心包炎的护理.docx

心包炎一、定义心包疾病除原发性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢疾病、自身免疫性疾病、 尿毒症等所致非感染性心包炎。按病情进展，可分为急性心包炎（伴或不伴心 包积液）、慢性心包积液、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。 临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见。二、分类一般分为急性心包炎与缩窄性心包炎两种。三、病因及发病机制（一）急性心包炎过去常见病因为风湿热、结核及细菌性感染。近年来，病毒感染、肿瘤、尿 毒症及心肌梗死引起的心包炎明显增多。1 .病因感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染引起。非感染性：常见的有急性非特异性心包炎、自身免疫性、肿瘤性、代谢性疾 病如尿毒症、痛风等、外伤或放射性等物理因素及心肌梗死等邻近器官疾病。2 .发病机制正常心包腔内约50ml左右的浆液。急性炎症反响时，心包脏层合壁层出现 纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为 纤维蛋白性心包炎。伴随病程进展，心包腔渗出液增多，那么转变为渗出性心包炎， 肠胃浆液纤维蛋白性，液体量由100ml至20003000M不等，亦可呈血性或脓 性。当渗出液短时间内大量增多时，心包腔内压力迅速上升，导致心室舒张期充 盈受限，并使外周静脉压升高，最终导致心排血量降低，血压下降，出现急性心 脏压塞的临床表现。（二）缩窄性心包炎1 .病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎。在我国，以结核性心包炎最为常见，其次 为化脓性或创伤性心包炎演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放 射性心包炎等有关。2 .发病机制急性心包炎后，随着渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生，心包增厚粘连、钙 化，最终坚厚的瘢痕，使心包失去伸展性，致使心室舒张期扩张受阻、充盈减少， 心搏量下降而产生血液循环障碍。长期缩窄，心肌可萎缩。四、治疗要点（一）急性心包炎1 .病因治疗：针对病因，应用抗生素、抗结核药物、化疗药物等治疗。2 .对症治疗：呼吸困难者给予半卧位、吸氧；疼痛者应用镇痛剂，首选非 留体类抗炎药。3 .心包穿刺：解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫病症，必要时可经 穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。4 .心包切开引流及心包切除术等。（二）缩窄性心包炎早起实施心包切除术以防止病情开展而影响手术效果。通常在心包感染被控 制，结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单”，评估家族史。（二）主诉资料及评估1 .疼痛的部位、程度、性质及变化情况。2 .呼吸困难的程度，有无呼吸浅快、发绢等。3 .有无疲乏无力等病症。4 .对手术的认知程度。（三）查体资料及评估1 .心脏听诊有无心包摩擦音，心尖搏动的强弱。2 .心脏叩诊浊音区的范围。3 .有无颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。4 .心率有无加快、血压有无下降、脉压及静脉压的变化。(四)实验室及其他检查评估1 .实验室检查：取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反响。2 . X线检查：积液量超过300nli时心影向两侧增大，心隔角变成锐角。超过 1000ml时心影呈烧瓶状，并随体位而异。心脏搏动减弱或消失。3 .心电图：干性心包炎时，各导联(aVR除外)，ST段抬高，数日后回至等 电位线上，T波平坦或倒置。心包有渗液时QRS波群呈低电压。4 .超声心动图：显示心包腔内有液化暗区，为一准确、平安、简便的诊断 方法。5 .心包穿刺：心包穿刺的主要指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心 包炎。抽取积液进行常规涂片、细菌培养和肿瘤细胞。6 .心包镜及心包活检：有助于明确病因。(五)缩窄性心包炎术后评估1 .术中情况 详细了解手术方式、手术名称和麻醉方式，术中出血、补液、 输血、用药情况；术中转流、循环阻断时间和术中回血情况；术中各系统器官功 能状况，以及术中有无意外及特殊处理等情况。2 .身体状况(1)生命体征：包括血压、呼吸、脉搏、心率、心律、体温。(2)循环和呼吸功能：评估心功能状况、心电监护指标动态变化；血氧饱 和度和有无缺氧表现；气管插管位置、呼吸状态和肺部呼吸音情况；注意呼吸机 的工作状态和各项参数是否正常。(3)伤口及引流情况：评估手术切口有无渗血、感染等情况；评估心包纵 膈引流管位置、是否通畅以及引流情况。(4)意识情况：评估全麻后清醒程度，清醒后是否躁动以及可能的原因。(5)外周血管循环状况：观察皮肤色泽、温度、湿度和末梢血管充盈情况。(6)评估血气分析和其他实验室检杳结果。3 .心理社会状况了解患者术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心 理变化的原因，如切口疼痛、术后病情恢复缓慢或反复、担忧住院费用等因素。4 .判断预后评估患者和家属对疾病预后的了解情况，康复训练和早期活 动是否配合，根据患者的术后各项检查结果及康复情况，判断其预后。（六）评估患者心理状况患者是否有焦虑、绝望、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理，严格交 接班。六、护理问题（一）气体交换受损/低效性呼吸型态 与肺淤血、肺或支气管受压以及手 术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。