临床微生物实验制度(19页).doc

-临床微生物实验制度-第 17 页临床微生物实验室规章制度（一）微生物实验室室内质控制度1、每位工作人员必须加强质控意识，以质量控制工作为核心认真做好各项质控试验和记录。2、 加强质量控制和专业理论知识的学习，规范操作，正确分析处理结果。一旦发现失控，及时采取相应措施，纠正失控结果。3、 每批自配或购置的培养基、生化鉴定等试剂必须进行无菌试验及用已知特性稳定的参考菌株进行监测。合格方可使用，并作好记录。4、 每周进行药敏试验质量控制。对每批微量药敏板、培养基、药敏纸片必须用ATCC27853、ATCC29213、ATCC25922菌株进行质控，并做好记录，出现问题及时分析，采用相应措施。5、 每天观察培养箱、CO2培养箱、冰箱的温度，并做好记录。6、 每天操作完成后进行紫外线消毒灭菌，并做好记录。7、 用ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株对全自动微生物分析仪购进的每一批新试剂进行鉴定和药敏质量控制。8、 认真讨论分析每次参加卫生部室间质评结果。总结经验教训。（二）微生物实验室工作人员操作技术规范1、负责鉴定及签发报告的主管技术人员应通晓诊断细菌学的全 面知识。细菌鉴定和药敏试验操作按全国临床检验操作规程。2、从事细菌专业技术人员，应了解医院监测知识，掌握其检测方法， 定期统计分析医院感染细菌分布，耐药变迁，并将其结果反馈临床。3、细菌室工作人员均应具备细菌传染、消毒、灭菌知识。4、细菌专业人员不断更新知识，了解细菌学检验新进展。5、定期或随时与临床联系，主动参与病例讨论，了解病情及治疗情 况，达到细菌 检验与临床的密切联系。6、每天发出的微生物报告应认真复审，分析报告、评价报告。7、工作人员加强有菌观念，无菌操作。8、当工作环境被细菌污染，必须立即消毒处理，报告主管人员，采取必要安全措施。9、工作人员被细菌培养物污染应消毒处理，必要时给予药物治疗，并向主管负责人报告，采取特殊措施（三）菌（毒）种管理制度1、菌种保管应有专人负责，保存于冰箱中，房门专人加锁，确保菌种安全。保管人员变动时，必须严格交接手续。2、菌种应有严格的登记，包括形态，分离日期，鉴定日期， 签发者，主要鉴定性能（包括形态、染色、抗原结构、动物致病力等），并注明使用、转移、销毁情况及原因。3、各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。4、菌种保存范围及向外单位转移，按国家卫生部规定执行。5、所有存在菌种应具备清单。（四）微生物实验室仪器维护保养及质控制度为了使仪器能够高质量的运行，使仪器报告的结果准确可靠，特制定以下仪器维护、保养和质控制度。一、BacT/Alert  3D 血培养仪的维护、保养和质控措施1、每天上班开始工作前和下班离开前检查仪器的工作状态是否正常仪器培养箱温度的报告里外是否一致。2、每天用中性的清洁液将仪器表面擦拭干净3、仪器每一个月做一次彻底的清洁保养，包括清洁外壳、瓶孔、滤网等4、仪器每年请工程师做一次检定工作。二、SENSITITRE ARIS全自动细菌鉴定和药敏分析仪的维护、保养 和质控措施1、每天上班开始工作前和下班离开前要检查仪器的工作状态是否正常。2、每天用中性的清洁液将仪器表面擦拭干净3、购买新批号的试剂都必须先做质控，质控合格后才能用于临床检测。4、仪器检测数据每周星期六做备份。5、仪器每一个月做一次彻底的清洁保养，包括清洁外壳、卡片架、滤尘网等6、仪器每年请工程师做一次检定工作。