血友病的诊断及治疗.docx
血友病的诊断及治疗血友病是一种遗传性疾病，常由vm因子或ix因子基因的突变、缺失或倒置所致。因为这 些基因主要定位于x染色体上，所以血友病几乎无一例外的发生于男性。血友病患者的女儿 是携带者，而儿子是正常的。携带者的儿子发生血友病的概率为50%,而每个女儿成为携带 者的机会也为50%,诊断 血小板计数、凝血酶原时间(PT)、局部凝血外原时间(PTT)、VIII因子和IX因子检测 有时检测von Willebrand因子活性、抗原和凝血复合物。反复出血、不明原因的关节出血，或PTT延长的患者应怀疑血友病。如果怀疑血友病， 需检测PTT、PT、血小板计数、VIII因子和IX因子水平。在血友病中，PTT延长，而PT和血小 板计数正常。根据默沙东诊疗手册的表述，W1因子和IX因子检测可以确定血友病的类型和严重程 度。在血管性血友病(VWD)中，VDI因子水平也可能会降低，新诊断的血友病A,特别是症 状轻微和有家族史的患者，尤其是男女均有累积的患者，应测定VWF活性、抗原和凝血复 合物。通过测定VID因子水平，有时可能判断女性是否真正为血友病A的携带者。同样，测 量因子IX的水平通常可以发现血友病B的携带者。可通过专门的检测中心进行VIII因子基因组成的DNA聚合酶链反响(PCR)分析，用于 诊断血友病A携带者状态和通过12周的绒毛膜绒毛取样或16周的羊膜穿刺术来产前诊断 血友病Ao该过程有0.5%1%的流产风险。反复的VIII因子或IX因子替代治疗，30%的严重A型血友病患者会产生VDI因子或IX因 子抗体(异体自身抗体)，可抑制输注的任何印因子或IX因子的凝血活性。因此，患者应进 行皿因子同型抗体的筛查(如，将病人的血浆与同等体积的正常血浆混合，立即测定PTT 的缩短程度，在室温下孵育1小时后重任测量)，特别是在需要选择替代治疗前。如果存在 同种抗体，可通过连续稀释患者血浆以衡量VIII因子的抑制程度从而测量抗体滴度治疗 缺乏因子的替代治疗 有时需使用抗纤溶药如果有病症提示出血，应立即开始治疗，甚至在诊断试验完成之前。例如，头痛可能提 示顿内出血，在CT完成之前即应给予治疗。缺乏因子的替代治疗是主要的治疗手段。在血友病A中，VIU因子水平应暂时升至 正常水平的30%,以防止拔牙后出血或早期关节出血 假设关节或肌内注射部位严重出血，VIII因子水平应升至正常水平的50% 大手术之前或颅内的、心内或其他危及生命的大出血那么应升至100%大手术后或发生危及生命的大出血后的7-10天内，每隔8-12小时按初始剂量的50% 重复注射以保证凝血因子谷水平50%0 lU/kg的VID因子可使其水平升高约2%o因此需要 25U/kg的VDI因子才可使其水平从0%升至50%。可给予来源于多个供者的纯化的VIB因子浓缩剂。需对其进行病毒灭活，但微小病毒或甲 型肝炎病毒可能无法被灭活。重组VIII因子是无病毒的，因此它更具优势，除非患者已有血清 HIV阳性或乙、丙肝阳性。针对血友病B,应每24小时给予纯化或重组病毒灭活的IX因子。该因子纠正的目标水 平与血友病A相似。然而，为了到达上述水平，IX因子要比血友病A所需的剂量高，因为 IX因子要比VIII因子分子量小，与VIII因子相比，IX因子有较广泛的血管外分布。新鲜的冷冻血浆包含VIII因子和IX因子。然而，除非进行血浆置换术，不可能给予严重血 友病患者足够的全血血浆来提高vm因子或ix因子水平而预防或控制出血。因此，如需进行紧 急替代治疗或无可用的浓缩凝血因子，或凝血疾病未能明确诊断，可使用新鲜冰冻血浆进行 治疗。重组因子Vlll-Fc融合蛋白，重组因子IX-Fc融合蛋白、聚乙二醇化（PFG）重组因子IX 和聚乙二醉化因子IX在体内的存活时间更长，被报道用于控制血友病A和B的出血病症。对于A型血友病，emicizumab是一种重组人源化双特异性单克隆抗体，可与IX因子和 X因子结合，将它们连接成因子Xase样的活性复合物，从而抵消了对VIII因子的需求，可能 是A型血友病的有效治疗方法。在针对A型或B型血友病的临床试验中，较新的治疗药物包括fitusiran和concizumabo Fitusiran是一种小的抑制性RNA,可抑制天然抗凝蛋白、抗凝血酶的产生。Concizumab是一 种人源化单克隆抗体，可阻断另一种天然抗凝蛋白组织因子途径抑制剂（TFPI）,并增加血 友病A和B中的凝血酶产生。使用腺病毒相关转导系统导入VIII或IX因子基因的基因疗法也在进行A型或B型血友 病的临床试验。VWF和VIII因子均储存在内皮细胞的Weibel-Palade小体内，可在内皮细胞受到相应刺 激后分泌。因此，轻度或中度A型血友病的辅助治疗包括用合成的加压素类似物DDAVP（去 氨基-D-精氨酸加压素，也被称为去氨加压素）刺激患者内皮细胞。就如VWD所描述的， 去氨升压素可暂时提高地因子水平。在治疗性应用去氨升压素之前，应对患者的应答反响进 行检测。在微小创伤后或择期牙科手术前，使用此药可防止替代治疗。去氨升压素仅应用于 有应答的轻度血友病A患者（VIII因子基础水平25%）。抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸2.54g,每日4次，口服1周，或氨甲环酸1.01.5g,每 3次或每口 4次，I I服1周）作为血友病A或血友病B的辅助治疗以预防拔牙后和其他 口咽黏膜损伤（如，舌撕裂）时的出血。文章来源自： ophilia
