临时安置点公共卫生状况与防疫需求快速表(3页).doc

-临时安置点公共卫生状况与防疫需求快速表-第 3 页临时安置点公共卫生状况与防疫需求快速评估表（中国疾病预防控制中心2010年8月制）说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区灾民安置点或小范围居住点的卫生状况及需求进行快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。（在相应“”内划“”，在“ ”内填写文字）临时安置点位置或名称： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（号）1 基本信息1.1 居住人口数： 人； 1.2 居住人群中小于5岁儿童数 人，大于60岁人数 人，孕妇人数 人1.3 居住方式：建筑物内 帐篷内 其他 2 饮用水2.1 饮用水源：江河水 池塘水 泉水 井水 其它 2.2 主要饮用水种类：地表水 自来水 瓶装纯净水 2.3 供水方式：集中式供水 分散式供水2.4 是否有足够燃料煮沸饮用水： 是 否 2.5 是否有足够消毒剂对饮水进行消毒 是 否 3 食品卫生3.1 食品种类：包装食品 临时烹饪 未烹饪 3.2 是否有加热烹饪食品的条件：是 否 3.3 是否有专人进行食品卫生安全管理？是 否3.4 是否有过期的包装食品？是 否3.5 是否发现有水浸泡过的食物？是 否3.6 是否有霉变食物？是 否4 环境卫生4.1 是否有足够的厕所：有 无 4.2 是否有随地大小便情况？有 无4.3 垃圾是否集中存放：是 否4.4 是否看见苍蝇？没有 很少 很多4.5 是否有蚊虫叮咬：没有 很少 经常 4.6 是否有老鼠出没？没有 很少 很多4.7 是否养有动物：有 无4.8 是否有专门的环境消毒人员：是 否5 医疗卫生服务5.1 是否有医疗点： 是 否5.2 医疗点是否开展了症状/传染病监测登记？ 是 否5.3 是否有传染病登记报告卡？ 是 否5.4 是否知道症状/传染病监测登记向谁报告？是 否5.5 是否有人对重点症状监测病例进行了流行病学调查？是 否5.6 医疗点近5日是否每日报告症状/传染病监测资料：是 否5.7 医疗点近5日是否发现超过5例的腹泻伴水样便病人情况： 是 否 5.8 医疗点近5日是否发现超过5例的腹泻伴血样便病人情况： 是 否5.9 医疗点近5日是否发现超过5例的发热并呼吸道症状病人情况：是 否5.10 医疗点近5日是否发现超过5例的食物中毒病人情况： 是 否6 近5日是否有其他异常情况？是 否；若是为： 填写人：_ 单位： 联系方式 ： 日期： 年_月_日