（五）微生物实验室标准菌株保存及使用制度概述：标准菌株是细菌室室内质控工作必不可少的、重要的生物资源，我室的标准菌株主要来自省临检中心的发放和从卫生部临检中心以及国家菌种保存中心购买所得，为了让标准菌株能够得到合理的应用，特制定以下规定：1、 对每批购买的标准菌株要做好登记，包括菌种的菌名、编号、购买时间、保存地点、记录人等2、 每次使用标准品都应作好使用记录，包括标准品的名称、 编号、使用时间等。3、 购买的标准品初次使用时，应大量增殖，然后分装在含10%的脱脂奶粉中，-20以下保存。4、 新的标准菌株复苏最多不得超过三次，如超过三次将不在视为标准菌株使用。5、 标准菌株保存管一经溶化使用后，不得再次冻存。（六）微生物实验室内务管理规定 1、细菌室岗位分工与职责管理规定1.1  概述鉴于细菌室工作琐碎烦杂且千头万绪，为了使细菌室的工作能够保质保量地顺利完成，特将细菌室暂定为两个岗位，以明确工作范围、增强责任心、便于日常工作的完成。当然由于细菌室不同岗位工作量的随机性较大，故我室要求大家发扬既分工，又协作的精神，共同完成细菌室工作。1.2  岗位职责各岗位工作人员要求严格按照标准程序进行操作，高质量的完成本岗位工作，如遇到问题须提出经讨论解决。1.3  岗位分工岗位：完成细菌培养标本（号菌培养除外）的结果观察处理及报告发放。岗位：完成仪器的维护、保养和质控工作等。2、细菌室记录内容明细2.1  环境条件：室内温度、湿度，每天一次，上午8点记录。2.2  恒温设备 ：孵箱、普通冰箱，每天两次，上午8点、下午5点: 生物安全柜使用记录2.7 紫外线灯使用记录3.细菌室室内环境条件控制范围温度1828，湿度2080。（七） 微生物实验室安全与防护制度1、 工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。个人便装与实验室工作服分开放置；实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。2、 实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。3、 工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗；4、 实验室附近配置高压蒸汽灭菌器，定期检查，以保证符合要求。5、 规范实验人员操作过程，避免操作错误，试验操作进程中应尽量避免或减少飞溅、气溶胶产生。6、 有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌培养、感染性组织等。结核杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。台面要铺好浸泡消毒溢的纱布垫，工作完毕将纱布垫浸泡在消毒液中，并消毒洗手。 7、 当微生物的操作不可能在生物安全柜内进行而必须采取外部操作时，为防止感染性材料溅出或雾化危害，必须使用面部保护装置(护目镜、面罩、个体呼吸保护用品或其他防溅出保护设备)。8、 凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室主任，并做好书面记录及时采取相应措施。9、 工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。10、 工作人员在进入实验室工作区前，必须穿工作服、戴口罩、帽子。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。11、工作时必须戴手套、帽子、口罩。一次性手套必须先消毒后丢弃。一次性手套不得清洗和再次使用。当手可能接触感染材料、污染的表面或设备时应戴手套。如可能发生感染性材料的溢出或溅出，宜戴两副手套。