贲门失弛缓症的护理.docx

贲门失缓和症一、定义贲门失缓和症（achalasia of cardiai, AC）又称贲门痉挛、巨食管，是由 于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍，引起食管下端括约肌弛 缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张 的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞 咽动作的松弛反响减弱。AC是一种少见病，欧美较多见，其发病率每年约为1/10 万，男女发病率相似。虽然AC的诊断通常是在中老年，但其发病存在一定的年 龄跨度。二、病因贲门失驰缓症的病因迄今不明，一般认为是因神经肌肉功能障碍所致。食管 壁蠕动和张力减弱，食管末端括约肌不能松弛，食物滞留于食管腔内，逐渐导致 食管扩张、伸长和屈曲。三、资料收集及评估（-）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估饮 食、家族史。（二）主诉资料及评估1 .患者的进食情况：吞咽困难、食管反流的程度。2 .是否疼痛，疼痛的部位、性质、程度。3 .是否出现体重下降，乏力等全身病症。4 .既往治疗情况。（三）查体资料及评估1 .营养风险筛查及营养状况评估。2 .评估生命体征是否平稳。3 .是否其他腹部体征。4 .根据钢餐检查、食管内窥镜检查、超声内镜检查、食管压力测定用于贲 门失缓和症的鉴别、确诊。（四）经口内镜下贲门环形肌切开术（POEM）术后评估1 .术中情况：了解手术方式、麻醉情况，术中出血、补液、输血情况。2 .生命体征：意识是否清醒，生命体征是否平稳，体温、心率、血压、尿 量如何，有无血容量缺乏表现。患者治疗返回病房后，要立即测体温、脉搏、呼 吸、血压，术后24小时内，每15分钟评估记录一次，至少连续评估记录三次, 或直至生命体征平稳,稳定后改为至少每4小时评估记录一次，术后72小时内， 每班至少评估一次。病情变化时随时评估记录。3 .各引流管情况：各引流管是否通畅，引流量、性质与颜色等，尤其注意 胃肠减压内引流液的性状与量。4 .评估有无疼痛，疼痛的部位、性质、程度，是否应用止痛药，止痛贴、 止疼泵，止疼泵工作是否正常。5 .评估肠蠕动恢复情况。6 .评估患者营养摄入量是否到达需求量。（五）评估患者心理状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理。严格交接 班。2 .对术后禁食和饮食护理要求是否理解，有何不适，是否掌握饮食调理的 原那么。四、治疗要点（一）内科疗法服用镇静解痉药物，如口服设普鲁卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年 试用的钙拮抗剂硝苯吐咤等可缓解病症。（二）内镜治疗近年来，随着微创观念的深入，新的医疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗 贲门失缓慢症得到广泛应用，并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括 内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切 开及硬化剂注射治疗等。（三）经口内镜下肌切开术（POEM）POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食 管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困 难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复 特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失缓和症的最正确选择。