（二）疼痛 与心包炎症、手术有关。（三）体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎有关。（四）体温过高 与心包炎症有关。七、护理措施（一）维持有效呼吸功能1 .协助病人舒适卧位，如半坐卧位或坐位，出现心脏压塞的病人被迫采取 前倾坐位。病人衣着应宽松，以免阻碍胸廓运动。2 .凡怀疑是结核性心包炎的患者，都应进行抗痍治疗，缓解炎症反响，减 轻心脏压迫病症。3 .胸闷气急者给予氧气吸入，疼痛明显者给予止痛剂，以减轻疼痛对呼吸 功能的影响。4 .缩窄性心包炎术后常规呼吸机辅助通气，做好患者的气道管理。（1）协助患者取应半卧位休息，床头抬高30-45。（2）妥善固定气管插管，每班测量气管插管距门齿的距离并做好标记，必 要时给予患者镇静治疗，防止气管插管脱出或移位。（3）密切观察患者呼吸频率、节律和幅度，观察患者是否有自主呼吸，呼 吸机是否与患者呼吸同步。随时听诊患者双肺呼吸音，监测动脉血气，根据以上 情况及时调整呼吸机参数。（4）吸痰护理，注意无菌操作对于咳嗽无力、呼吸道分泌物较多、或带有气管插管无法自行排出痰液的患 者，用吸痰管吸痰。吸痰操作时注意：选择粗细适宜的吸痰管，及时清理呼吸道 分泌物和呕吐物，防止气道堵塞，导致肺不张；吸痰时注意无菌操作，动作应轻 柔敏捷，以防损伤呼吸道粘膜；吸痰前后充分给氧，每次吸痰的时间不宜过长 (<15s),以免机体缺氧；吸痰时注意观察痰液的颜色、性质和量，观察患者心 率、血压和血氧饱和度情况，假设出现情况，立即停止吸痰。(5)尽早拔除气管插管。患者完全清醒、生命体征平稳、自主呼吸完全恢 复后，可拔除气管插管。(6)气管插管拔除呼吸功能锻炼患者采取半坐卧位。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，每12小时1次。 咳嗽前给患者叩背，叩背时由下而上，由外向内，叩拍幅度以10cm左右为宜， 叩拍频率25次/s,每个治疗部位重复时间35分钟，使存在于肺叶、肺段处 的分泌物松动流至支气管中。而后嘱患者数次深呼吸，再慢慢轻轻咳嗽，将痰液 咳出。患者咳嗽时，护理人员协助患者固定胸部刀口，并嘱患者怀内抱一枕头, 减轻患者疼痛。深呼吸锻炼：训练患者吹气球或应用呼吸功能锻炼器锻炼肺功 能。5 .由于心肌长期受压迫而萎缩无力，术后应高度警惕低心排和心力衰竭的 发生。(1)密切监测患者动脉压、中心静脉压、脉搏、呼吸、末梢循环、尿量和 胸管引流量，如有低心排及心衰征象，需及时处理。(2)给予低盐饮食，严格控制静脉输液量及输液速度，切不可输液过快或 过量，以免增加心脏负担。(3)常规应用洋地黄和利尿剂，并根据病情应用血管扩张剂，如硝普钠、 消心痛、筑甲丙脯酸等。(4)维持体内电解质平衡，注意补钾，同时注意防止低钠血症。(二)缓解疼痛1 .评估疼痛的情况：如病人疼痛的部位、性质及变化情况，是否可闻及心 包摩擦音。2 .休息与卧位：指导病人卧床休息，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位， 以免引起疼痛加重。3 .用药护理：遵医嘱给予非留体类解热镇痛剂，注意观察病人有无胃肠道 反响、出血等不良反响，假设疼痛加重，可应用吗啡类药物。应用抗菌、抗结核、抗肿瘤等药物治疗时做好相应的观察与护理。（三）缓解心包压迫病症，预防体液过多遵医嘱用药，控制输液滴速，防止加重心脏负荷。配合医生行心包穿刺术或 切开引流术，以到达缓解压迫病症或向心包内注射药物的治疗目的。1 .术前护理：备齐物品，向病人说明手术的意义和必要性，解除思想顾虑， 必要时应用少量镇静剂；询问病人是否有咳嗽，必要时给予可待因镇咳治疗；提 供屏风或隐蔽的空间以保护病人隐私；操作前开放静脉通路，准备抢救药品如阿 托品等以备急需；进行心电、血压检测；术前常规心脏超声检测检查，以确保积 液量和穿刺部位，并对最正确穿刺点做好标记。2 .术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸，穿刺过程中有任何不适应立即 告知医护人员。严格无菌操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔， 抽液要缓慢，每次抽液量不超过300ml,以防急性右室扩张，一般第1次抽液量 不宜超过100mL假设抽出新鲜血，应立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞病症， 记录抽液量、性质，按要求及时送检。密切观察病人的反响和主诉，如面色、呼 吸、血压、脉搏、心电等变化，如有异常协助医生处理。3 .术后护理：拔出穿刺针后，穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定，穿刺 后2小时内继续心电、血压监测，嘱病人休息，并密切观察生命体征的变化。心 包引流者须做好引流管的护理，待间断每天心包抽液量25ml时拔出导管。（四）预防高热高热患者及时做好降温处理，应用物理降温或药物降温；注意补充营养和水 分，保持水电解质平衡；做好皮肤护理，及时更换患者衣裤，保持环境安静整洁， 及时通风；给与口腔护理；饮食以清淡为宜，给与细软、易消化饮食；定时测量 体温并做好记录。八、健康指导（一）疾病知识指导嘱病人注意休息，防寒保暖，防止呼吸道感染。加强营养，进食高热量、高 蛋白、高维生素的易消化食物，限制钠盐摄入。对缩窄性心包炎病人讲明心包切 除术的重要性，解除思想顾虑，尽早接受手术治疗，以利于心功能的恢复。术后 病人应休息半年左右。（二）用药指导与病情监测告诉病人坚持足够疗程药物治疗（如抗结核治疗）的重要性，不可擅自停药, 防止复发。注意药物不良反响，定期检查肝肾功能，定期随访。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.2 .任高.内科学.第5版.北京：人民卫生出版社.3 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.