不得戴着手套离开实验室。工作完全结束后方可除去手套。12、在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。可配备应急药品。13、 每周对实验室设备进行消毒，每日用紫外线灯对室内消毒，紫外线消毒时应无人。14、 实验室应有专人管理实验室安全事项。有实验室安全规划对实验室安全进行定期的审核，评审。定期对实验室人员和相关人员进行安全知识培训。15、 有实验室安全记录和发生事件的记录（八）微生物实验室规章制度 1、 设培养基制作室、洗涤消毒室、微生物检查室、细菌仪器室等。 2、 室内光线要充足，空气流通，温、湿度适宜，安静清洁，无蚊、无蝇。 3、 进入室内必须穿白大衣，戴白帽，换拖鞋，作好自身防护。 4、 遵守各项实验操作规程，操作危险活菌应在固定地方进行，台5、 面要铺好浸泡消毒溢的纱布垫，工作完毕将纱布垫浸泡在消毒6、 液中，并消毒洗手。 7、 吸取标本必须用有橡皮吸头、塞有棉花的无菌吸管，用过的吸管放在消毒液中。 8、 用过的染菌器材和污物经灭菌处理后，方可遗弃。 9、 打破染菌器材时，应迅速采取适当消毒措施，对污染点进行消毒，并向领导报告。 10、 需要保留的菌种，应按菌种保管要求妥善保存。不得随意送出。 （九）微生物实验室工作人员岗位职责1、 负责样本接收、核对、登记、接种等工作。（1） 上班后先搞好室内卫生、核查各个培养箱、冰箱的工作温度是否在设定的范围内，并做好记录。（2） 从冰箱内取出当天所需的各种平板，同时检查各种培养基及试剂的库存量，做好需配制培养基或购买试剂的交班工作。（3） 接收样本：标本收到后严格“三查三对”，即病人姓名、标本类型、标本编号如不一致马上与病房联系以便作出相应的处理，如退单或重送样本等，并做好联系情况的记录。核查各送检样本是否符合要求。 痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检， 低倍镜下见白细胞>25个，10<上皮细胞<25个/每个视野，为合格痰液。 无菌体液样本：检查各种无菌体液样本的盛放器皿是否符合要求。 容易干燥的样本：对一些容易干燥的样本如大便、咽拭子、脓液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已经干燥。 对做厌氧菌培养的样本，其送检环境是否满足等等。对不符合要求的样本必需与临床联系，以便作出相应处理，方法如联号不符的样本。做好记录。对符合的样本进行原始单的登记。（4）样本编号：对符合的样本作出编号，在各种培养基上及申请单上编号的同时均需明确标明接种日期。各种涂片样本编号。（5）样本接种：痰液、咽拭子分别接种血平皿、巧克力平皿、麦康凯平皿；尿液接种血平皿；血液、脑脊液、骨髓等各种无菌体液接种血液增菌培养瓶； 脓液、泌尿生殖道分泌物接种血平皿、麦康凯平皿；大便接种血平皿、SS平板；分泌物的淋球菌培养接种淋球菌专用平板；支原体培养，按说明书接种支原体专用培养基；厌氧菌培养，接种于已还原的血平板，立即放于厌氧袋中，同时接种普通血平板；真菌培养，各种标本均接种沙保罗平板；细菌L型菌培养，接种于L型平板并同时接种L型细菌增菌肉汤。此外对脓液、脑脊液等在接种的同时应对其沉渣进行革兰染色，如有细菌立刻通知临床，并做好记录。（6） 样本培养：将接种过的巧克力平板、淋球菌平板置于5%-10%CO2培养箱中，支原体培养基、L型细菌培养基均置于35培养箱（SP-250A型）；接种过的血平板、沙保罗平板、SS平板、麦康凯平板麦康克平皿均置于35的培养箱。血液增菌培养瓶置于全自动血培养仪中。