（四）手术治疗对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开 术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或 者腹腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食管炎，因而有不少人主张附加抗反 流手术，如胃底包绕食管末端360度（Nissen手术）、270度（Belsey手术）、 180度（Hill手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（Dor手术）。五、护理问题（-）营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等 有关。（二）体液缺乏 与吞咽困难、术中失血、失液、术后各引流管失液及禁食 有关。（三）焦虑与对手术的恐惧和担忧疾病预后等有关。（四）潜在并发症：纵膈及皮下气肿、气胸、穿孔、出血、感染。六、护理措施（一）营养支持1 .饮食护理（1）术前能进食者，催促患者遵照饮食指导保证营养的摄入。（2）如患者仅能进食流质饮食且营养状况较差，每日饮食摄入量缺乏者， 可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠外营养。（3）不能进食者，遵医嘱静脉补液或输血，给予静脉营养支持。（4）注意观察患者进食后有无胃胀气、打嗝、暧气等潴留现象和烧心、呕 吐、呛咳等反流现象。2 .静脉高营养的护理（1）静脉高营养的输注途径：包括周围静脉和中心静脉途径，当短期（2 周）、局部补充营养时，可经周围静脉输注，周围静脉穿刺常规首选上肢远端部 位；但当长期、全量补充时那么以选择中心静脉途径为宜。（2）输注过程中加强巡视，注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴 速，保持输液速度均匀。一般成人首日输液速度60ml/小时，次日80ml/小时， 第三日100ml/小时。输液速度可根据患者年龄及耐受情况加以调节。20%的脂 肪乳剂250ml约需输注45小时。（3）输液通道单独使用，禁止输入其他液体、药物及血液，也不可以在此 处采集血标本或测中心静脉压。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，那么应 先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用0.9%灭菌盐水冲洗输液管道。（4）多瓶营养液可通过“三通”或丫型输液接管混合串输。为保证营养液 内各成分的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。营养液的配制顺序为： 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；将水溶性维生素加入葡萄糖溶 液内；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养 袋内；最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。胰岛素在混合营养液中性质 稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。胰岛素与营养液混合输注时有一定量的 胰岛素会粘附于输液袋或输液管上，所以配制营养液后及时输注、以及密切监测 血糖较为重要。（5）注意输注温度和保存时间：静脉营养液配制后假设暂时不输注，应以 4保存于冰箱内；在输注前0.51小时取出，置室温下复温后再输，并在配 置后24小时内输完。（6）注意观察输注静脉有无呈条索状变硬、红肿、触痛等静脉炎的表现。（7）使用前及使用过程中要对患者进行严密的实验室检测，了解患者出入 液量，观察患者血常规、血生化、肝功能、肾功能等情况。（8）高热患者的护理：肠外营养液输注过程中出现的高热，与营养液产热 有关，一般不经特殊处理可自行消退，局部病人可予物理降温或应用退热药， 但应警惕感染所致发热。3.戒烟戒酒，协助患者做好口腔护理，保持口腔清洁。（二）合理补充血容量，维持水电解质平衡1 .监测患者生命体征和各项实验室检查结果，观察患者精神状况,、面色、 皮肤弹性及粘膜情况，记录生命体征变化，加强对病情的动态观察，如有异常, 及时汇报医生处理。2 .建立静脉通道，遵医嘱给予液体和电解质的补充。