医院消毒供应室工作制度汇编.docx

医院消毒供应室工作制度汇编一、消毒供应中心一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、 清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的 处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防 护原那么，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作 缺陷和平安事故的发生。3、分工明确、相互协作，共同完成各项任务，做好相 关统计工作。4、保护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、 物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随 意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识,做好个人防护，确保职业平安。7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不 断改进工作。五3目的：做好消毒隔离，防止院内感染的发生。原那么：1、做好三区划分管理，标识清楚。2、一次性无菌医疗物品进入消毒供应中心前必须检查验收。3、专人负责，建立登记帐册，记录每次进货和到货时 间，产品名称、数量、规格、单价、批号、消毒或灭菌日期、 失效期等。4、物品存放于清洁干燥通风良好的货架上，距地面三 20cm,距墙面25cm,距顶三50cm,不得将破损和失效、霉 变的产品发放至使用科室。5、科室使用前应检查小包装有无破损，灭菌日期和失 效日期等，使用时如发生热源反响、感染或其他异常情况, 必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管 理科和设备采购部门。6、医院如发现不合格产品或质量可疑产品应立即停止 使用，并及时报告设备采购部门；如使用过程中发生不良事 件时，必须立即停止使用，并及时汇报护士长和相关部门, 及时封存取样送检，不得擅自处理。7、一次性使用无菌医疗物品使用后必须按当地卫生行 政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。8、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗物 品的采购、管理和回收处理监督检查职责。七、消毒供应室平安管理制度目的：树立“平安第一”的意识，保护人员平安。10原那么：1、做好科室的平安管理。2、做好工作人员职业平安防护工作。平安管理：1、消毒供应中心全体工作人员必须树立“平安第一” 的意识，掌握防火，防爆知识，能正确使用灭火器材，各班下 班前必须关闭水、电、气和设备等开关。2、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气、液体, 必须做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、防护面罩等处理 锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。3、清洗消毒器等各类设备均应严格遵守操作规程，做 好日常保养维护，严防事故的发生。4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭 菌器应有年检合格证。5、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意 保持正确与适当的姿势。6、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防 通道的畅通。八、消毒供应室职业平安防护制度目的：保证工作人员平安，防止各类意外发生。原那么：1、工作人员职业培训后上岗；2、按标准预防做好职业防护工作。II防护程序：1、加强工作人员职业平安防护教育和培训，防止各类 意外发生。2、进入污染区更换鞋，穿隔离衣，戴口罩，帽子，手 套，面罩，如有污染应及时更换，必要时带双层手套，脱手 套后应立即洗手。3、清点分类污染物品，锐利器械应及时取出放入锐器 盒以防止刺伤，一旦发生锐器刺伤，应按锐器伤处理原那么处 理。4、被肮毒体、气性坏疽及原因不明的传染病病原体污 染的诊疗器械、器具和物品，应按卫生部新标准规定的处理 流程处理。5、工作人员皮肤外表一旦染有血液、其他体液和酶应 立即彻底清洗。6、妥善存储化学消毒剂，配置应带防护手套、口罩和 面罩，防止消毒液溅到皮肤、眼内或吸入呼吸道，一旦溅到 应及时用清水冲洗，溅入眼应立即到眼科冲洗眼睛。7、压力蒸汽灭菌前检查仪表、密封圈老化情况、管道 是否正常和通畅，运行过程坚守岗位，操作时带防护手套, 灭菌结束翻开柜门时防止热气流冲击。