（7）涂片染色：抗酸染色严格按照操作规程，经高压灭菌后，厚片法涂片痰液样本，胸腹水、尿液等约5ml于试管中低速1000转/分离心2分钟后取上清于另一管中，5000转/分高速离心10分钟，取沉淀涂厚片，自然干燥后固定，按说明书染色后镜检。G-双球菌涂片，应用滚动式涂片法从波片一端涂向另一端，反复几次，火焰固定后进行革兰染色。脑脊液隐球菌涂片，应快速离心后倒去上清液，沉淀涂片、固定；用暗视野检测。（8） 对需购买的试剂、平板、培养基、染色液以及需配置的培养基应及时交班。申报室组长、及下午配制人员。（1） 对有新到岗的实习或进修人员时，应认真交代本岗位的一切事宜并且认真作好带教工作。 2、负责菌株的纯化、鉴定、上机、药敏及其纸片的质控等。（1） 上班后首先检查SENSITITER自动分析仪工作是否正常， 并做好记录，查看昨日上机结果并打印。（2） 查对昨天移种平板申请单及原始登记本，确定标本移种是否正确。观察血液增菌培养瓶，如发现有细菌生长，马上涂片革兰染色，将细菌的染色特性及形态报告给临床，并做好记录，同时将阳性的血液增菌瓶进行移种。（3） 观察平板，挑取可疑菌落涂片革兰染色，如为革兰阳性菌或阴性杆菌，将菌落纯化于普通血平板；如为真菌，将菌落纯化于沙保罗平板；如革兰阴性双球菌，将菌落纯化于巧克力平板，并置于CO2培养箱中；对嗜血杆菌纯化于专用巧克力平板，并置于CO2培养箱中。（4） 将前一天分纯的细菌严格按照SENSITITRE分析仪上机前各种卡的使用说明配制菌悬液、上机操作。卡号和标本号要一致，以免标本搞错。严格按照标准操作程序进行。（5） 碰到异常的耐药模式应及时上报组长， 如碰到耐万古霉素的葡萄球菌、粪肠球菌，耐泰能的大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。并加做特殊的药敏纸片，改用纸片法加以比较。对一些不适合用仪器检测药敏的细菌，改用标准的K-B法进行检测。（6） 对一些特殊细菌，如嗜血杆菌、棒状杆菌、李斯特菌属等用相应的API鉴定条进行鉴定，用相应的药敏纸片进行耐药性检测（包括酵母菌药敏），操作严格参照说明书。（7）做好菌种的保存，对一些难得的菌株、标准菌株等要定期移种，一般二周一次，并做好移种记录。（8）定期做好本室所用药敏纸片的质控，一周一次，做好记录。3、负责报告单的打印、审核、登记等。（1） 从SENSITITRE仪上查看前一天上机的细菌的鉴定药敏报告，工作人员遇到异常的细菌鉴定情况、异常的耐药模式，要对相应菌株进行进一步的处理，应证实鉴定结果或重复药敏实验。（2） 打印所有待打印申请单的中文报告。（3） 核对已打印的中文报告与原始报告的符合情况，对不符合的报告重新打印。（4） 建立审核制度，签发、登记已核对的所有中文报告。（5） 每季度进行临床住院病人各种细菌的耐药率统计，并同时上报感染科。（6） 定期组织室内有关人员对上一周的工作情况进行讨论，一般每周一次。（十） 实验室尖锐器具安全使用制度1、使用注射器和针具时应防止受伤。2、禁止用手将针套重新套在针头上。3、禁止故意将针头弯曲或折断、将针头从一次性注射器上取 下或对针头进行其它操作。4、所有锐利物品在使用后都应放入贴有清晰标签、不会被刺破的容器内，然后运至处理场所。5、废弃锐利物品的容器应就近放在便于操作的地方。为防止装得过而满意外伤人，应在装满三分之二后尽快运走。 （十一）实验室废弃物处理规章制度生物废物是指经实验分析后被丢弃的含有已知或未知的微生物材料。健康体检者的检验材料即使证明无污染也不应作为生活垃圾丢弃。1、实验室一次性使用的污染材料可高压灭菌后焚烧或直接焚烧；2、可反复利用的已被污染的材料如玻璃培养皿、试管等，应选择先消毒再高压灭菌或直接高压来菌。