加强营养治疗，保证 液体入量，注意患者有无口渴的主诉，观察患者尿量，保持出入量平衡；补液原 那么是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。3 .胃肠减压的护理（1）妥善固定好胃管，防止脱出。（2）保持通畅，经常挤压胃管，防止胃管堵塞，怀疑堵塞时，可用1020 mL的生理盐水冲洗胃管，冲洗的过程中用力不可以过大，假设在冲洗的过程中遇 到阻力不可以强行进行冲洗，以免损伤胃壁。冲洗时假设有阻力应先回抽胃液，假设 抽出胃液那么表示胃管已经通畅。（3）维持有效的负压吸引，负压吸引器压力值为-5-7kPa既能保持有效 引流，又能防止发生引流管堵塞，要及时倾倒负压器中的引流液，防止其反流, 使其处于有效的负压状态。（4）注意观察引流量、颜色及性状，及时做好记录。术后6-12小时内可从 胃管内抽吸出少量血性液或者咖啡色液，以后引流液颜色越来越浅，假设引流出大 量鲜血或血性液体，而患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等病症时， 考虑发生出血，要立即通知医师并做好相应的处理工作。（三）缓解焦虑/恐惧1 . 了解病人对疾病的了解程度、给予正确而简明的疾病相关知识、注意事 项，使病人有平安感。患者因病程较长，术前已经历支架治疗效果不佳，表现为 焦虑，悲伤情绪，担忧术后会出现可能的并发症而紧张恐惧，也有的患者持试试 看的态度。对此护士应在术前为患者详细介绍治疗方法、考前须知及手术的平安 性和优越性，以消除或缓解其紧张心理，更好地配合治疗。2 .随时评估病人的焦虑/恐惧病症。3 .当病人需要时，予以支持及增进舒适。（1）鼓励病人说出心中感受，不做批判性判断。（2）表达同感心，减轻疾病压力并增强战胜疾病的信心。（3）对所处环境，治疗检查予以详细说明，以增加平安感。（4）限制陪人，并维持环境平安，提供病人足够的睡眠休息时间，维持活 动与休息时间之平衡。（5）教导病人执行放松技巧，例如：听音乐、按摩疗法、喝牛奶，以保持 情绪平衡于安宁，降低焦虑反响。4 .提供适当的知觉刺激（1）使用短而简单的句子沟通。（2）减少过度的刺激，如光线、音量、温度。（3）教导深呼吸，防止过度换气。5 .术前晚保证睡眠，如有需要可遵医嘱给予催眠剂。密切观察患者睡眠情 况。（四）密切观察病情变化，及时处理并发症1 .皮下气肿和纵隔气肿：是POEM术最常见的并发症。纵隔气肿时，胃镜可 发现会厌部肿胀，皮下气肿表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿，术后及时吸 氧，心电监护，密切观察病情，关注血氧饱和度的变化，观察颈部和胸前皮下气 肿的情况及皮下捻发音。患者呼吸平稳，血氧饱和度大于95%,无特殊处理，2 3天气肿自行消退。2 .气胸及胸腔积液：立即行超声引导下胸腔闭式引流，吸氧，监测血氧饱 和度，观察引流管通畅情况。密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有 无气体自水封瓶液面逸出，并根据病情定时挤压引流管，妥善固定，防止牵拉、 扭曲，保持引流通畅。仔细观察引流液的颜色、性质，量。更换引流瓶时，应注 意消毒连接管和接头处。更换前，用双钳夹紧引流管的近心端，更换完毕，检查 无误后，再放开。伤口敷料每厂2天更换1次，有分泌物渗湿或污染时，及时更 换。3 .出血：术后应严密观察生命体征及胃肠减压的性质、量，并做好记录。 假设出现血压下降，心率增快，出现呕血或胃管内引流多量新鲜不凝血，考虑创面 出血。应立即报告医生，同时稳定患者及家属的情绪，减轻他们的恐惧心理。呕 血时使患者头偏向一侧，用吸引器及时吸出口腔及鼻腔的血液，防止发生窒息; 及时输血，给予止血药物，并严密观察患者的生命体征，必要时进行内镜下止血。七、健康指导（一）手术前指导1 .告知患者及家属手术相关事宜如：时间安排、手术部位、手术麻醉方式、手术名称、物品准备等。签署知情同意书，停用抗凝药物一周。2 .讲解手术前禁食，食管冲洗的目的及考前须知。3 .饮食指导（1）进食易消化、高热量、营养丰富的流质或半流质饮食。要少量多餐， 23小时1餐，每餐200ml,防止食物温度过冷过热，注意细嚼慢咽，减少食 物对食管的刺激。进餐时伴以汤水，以便食物顺利通过食管，减少哽咽。