8、清洗机物品装载前、出锅后做好防护措施工作，防止意外发生。12九、消毒供应室查对制度1、清点回收物品时，认真查对用物的名称，数量，包装 容器的完整性以及包内器材的品名，规格,数量，性能是否符 合要求,确保准确无误并登记。2、配置各种消毒液，清洗液时，认真查对原液品名，规 格,有效浓度,应配置的方法,应配置的浓度和考前须知等。3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器 材和敷料的品名，规格,数量，性能等；抢救包,手术器械包必 须经过二人核对或二次核对。4、消毒灭菌员认真做好查对，即装锅前:查对包装材料 的清洁度、完整性、使用的合理性及包外化学指示胶带（标 签）、灭菌日期、有效期、签名等是否完善正确；包的体积、 重量、严密性是否符合要求；装锅后：查压力、查温度、查 灭菌时间、查灭菌方式；下锅时:检查有无湿包、破损包，查 化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否 到达标准要求,在灭菌质量监测登记本上记录并签名。5、发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称、数量、灭 菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清 洁度、完整性、严密性是否到达标准要求.确认无误后，方 可发放。6、物资入库必须查对厂家批号、品名、规格、数量、 质量，查灭菌标识和失效日期。13十、消毒供应室质量管理制度目的：做好各环节的质控管理，防止不良事件发生。原那么：1、成立质控小组，定期检查和讨论，及时发现问题， 制定整改措施并实施。2、各岗位工作分工明确，落实到人。3、严格做好各项监测工作。管理程序：1、在护士长领导下，成立科室质控小组，设专职或兼 职的质量监测员，职责明确，责任到人制定质量管理计划， 定期学习讨论，及时发现存在问题，及时制定整改措施并实 施。2、消毒供应中心工作人员严格遵守各种规章制度、各 种操作常规和各项工作职责各岗位工作分工明确，落实到人。3、做好消毒供应中心所有环节的质控管理，保证回收、 清洗、包装、灭菌、发放各过程的质量监控。4、严格做好各项监测工作，包括清洗消毒机、预真空 灭菌器等设备监测工作。5、认真做好湿化瓶、无菌物品培养、手培养、空气培 养和消毒液浓度监测等监测工作。6、污染、清洁、无菌物品要严格分开，各种器械包、 治疗包应有负责者严格核查，防止过失掌握各种器械、物品14性能、清洁、灭菌及保养方法。7、严格做好消毒隔离管理，做好器械和设备的管理工作，做好工作人员的职业平安防护。卜一、消毒供应室质量管理追溯制度目的：保证无菌物品的质量平安，防止不良事件发生。原那么：1、每个物品包外应有物品标识，标识应具有可追溯性。2、清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月。3、灭菌质量和监测资料记录的保存期3年。管理程序1、每个物品包外应有物品标识，内容包括物品名称、 打包者姓名或编号、灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭 菌日期和失效日期。2、消毒员应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌器编 号、灭菌批次、灭菌日期、装载的主要物品、灭菌程序号、 主要运行参数、操作员签名或代号、灭菌器质量的监测结果 等并存档。3、应留存清洗消毒器和灭菌器的运行参数打印资料或 记录应对清洗消毒灭菌质量的日常监测和定期监测进行记 录，记录应具有可追溯性。4、清洗、消毒监测资料和记录的保存期6个月，灭菌 质量和监测资料记录的保存期3年标识应具有可追溯性。155、无菌物品每批次应确认灭菌合格，包内和包外指示 物合格，检查有无湿包现象，灭菌包掉落地上或误放到不洁 处，应视为污染。6、无菌物品发放应遵循先进先出的原那么，发放时应确 认无菌物品的有效性，植入物及植入型手术器械应在生物监 测和PCD合格后方可发放。7、一次性无菌物品发放应记录出库日期、名称、规格、 数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。8、使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格，器 械干燥、洁净等，合格后方可使用，同时将包外标识留存, 或记录于手术护理记录单上。9、如一旦生物监测培养阳性，那么最后一次生物监测培 养阴性后的未使用的所有无菌物品需全部召回，并且通知相 关使用部门书面报告相关管理部门，说明召回原因相关管理 部门应通知相关使用部门对已经使用该期间无菌物品的病 人进行密切观察追踪检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失 败的可能原因，并在采取相应的改进措施后重新进行生物监 测，合格后该灭菌器方可正常使用应对该事件的处理情况总 结并汇报相关管理部门。