灭菌后的材料经洗涤、干燥、包扎、再高压灭菌后使用；3、每个实验室的工作台上或角落中应有盛放实验废弃材料的防漏容器。根据需要，有的容器中含规定浓度的新鲜配制的消毒液（如次氯酸钠、石碳酸复合物、表面活性剂等），将需要消毒的物品作用一段时间后再放入转送容器中，送去高压灭菌或焚烧；4、放生物废物的容器应加盖、防渗、可消毒、可清洗；5、禁止用手对任何利器进行折弯、剪断、折断、重新戴套或直接从注射器上取下针头；6、用过的针头和其他污染锐器如刀片、破碎的玻璃等物品应集中放在一个带盖的耐扎容器中，等容器装满三分之二时，应先高压再焚烧或直接焚烧。7、含利器的容器不该作为生活垃圾掩埋。8、注射器的针头不应从丢弃的注射器上取下后再次使用。病原微生物样本采集、运送制度临床标本的采集根据标本的不同制定不同的采集、运送制度（详见各种标本操作规范），其采集、运输的基本原则：（1）具有与采集病原微生物样本所需要的安全防护水平相适应的设备；（2）具有掌握相关专业知识和操作技能的工作人员；（3）具有有效的防止病原微生物扩散和感染的措施；（4）具有保证病原微生物样本质量的技术方法和手段。（5）集高致病性病原微生物样本的工作人员在采集过程中应当防止病原微生物扩散和感染，并对样本 的来源、采集过程和方法等作详细记录。(6) 运输高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本，应当通过陆路运输；没有陆路通道，必须经水路运输的，可以通过水路运输；紧急情况下或者需要将高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本运往国外的，可以通过民用航空运输。(7) 运输高致病性病原微生物菌（毒）种或样本，应当具备下列条件： 运输目的、高致病性病原微生物的用途和接收单位符合国务院卫生主管部 门或者兽医主管部门的规定； 高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本的容器应当密封，容器或者包装材料应当符合防水、防破损、防外泄、耐高（低）温、耐高压的要求； 容器或者包装材料上应当印有国务院卫生主管部门或者兽医主管部门规定的生物危险标识、警告用语和提示用语。(十二)微生物实验室意外紧急处理程序当微生物实验室工作人员操作发生意外情况时，应采取紧急处理措施。1、刺伤、切割伤或擦伤受伤人员应当脱下防护服，清洗双手和受伤部位，使用适当的皮肤消毒剂，必要时进行医学处理。要记录受伤原因和相关的微生物，并应保留完整适当的医疗记录。2、潜在感染性物质的食入应脱下受害人的防护服并进行医学处理。要报告食入材料的鉴定和事故发生的细节，并保留完整适当的医疗记录。3、潜在危害性气溶胶的释放（在生物安全柜以外）所有人员必须立即撤离相关区域，任何暴露人员都应接受医学咨询。应当立即通知实验室负责人。为了使气溶胶排出和使较大的粒子沉降，在一定时间内（例如1 h 内）严禁人员入内。如果实验室没有中央通风系统，则应推迟进入实验室（例如24 h）。应张贴“禁止进入”的标志。过了相应时间后，在生物安全官员的指导下来清除污染。应穿戴适当的防护服和呼吸保护装备。4、容器破碎及感染性物质的溢出应当立即用布或纸巾覆盖受感染性物质污染或受感染性物质溢洒的破碎物品。然后在上面倒上消毒剂，并使其作用适当时间。然后将布、纸巾以及破碎物品清理掉；玻璃碎片应用镊子清理。然后再用消毒剂擦拭污染区域。如果用簸箕清理破碎物，应当对他们进行高压灭菌或放在有效的消毒液内浸泡。用于清理的布、纸巾和抹布等应当放在盛放污染性废弃物的容器内。在所有这些操作过程中都应戴手套。如果实验表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物的容器内。