感染性心内膜炎的护理.docx

感染性心内膜炎一、概述感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是由心脏内膜外表感染微 生物所致。其特征性损害为赘生物形成，赘生物为大小不一、形状不一的血小板 和纤维素团块，其间网络着丰富的微生物和中等量的炎性细胞。最常累及心脏瓣 膜，也可发生在室间隔缺损、腱索或心内膜的壁层部位。二、分类（一）根据病程分为急性和亚急性1 .急性感染性心内膜炎特征：中毒病症明显；病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；感染迁徙多见; 病原体主要为金黄色葡萄球菌。2 .亚急性感染性心内膜炎特征：中毒病症轻;病程数周到数月；感染迁徙少见;病原体以草绿色链球菌多见， 其次为肠球菌。（二）感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜 炎。（三）其他还包括根据感染来源、感染病原体及受累部位等分别命名的分类 方法，2009年欧洲心脏病学会提出按照感染部位及是否存在心内异物将IE分为 4类：左心自体瓣膜1E；左心人工瓣膜1E （瓣膜置换术后VI年发生称为早期人 工瓣膜IE,术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE）；右心IE；器械相关性IE （包 括发生在起搏器或除颤器导线上的TE,可伴或不伴有瓣膜受累）。三、病因链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%0急性 者，主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者，草绿色链球菌最常见；人工瓣膜心 内膜炎早期者致病菌约1/2为葡萄球菌，晚期链球菌最常见；静脉药瘾者的心内 膜炎多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤，主要为金黄色葡萄球菌。四、治疗要点抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施，用药原那么为早期应用、充分用药、 静脉用药为主、病原微生物不明时针对常见致病菌用药、已别离出病原微生物时 根据药物敏感程度选择抗微生物药；有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者 应及时考虑手术治疗。五、资料收集及评估（一）一般资料：入院2小时内完成“患者护理评估记录单（成人）" o （二）主诉资料及评估1 .发热，常伴有头痛、背痛、肌肉关节痛。2 .亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特 异性病症。3 .心衰是本病常见并发症，评估患者有无胸闷、憋喘、呼吸困难、水肿等 心衰的病症体征。4 .栓塞是仅次于心衰的常见并发症，最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉， 评估患者有无各部位栓塞的病症，如脑栓塞引起偏瘫，较大脾栓塞可突然发生左 上腹或左肩部疼痛，中心视网膜动脉栓塞可引起突然失明，四肢动脉栓塞可引起 肢体疼痛、苍白而冷、发给甚至坏死等。5 .评估患者有无头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等神经精神病症。（三）查体资料及评估1 .心脏杂音：由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害，多出现瓣膜关闭不全的反 流性杂音。2 .瘀点、指（趾）甲下线形出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损害等周 围体征。瘀点和瘀斑多分布于上腔静脉引流区，下肢、口腔和眼结膜处，中心呈 白或黄色，常成群出现；指（趾）甲下出血，较少见，呈条纹状；Janeways结位 于手掌或足底的无压痛小结节；Osler结分布于手指或足趾末端的掌面,足底或 大小鱼际处，呈红色或紫色，略高出皮肤并有明显压痛。持续数小时至数天；Roth 斑为视网膜上出现椭圆形黄斑出血伴中央苍白。3 .脾常有轻至中度肿大，可有压痛。（四）实验室及其他检查评估1 .血培养：约75%85%的患者血培养阳性，阳性血培养是诊断本病最直 接的证据。2 .尿液分析：半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿，在并发急性肾小球 肾炎、间质性肾炎或大的肾梗死时，可出现肉眼血尿、脓尿以及血尿素氮和肌酊 增高。3 .血常规：红细胞和血红蛋白降低，偶可有溶血现象，白细胞计数在无并 发症的患者可正常或轻度增高，有时可见到核左移，血细胞沉降率大多增快。4 .免疫学检查：常显示免疫功能的应激和炎症反响，约有90%的患者循环 免疫复合物阳性。5 .超声心动图：能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，对血培养 阴性患者的检查有诊断意义。（五）术后评估1 .术中情况 详细了解手术方式、手术名称和麻醉方式，术中出血、补液、 输血、用药情况；术中转流、循环阻断时间和术中回血情况；术中各系统器官 功能状况，以及术中有无意外及特殊处理等情况。2 .身体状况（1）生命体征：包括血压、呼吸、脉搏、心率、心律、体温。（2）循环和呼吸功能：评估心功能状况、心电监护指标动态变化；血氧饱 和度和有无缺氧表现；气管插管位置、呼吸状态和肺部呼吸音情况；注意呼吸 机的工作状态和各项参数是否正常。