十二、消毒供应室物品召回制度目的：保证无菌物品的平安，防止不良事件的发生。原那么：16无菌物品生物监测培养如果阳性，那么最后一次生物监测 培养阴性后的未使用的所有无菌物品需全部召回。召回程序：1、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。2、无菌物品生物监测培养如果阳性，那么最后一次生物 监测培养阴性后的未使用的所有无菌物品需全部召回，并且 通知相关使用部门。3、书面报告相关管理部门，说明召回原因。4、检查灭菌过程的各个环节，查找灭菌失败的可能原 因，并在采取相应的改进措施后重新进行生物监测，合格后 该灭菌器方可正常使用。5、相关管理部门应通知相关使用部门对已经使用该期 间无菌物品的病人进行密切观察。6、应对该事件的处理情况总结并汇报相关管理部门。十三、消毒供应室缺陷管理制度1 .消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守 医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度 和技术操作流程。2 .护士长、质控组长和质控监测员应严格把好质量关, 加强质量监控，做好质量检查催促工作。173 .制定相应缺陷处理方法，对薄弱环节和关键岗位重 点监控，及时妥善处理。4 .出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救 措施。5 .定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任， 及时整改，促进质量持续改进。十四、消毒供应室下收下送工作制度1、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。2、工作人员着装整洁，配戴胸牌，态度热情，文明用 语。3、遵守消毒隔离制度，认真执行下收下送的各项操作 流程。4、灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐，特 殊污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类型。5、坚持查对制度，严格交接，认真登记，做到帐物相 符。6、下收下送工作结束，车辆分别进行清洗消毒处理， 分区固定放置。十五、消毒供应室去污区工作制度1、严格遵守消毒隔离制度。2、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职18 业防护措施。3、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。4、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操 作流程。5、盛装清洗后物品的容器及传递车辆应必须专用，严 禁与污染容器及车辆混装；该区车辆、分装箱等用物必须专 用，不得随意出入该区。6、工作结束后做好记录、整理、消毒、交接工作。7、离开此区应洗手、更衣、换鞋；下班前做好平安检 查。十六、消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度1 .工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴 帽、着装，必要时戴口罩。2 .工作人员严格执行器械、物品检查与包装灭菌操作 流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。3 .付班工作人员根据敷料使用情况,合理准备储存量, 保证供应。4 .严禁一切与工作无关的物品进入该区；该区使用车 辆不得随意出入，必须进入者需进行处理后方能进入该区, 保持该区清洁干净。5 .消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。192、做好标准预防，防止院内感染的发生。3、工作人员培训后才能上岗。管理程序：1、环境管理1.1 消毒供应中心周围环境应整洁，无污染源，区域相 对独立。1.2 室内环境整洁，无蝇、无虫，墙上无裂缝、灰尘、 霉点、蜘蛛网，地面无垃圾死角，每天清洁卫生二次。1.3 各区域抹布拖把分开，固定放置，并有标记，地面 用消毒液拖地每日两次。1.4 严格区分无菌区、检查包装区、去污区，路线采用 强制通过的方式，不准逆行物品由污到洁，不交叉不逆行。2、人员管理1 .1消毒供应中心工作人员上班时衣帽整洁，不得穿工 作服进食堂和离院外出。2 . 2做到七步法洗手，操作前洗手，操作后洗手。3 . 