5、未装可封闭离心桶的离心机内盛有潜在感染性物质的离心管发生破裂 如果机器正在运行时发生破裂或怀疑发生破裂，应关闭机器电源，让机器密闭（例如30min） 使气溶胶沉积。如果机器停止后发现破裂，应立即将盖子盖上，并密闭（例如30min）。发生这两种情况时都应通知实验室负责人。 所有操作都应戴结实的手套（如厚橡胶手套）， 必要时可在外面戴适当的一次性手套。当清理玻璃碎片时应当使用镊子，或用镊子夹着的棉花来进行。 所有破碎的离心管、玻璃碎片、离心桶、十字轴和转子都应放在无腐蚀性的、已知对相关微生物具有杀灭活性的消毒剂内。未破损的带盖离心管应放在另一个有消毒剂的容器中，然后回收。 离心机内腔应用适当浓度的同种消毒剂擦拭，并再次擦拭，然后用水冲洗并干燥。清理时所使用的全部材料都应按感染性废弃物处理。6、在可封闭的离心桶（安全杯）内离心管发生破裂所有密封离心桶都应在生物安全柜内装卸。如果怀疑在安全杯内发生破损，应该松开安全杯盖子并将离心桶高压灭菌。另一种方法是，安全杯可以采用化学消毒。（十三）生物安全柜操作手册   正确使用生物安全柜是保证实验室安全的重要环节，应参照国家标准和相关文献向所有使用人员阐明生物安全柜的使用方法。要建立书面的操作手册。 1、生物安全柜只有能正常运转时方可使用。 2、使用生物安全柜时，不要打开前窗。 3、柜内尽量少放仪器和物品。不要阻塞安全柜气口处的空气流通。物品要经过表面净化才可放到柜内的工作区。  4、禁止在柜内使用酒精灯。它产生的热量会改变气流方向，也可能破坏滤板。使用电热灭菌器或无菌的一次性接种环。  5、在柜内的所有工作都要在工作台中央或后部进行，并且通过观察窗能看见柜内的操作。  6、尽量减少操作者后面的人员走动。  7、操作者不要因频繁移动及挥动手臂破坏气流。  8、前面的空气栅格不要被实验室器材或其它物品堵塞，因为这样会干扰气流引起潜在材料的污染和操作者的暴露。  9、在操作结束后或下班前，应使用消毒剂擦拭生物安全柜的台面。  10、一年一度的检定：每台BSC的安装和安全性测试都应该参照国际和国家的执行标准，BSC的有效防护的评估应当包括完整性的测试、滤板渗露、向下的空气流速、表面风速、负压/气流比、气流模式、警报等测试。完成这些测试应由合格的专业人员来进行。（十四）临床微生物实验室的生物安全评估 医院检验科临床微生物实验室从事来自患者呼吸道、肠道、泌尿生殖道等部位标本病原体的分离培养，接触危险程度不同的微生物，完成疾病的诊断与治疗，负责健康体检等。根据工作性质属于BSL-2实验室（结核菌或真菌的检验工作可在BSL-2实验室中二级外排式生物安全柜中进行），应按照WHO规定或我国国家标准对BSL-2实验室的生物安全要求进行工作。（十五） 微生物实验室不合格标本拒收制度实验室工作人员接收样本后，应认真核查各送检样本是否符合要求。1、检查标本是否有外泄或明显污染。2、检查申请单是否填写完整，是否注明标本来源及采集时间，标本标识等与申请单是否相符。3、标本采集是否使用规定的专用拭子与运送管。4、检查各种无菌体液样本的盛放器皿是否符合要求，容器是否泄漏或破裂。5、运送温度是否合适；运送培养基是否错误；运送时间是否延长（如未置运送培养基的淋病奈瑟菌培养标本转运时间>1h）；拭子标本未置合适的转运培养基。6、容易干燥的样本：一些容易干燥的样本如大便、咽拭子、脓液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已经干燥。7、对做厌氧菌培养的样本，其送检环境是否满足等等。