（3）伤口及引流情况：评估手术切口有无渗血、感染等情况；评估心包纵 膈引流管位置、是否通畅以及引流情况。（4）意识情况：评估全麻后清醒程度，清醒后是否躁动以及可能的原因。（5）外周血管循环状况：观察皮肤色泽、温度、湿度和末梢血管充盈情况。（6）评估血气分析和其他实验室检查结果。（六）评估患者术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原 因，如切口疼痛、术后病情恢复缓慢或反复、担忧住院费用等因素。六、护理问题（一）体温过高与感染有关。（二）潜在并发症：栓塞。七、护理措施（一）降低体温1 .观察体温及皮肤粘膜变化。动态监测体温变化情况，每46小时测量体 温一次并准确绘制体温曲线，判断病情进展及治疗效果。评估病人有无皮肤斑 点指（趾）甲下线形出血、Osler结节、Roth斑、Janeway损害等及消退情况。2 .正确采集血标本：告知病人及家属为提高血培养结果的准确率，需屡次 采血且采血量较多，在必要时甚至需要暂停抗生素，以取得理解和配合。注意 把握采血培养的时机和采血量，提高血培养的阳性率。取血时间以患者寒战或 体温骤升时为佳，由于在高热时血液中的细菌可能已经被从血液中清除，因此 在高热时抽取血培养常常得到阴性结果。采血时注意更换静脉穿刺部位，同时 进行严格仔细的消毒，最大限度地减低血培养污染的可能。对于未经治疗的亚 急性病人，应在第1天每间隔lh采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采 血3次后，开始抗生素治疗。己用过抗生素者，停药27天后采血。急性病人应 在入院后立即安排采血，在3h内每隔lh采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开 始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次采血10 15ml,同时做需氧和厌氧培养。3 .饮食护理：给与清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或 软食，以补充发热引起的机体消耗。鼓励病人多饮水，做好患者的口腔护理。 有心力衰竭征象的病人按心力衰竭病人饮食进行指导。4 .发热护理：高热病人卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜。有效控制 高热以减少机体氧耗量，高热时可给与物理降温，如体温38. 5者可用50%乙 醇行酒精擦浴、头部置冰帽或用冰盐水灌肠、冰袋物理降温等，应用抗生素的同 时遵医嘱应用降温药物防止体温过高，必要时行冬眠治疗，并记录降温后的体温 变化。出汗较多时可在衣服与皮肤之间垫以柔软毛巾，便于潮湿后及时更换，增 加舒适感，并防止因频繁更换而导致病人受凉。5 .抗生素应用的护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效、可能产生 的不良反响，并及时报告医生。告知病人抗生素是治疗本病的关键，病原菌隐藏 在赘生物内和内皮下，需坚持大剂量长疗程的抗生素治疗才能杀灭。严格按时间 用药，以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉，可使用静脉留置针，防止屡次穿刺增加病人痛苦。（二）预防栓塞心脏超声可见巨大赘生物的病人，应绝对卧床休息，防止赘生物脱落。观察 有无栓塞征象，重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。当病人出现胸痛、 气急、发维和咯血等病症，要考虑肺栓塞的可能；出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞 的可能；当病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大 小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能；当出现肢体突发剧 烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能； 突发剧烈腹痛，应警惕肠系膜动脉栓塞。出现可疑征象，应及时报告医生并协助 处理。八、健康教育（一）疾病知识指导向病人和家属讲解本病的病因和发病机制、致病菌侵入途径。嘱病人平时注 意防寒保暖，防止感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。勿挤压瘗 疮、拜、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。良好的口腔卫生习惯和定期的 牙科检查是预防IE的最有效措施。（二）用药指导与病情监测指导病人坚持足够剂量和足够疗程抗生素治疗。教会病人自我监测体温变化, 有无栓塞表现，定期门诊随访。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术、上呼吸 道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，应说明 自己患有心瓣膜病、心内膜炎等病史，以预防性使用抗生素，防止IE的发生。参考资料：1 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社.2 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京：人民卫生出版社.3 .陈濒珠，林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社.4 .陈濒珠.心脏病学.第7版.北京：人民卫生出版社.