3护理人员应熟悉掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁、 灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品性能、保养方法 和使用范围。4 . 4消毒供应中心工人须培训后方可上岗，消毒人员应 持有上岗证。5 .5定期深入临床科室，检查无菌物品的保管和使用情.工作结束后，做好登记、环境整理和平安检查。6 .其他那么按照消毒供应中心一般工作制度执行。十七、消毒供应中心无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理， 其他无关人员不得入内。2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽，必要时戴口 罩，注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程，增强无 菌观念。4、灭菌物品存放的有效期：（1）使用棉布类包装的灭菌 包,有效期为14天；未到达医院消毒供应中心管理规范规 定的环境温度、湿度标准，其有效期应为7天（2）使用纸包 装袋的灭菌包有效期为1个月使用一次性医用皱纹包装 纸、医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月使用一次 性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月具有密封性能的 硬质容器,有效期为6个月（遵循先进先出原那么）。5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未消毒灭菌的物 品进入该区。6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回 该区。207、各类常规物品应保持一定基数，认真清点、及时补 充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。8、从库房领取的一次性无菌物品均需先撤除外包装后 方可进入该区。9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒。10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。21 况，每季度问卷调查及时反响，并有记录。3、去污区管理3.1 污染物品接收，有专用通道和专职人员，严格控制 外来人员进入去污区。3.2 下收下送实行封闭式回收，每次下收后应做好车子 的清洁消毒。3.3 回收的污染物品集中在回收间清点分类后，进行常 规清洗处理流程。3.4 特殊感染病人使用过的医疗器械，病房应用双层袋 包扎后送供应室，并有明显标志，按卫生部新标准方法处理4、检查包装区管理4.1 工作人员进入检查包装区应洗手，更鞋，戴帽，着 装，必要时带口罩。4.2 工作人员严格执行检查包装流程敷料室制作各种敷 料，非操作人员不得入内严禁一切与工作无关物品进入该区, 该区使用车辆不得随意出入。4.3 灭菌前各种物品包必须有物品名称、灭菌日期、失 效日期、包装者或核对者、灭菌锅号和灭菌锅次，每包外应 粘贴专用胶带，包内放置包内化学指示物。4.4 4灭菌包重量和体积要求:器械包重量不宜超过7kg, 敷料包重量不宜超过5kg,灭菌包体积不宜超过30*30*50cm。4. 5每月一次空气培养，细胞菌落数W500cfu/m3；每月一次手培养，细胞菌落数WlOcfu/cin?；每月一次物表培养, 细胞菌落数WlOcfu/cm?,每月有监测及记录。5、无菌物品存放区管理5.1 加强对灭菌工作的管理，消毒员应严格执行高压灭 菌操作程序，保证灭菌效果,每天灭菌前空锅进行B-D试验， 合格后方可进行灭菌；每次灭菌过程均应进行化学监测和物 理监测，并记录相应参数，详细登记并签全名；每周应进行 生物检测，每锅做批量监测（PCD）有植入物灭菌时，该锅 必须做生物监测和PCD,合格后方可放行。5.2 经高压蒸汽灭菌后无菌物品在传递过程中应保持清 洁、干净、干燥，无污染无菌物品每批次应确认灭菌过程合 格，包外灭菌指示胶带合格，检查有无湿包现象无菌包掉落 地上或误放到不洁处应视为被污染。5.3 各种灭菌包标记明确、完整，标记不清、记录不全 均不得发放凡发出的灭菌包即使未使用过也不能再放回无 菌存放区。5.5 无菌物品存放区无关人员不得入内；室内、柜内清 洁，无污染，无积灰，清洁工具（拖把、抹布）专用，有标 记，用消毒液擦抹每日二次。5.6 6每月一次空气培养，细胞菌落数W200cfu/n?；每月 一次手培养，细胞菌落数W5cfu/cn）2；每月一次物表培养， 细胞菌落数W5cfu/cm2,每月有监测及记录。5.7 无菌物品按顺序放置，发放遵循先进先出原那么；每 日检查不得有过期物品；使用纺织品材料包装有效期为14 天，未到达环境标准时，有效期为7天；使用一次性纸塑袋、 医用无仿布包装的无菌物品有效期为6个月，硬质容器包装 的无菌物品有效期为6个月，过期或有污染可疑者重新灭菌。