8、不合适的标本：24小时内因同样的问题，送检同样的标本（血标本除外）9、痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检， 低倍镜下见白细胞>25个，10<上皮细胞<25个/每个视野，为合格痰液。对不符合要求的样本必须与临床及时联系，以便作出相应处理重新送检。除非不能再采集地标本，否则不予检测。如果不符合标准的标本必须做培养，结果要向临床医师说明。并认真做好记录。对符合的样本进行原始单的登记。（十六）微生物实验室报告审核制度为保证实验室报告的准确性，确保检验结果及时准确规范的到达临床医生和病人手中。建立严格的审核制度1、 规范检验报告的管理，落实检验报告既有检验者签名，又要有审核者签名的制度（双签名核对制度）。2、检验者应认真做好每一步试验，确保检验结果的准确 性。记录每一步所做试验项目及结果，并同时签名，以便审核者询问。3、审核者应为本室主管技师以上职称，负责当天检验结果的审核。4、审核者的职责：应认真检查申请单项目及检验目的是否正确；（1） 复查病人原始平板，检查是否漏检菌株；（2） 检查检验者所做每步试验结果是否正确；是否做质控；（3） 鉴定菌株结果是否准确；（4） 认真审核药敏结果。对某些罕见、不可能结果的报告要重新鉴定、做药敏；对产酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等结果，要认真审查，及时修正药敏结果;（十七）微生物实验室危急结果报告制度为了为抢救病人争取时间，及时准确的向临床医师提供诊断及治疗依据，微生物实验室对危重感染病人的结果实行三级报告制度。1、接到标本后及时接种相应的培养基，每天观察结果；2、对血液、脑脊液、骨髓等引起危重感染的标本，应及时接种血液增菌培养瓶。脑脊液标本同时涂片染色，报告染色结果；3、应每天观察血培养瓶的变化，如机器报警提示，怀疑有细菌生长应做到三级报告制 无菌操作挑取培养物涂片、染色，报告临床染色结果（一级报告）； 涂片的同时立即接种血平板或其它相应的培养基，并根据染色结果同时做初步药敏，药敏试验结果争取在4小时6小时有初步结果报告临床（二级报告）； 血平板37继续培养18小时24小时，复核已报告的初步结果，根据菌落特点作进一步的生化鉴定、药敏试验。如果分离出两种细菌应分别作药敏试验，最后向临床发正式报告（三级报告）。4、在报告后，要同时做好详细报告记录（十八）登记统计制度1、样本进入本室应三核三对，注意标本的量，质以及标本申请项目的复合性，病房两单一致。2、进室后统一编号并进行登记，姓名，科别甚至住院号、送检时间、接受时间等。3、作完后结果及时登记，以试验备结果查对。 （十九）差错事故登记制度1、建立差错事故登记本，并由专人负责。2、差错事故及时登记，并检讨差错事故的整个过程，明确原因。 3、事故差错处理应登记，从病人角度考虑，妥善解决。4、对本次事故差错，提出解决方案，以备后患。5、定期讨论总结检讨,作为年终考核内容,提高工作人员的责任心. （二十）质量管理制度1、严格核查标本，做到三查（标本与化验单项目相符， 化验项目是否填写清楚，标本是否符合要求）、三对（姓名、床号、标本号），不清楚者一律退回。2、选择购买三证试剂，经测定合格方可使用。3、严格执行操作规程，不可随意更改。4、报告单填写字迹工整，认真填写，不能涂改，严格遵照科内有关化验单发放及复查制度。5、接受标本后，应及时接种标本。6、定量实验，所用量具、器材、仪器，必须符合质量 标准，并定期核对。7、对有疑问标本，要进行复查及时与临床联系。8、作好室内质控，定期参加省临检中心组织的质评活动。 （二十一） 本室进修生实习生管理制度1、按医务处管理接受进修生及实习生，进修实习时间及内容由医务处决定。2、室内设一名组长负责两生的管理。