟指控制饮食和糖尿病指健康教育和运动（三）患者教育（）一般提示：（）去除诱因：（）一旦怀疑急性冠心病发作：立即嚼服阿司匹林，舌下用硝酸酯类；打急救电话。（）首次使用抗血小板聚集药物与抗凝药时：应密切监测出血症状，如皮下出现点、大便潜血等。第三节血脂异常（三）血脂异常