5. 8无菌物品存放架或柜应距地面高度20 25cm,离墙5 10cm,距天花板50cm。三、消毒灭菌监测制度 目的：保证灭菌质量，保证无菌物品的平安。原那么：严格按照新标准，做好每项监测。监测程序：1、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前空锅进行B-D试验，合格后方可进行灭菌。2、灭菌器每次灭菌过程均应进行化学监测和物理监测, 并记录相应参数，详细登记并签全名。3、每个灭菌包外贴化学指示胶带,包内放化学指示卡。4、灭菌器每周应进行生物检测，每锅做批量监测(PCD) 有植入物灭菌时，该锅必须做生物监测，合格后方可放行新 灭菌器使用前或大修后及灭菌方法改变时，均须经过工艺确 认，合格后才能使用，以确保灭菌的平安性。5、生物检测不合格时，必须停止使用灭菌器，积极查 找原因，并追回已发放的物品大修后连续三次生物监测和三次B-D试验合格后，灭菌器才能使用。6>监测所用化学或生物菌片，需经卫生部认可，并在有效期内使用。7、监测记录归档并保存三年。I、设备管理制度目的：保证设备平安运行。原那么:1、医疗设备必须按操作规程操作。2、使用人员要精心保护各设备，不得违章操作。3、压力蒸汽灭菌器必须由消毒员负责操作，持证上岗。管理程序：1 .压力蒸汽灭菌器。1.1 压力蒸汽灭菌器必须由消毒员负责操作，持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。1.2 医疗设备使用前必须先培训，使用时必须按操作规程操作；不熟悉仪器性能和没有掌握操作规程者不得开机。L3操作人员在医疗设备使用过程中，不应离开工作岗位，如发生故障，应立即停止使用，同时挂上故障标记牌, 以防他人误用。日常维护：每星期一次（由日常操作人员做） 清洁腔体、排水过滤器用（不含氯的清洁剂，不能用铁丝刷）。用不含腐蚀剂的家用清洁剂清洁外部的不锈钢。检查门的功能。2 .设备培训、维修、保养2.1 价值10万元以上的医疗设备应组织培训学习，有专 人保管，专人使用，无关人员不能上机。2.2 操作人员应做好日常的使用保养工作，保持医疗设 备的清洁，使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。2.3 3使用人员应在下班前按规定顺序关机，并切断电源、 水源，以免发生意外事故；需连续工作的医疗设备应做好交 接工作。2.4 大型医疗设备发生故障停机时应第一时间通知护士 长和设备科，通知各临床科室进行工作协商，及时通知厂家 紧急维修。2.5 检修应由技术人员负责，操作人员不能擅自拆卸或 检修；医疗设备应在故障排除后方可使用。2.6 使用人员要精心保护各设备，不得违章操作如违章 操作人为造成医疗设备损坏，要立即报告科室领导及医疗设 备管理部门，并按规定对责任人作相应的处理。五、消毒供应中心器械管理制度目的：保证器械质量、器械平安和器械供应。原那么：1专人保管，专人登记，专人负责。2做好器械出入库登记记录，做到帐物相符。3加强本钱核算，合理计划和使用，节约资源，降低运 行本钱，杜绝浪费。管理程序：1 .在库器械管理专柜放置器械柜内器械按器械种类分类放置。L2每月清点器械一次，有调换和添加及时记录。1.3 定期向设备科报损器械，详细记录。L4定数量的器械，如备用量缺乏及时向设备科领用.在用器械管理2.1 各科室向消毒供应中心领用一定的器械备用基数， 详细记录。2.2 各科可以随时向供应室领用、调换、借用和报损； 遗失器械由科室赔偿。2.3 3定期到各临床科室清点查对器械数目，详细记录。2.4 按流程清洗处理各类器械，并做好器械保护和保养 工作。3 .手术室器械管理3.1 手术器械包内器械数目如不对，及时联系器械护士, 及时查找。3.2 器械更换实行一对一制度，并注明器械包名称，并签名。3 . 3器械每季度向设备科报损一次。4 .外来器械和植入型器械管理4.1 器械商送来的外来器械和植入物必须由消毒供应中 心人员仔细清点，检查，数目正确。4. 2按新标准操作程序清洗处理器械。4.3 按包装要求组装器械，根据不同材料选择相应的灭 菌方法。4.4 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测 合格后方可发放。4.5 从回收清点、清洗、组装打包、灭菌、生物监测培 养、发放都有详细记录。六、一次性无菌物品管理制度 目的：做好一次性无菌医疗物品的管理和发放。原那么：1、必须由设备部门统一集中采购。2、一次性无菌医疗物品进入消毒供应中心前必须检查 验收。3、如发现不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用。管理程序：1、医院使用一次性无菌医疗物品必须由设备部门统一 集中采购，使用科室不得自行购入。