3、严格遵守科室安排的专业进修及专业工作的时间。4、两生进室后，讲明各方面注意问题，科室开展各项试验进修生实习生应能熟悉掌握。在室期间，严格工作制度，严格考勤，监督两生的业务学习，进出科室时征求两生意见。5、 本科进修实习完毕认真做出总结阶评语，报科。 （二十二）处理投诉、抱怨的制度为了提高患者及临床的满意度，提高实验室的检验质量，制定处理抱怨、投诉的制度。来自于患者，临床医护人员和/或实验室工作人员针对检测结果质量、服务质量和/或实验室管理等问题的投诉和/或抱怨，妥善处理工作中病人和临床医师及其 它方面来的意见，记录并提出解决办法，以保证对抱怨的正确处理，提高工作质量。本程序适用于室权限内能处理解决的问题。本室不能妥善解决的，移交科；科室不能妥善解决的，移交医院医务处，遵循医务处处理程序和办法。 实验室负责人负责抱怨的处理，必要时应会同科主任采取更进一步的措施。对于外部抱怨，任何一个工作人员不得推卸，须负责将抱怨人领到实验室负责人处或科主任处，对电话抱怨须作记录并及时报告负责人。按照处理投诉、抱怨的程序进行解决。（二十三）刷洗消毒室的工作制度1、认真执行国家及卫生部颁发的消毒管理办法、消毒技术规范、医院感染管理规范、医疗废物管理条例等法律、法规。2、刷洗消毒室分无菌区与污染区；进入污染区要穿防护服，戴帽子、手套、面罩、护目镜，避免交叉感染，空气每日紫外线灯照射12次，每次1小时，物面、台面、地面每日用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭，使物面细菌数15cfu/cm 2。无菌区每天用紫外线灯消毒2次，每次1小时，使物体表面细菌总数5cfu/cm 2 ，空气中微生物含量200 cfu/cm 3。3、工作人员工作前要认真检查灭菌前的准备工作。4、熟练掌握高压锅的性能要求，发现问题后及时维修，把好安全关，防止意外事故的发生。5、严格按照灭菌要求进行操作，物品一次不能摆放太紧，不能超过灭菌容器的百分之九十。6、工作中不得擅自离开工作岗位，要认真观察整个灭菌过程。7、下班前关好水源、电源、气源，认真做好灭菌后的安全检查工作。8、每天工作后做好高压锅的清洁、保养工作。9、高压锅每日要认真执行物理、生物等监测。临床试验室质量保障体系试验前质量控制为试验提供合格的标本加强临床交流，提高临床标本的合格率临床室验室制定出各项试验的标本采集要求，检验人员或受检者严格按要求采集或留取标本 因试验需要，需保存的标本，务必按试验要求保存试验中质量控制标本要按试验要求及时处理，避免标本放置时间过长影响结果手工操作 仪器 操作试剂（合格）+专业技术人员+临床试验标准操作程序（SOP）文件仪器维护、保养，使其状态良好室内质量控制仪器校准失控OK标本上机检测试验结果分析出据试验结果报告试验结果与临床诊断不符异常结果试验结果经审核无误查找误差原因，并复查试验后期质量控制标本的保存：尿液、血液等按要求保存，以备复查提高试验结果的临床解释能力报告时间要及时加强试验项目的临床交流报告的发放无误，试验结果保存，（注：以上操作依据本科室制订的SOP文件）济南市妇幼保健院检验科工作流程受检者到刷卡台刷卡计帐并预制条码受检者到采血中心抽血或留取其它标本试验室接收标本并核对登记定期 当天 检验 检验 标本 标本根据项目读取条码并处理标本检验分析受检者按规定时间到刷卡台刷卡取检验报告（可选择短信服务和网络服务）按要求处理并保存标本维护、保养及校正仪器，使其状态良好做室内质量控制并记录OK试验室业务主管结合临床分析试验结果并审核门诊 病房 急症网络回报结果、口头回报结果及下午集中送报告单危重病人抢救时，检验科派人及时送报告（注：以上操作依据本科室制订的SOP文件）