告知进 食后饮温开水50 ml左右，防止食物残渣留于食管内。对食物潴留多或反流严重 者应适当禁食13天，必要时术前生理盐水冲洗食管，用静脉输液补给必要热 量、水、电解质，维生素等。经调整处理缓解后，逐渐恢复饮食。禁食酸、辣、 油煎炸、生冷食物，忌烟酒。（2）鼓励患者进餐，保持愉快心情。进餐时可采取站立位，坐位；餐后1 2小时不宜卧躺，睡前2小时不进食。4 .对食物潴留多患者术前给予生理盐水冲洗食管。5 .指导并协助锻炼床上大小便。6 .指导有效术后呼吸、咳嗽的方法。7 .指导病人适应性半卧位及正确床上翻身：如指导患者右侧卧位，右腿伸 直，左腿弯曲，整个身体向右侧翻身，左侧卧位，左腿伸直，右腿弯曲，整个身 体向左侧翻身。8 .宣教术后胃管、尿管及其余引流管留置的重要性及预防脱出的考前须知。9 .讲解患者手术前相关准备，并说明原因及重要性，如：除去内衣裤，只 穿病服；去除指甲油，勿带个人物品首饰、隐形眼镜、活动假牙等去手术室。（二）手术后指导1 .饮食指导（1）禁食的目的：防止术后胃胀满，减轻切口张力，利于切口愈合，防止 切口出血及穿孔。（2）指导患者拔除胃肠减压后进食流质，少量多餐，指导患者术后第2周 开始半流饮食，以易消化、少纤维的软食为宜，细嚼慢咽，并增加水分摄人量, 忌进食过多过饱，防止吃过冷或刺激性食物，第3周开始逐步恢复正常饮食。禁 食期间应根据医嘱予静脉营养。2 .体位指导：指导患者回到病房去枕平卧6小时后取半卧位，同时在睡眠 时最好保持头高脚低位，抬高床头1530度，防止发生胃食管反流现象。患者 用餐后不可立即平卧，并指导患者尽量防止弯腰、过度用力活动。3 .维持呼吸道通畅方面（1）告知病人及家属在术后24小时内，病人可能有恶心、呕吐的现象，请 及时通知护士给予及时处理;假设病人呕吐时，协助病人头侧一边,或取半坐卧位。（2）当病人术后清醒后，指导并鼓励病人翻身及深呼吸、有效咳嗽，以促 进肺部扩张，预防肺部合并症的发生。（3）告知氧疗的目的及考前须知。4 .疼痛处理方面（1）指导病人学会放松的技巧如：深呼吸、冥想、听音乐或取舒适的卧位 并保持心情平稳；（2）告知自控疼痛（PCA）的使用及作用，及使用止痛药物后病人有可能会 出现恶心、头晕或嗜睡等副作用及考前须知5 .活动平安方面（1）告知病人及家属床栏使用目的。（2）指导患者早期床上活动，术后麻醉清醒后，除睡眠外，至少每2小时 进行足和趾的直、屈，翻身、抬臀、四肢的活动。每次坚持至少5分钟。6 .心理方面：情绪的变化可诱发或加重此病的病症，尤其是治疗后病症刚 有所缓解或消失即投入工作患者，由于工作节奏过快，压力过大，长期处于紧张 状态，可再次诱发此病。因此术后保持乐观的情绪，经常进行自我调节非常重要。（三）出院指导1 .饮食指导（1）戒烟，防止饮酒。（2）既要鼓励患者进食，又要控制患者进食的种类和量。术后禁食，给予 静脉补充营养术后2周可进食半流质，循序渐进，逐步过渡到软食和和普食。选 择清淡，刺激性小，易消化食物，少量多餐，防止一次性大量进食固态食物。同 时遵医嘱使用PPI （质子泵抑制剂），胃动力药及黏膜保护剂。（3）防止胃肠内食物和胃液反流：进食时应取坐位或半坐卧位，饭后不要 马上平卧，可适当散步约30分钟后再躺下，平躺时可将上半身垫高或垫高枕。2 .活动指导：注意休息，防止重体力劳动，保持情绪稳定，养成良好的生活习惯。3 .定期门诊复查：术后第1、2、3个月复查胃镜，了解食管创面和贲门口 状况，食管造影了解贲门的通畅度和食管扩张情况。参考资料：1 .郑忠青，王涛，赵威.经口内镜下肌切开术治疗Heller手术后复发贲门失弛 缓症.中华消化内镜杂志，2012, 29 (11).2 .李乐之，路潜.外科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社，2013.3 .中华医学会肠外肠内营养临床指南(2006版).4 .朱开梅，曹玉刚.胃肠手术后胃肠减压负压吸引器的最正确压力值研究.护理 学杂志,2009, 8 (24)： 8.5 .任重，钟芸诗，周平红，等.经口内镜肌切开术治疗贲门失缓和症并发症及 其防治探讨J.中华消化内镜杂志，2011, 28 (11)： 615-618.6 .陈德花，石秀菊，王静.P0 EM治疗贲门失缓和症术后并发症观察及护 理.护士进修杂志，2013, 12 (28)： 24.