无公害农产品产地认定与产品认证申请书.docx

附表1材料编号： 无公害农产品产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 首次申报 产品扩项申请 申请日期: 年 月 日农业部农产品质量安全中心印制申请书填写说明1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3. 随申请书须附报以下材料:(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认）；(2)无公害农产品质量控制措施； (3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）；（4）产地环境检验报告和产地环境现状评价报告（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的产地环境调查报告；（5）产品检验报告（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；（6）要求提交的其他有关材料。4. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。5. 联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081电话：，传真：，E-mail：，（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020电话：传真：E-mail：（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026电话：，64194645，64191489，64191485传真：，65928505E-mail： （4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100039电话：,68673912,68673913传真：E-mail: cffpq 保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照无公害农产品标志管理办法（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：（签字）申请人：（盖章）日期： 表一 申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型自产自销型 公司+农户型 混合型 其他联系人联系电话手 机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量(吨)年总销售额（万元）年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷、万头、万只）产地所在具体地址生产管理形式分村组生产，统一管理村组个数分户生产，统一管理户 数集中生产管理其它产地执行标准编号及名称填表人： 年 月 日表二 申报产品情况产品名称商品名称生产规模(公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称填表人： 年 月 日表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法 散养 圈养 分户养殖 集中集约养殖 其他饲料名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法饲料添加剂名 称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）使用方法用量兽药名称主要防治疾病执行标准和登记证号（或批准文号）用药方法休药期废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日表六 屠宰场（厂）生产情况屠宰场（厂）名称许可证号产品名称设计年屠宰量（万头、万只）实际年屠宰量（万头、万只）屠宰动物来源的饲养场名称（标明产地认定证书号码、附供货合同）主要屠宰设施执行标准屠宰工艺流程屠宰检疫单位、检疫员姓名及检疫证书号废污物无害化处理及环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日表八 初级产品加工生产情况产品名称加工厂名称设计年产量（吨）实际产量（吨）原 料名 称比 例年用量（吨）来 源食品添加剂名 称添加比例作 用来 源执行标准和登记证号（或批准文号）主要加工设施工艺流程产品检验能力（检验机构、人员、设施、检验项目等）废污物无害化处理及环境保护情况 填表人： 年 月 日表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计单位名称产品名称产品上市时间标志种类规格直径尺寸(mm)使用标志数量(万枚)加贴附着物产品包装规格说明（克/袋、箱、包）产品包装纸质标志1号102号153号204号305号60塑质标志2号153号204号305号60填表人： 年 月 日注：1.请登陆仔细阅读“公告栏”中全国统一无公害农产品标志申领使用说明，并按其要求填写上表；2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“”；4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克箱、XX克袋XX克/盒、XX克/包等； 5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志的主要依据。附表3材料编号： 产品证书编号： 原产品证书起止日期：无公害农产品产地认定与产品认证报告产 品 名 称生 产 规 模 (公顷、万头、万羽、万只）：年 产 量（吨）申 请 人 全 称： 联 系 人： 联 系 电 话： 农业部农产品质量安全中心印制填 写 说 明1.本报告包含同一产地同时申报的所有产品。2.封面和表1，2由县、地和省级工作机构填写，封面的 “原证书编号”和“原证书起止日期”栏，首次申请认证的不填写，复查换证的须填写；表3由部直分中心填写；表4由农业部农产品质量安全中心填写。3.对申报材料的审查（核）和评审，应客观、公正，提出的意见要具体、做出的评审结论要明确。对不符合项要注明原由和依据。4.实际生产规模应与产地认定规模一致，种植业、渔业单位为公顷（菌类、蜂产品不填写）；畜牧业单位为万头、万羽、万只；年产量单位为吨。5.认证报告的内容用钢笔或蓝黑色签字笔填写, 字迹整洁、术语规范准确、印章清晰。6.报告格式可从网下载后用A4纸印制。7.报告内容由农业部农产品质量安全中心负责解释。联系电话：，传真：。表1 县、地级工作机构推荐意见县级工作机构推荐意见负责人（签字）：（加盖县级工作机构印章）年 月 日地级工作机构审核意见负责人（签字）： （加盖地级工作机构印章）年 月 日表2 省级工作机构产地认定终审和产品认证初审意见省级工作机构检查员意见检查员（签字）： 年 月 日省级工作机构综合审查意见（一）产地认定终审意见产地认定委员会主任委员（签字）：（加盖省级农业行政主管部门印章）年 月 日（二）产品认证初审意见省级工作机构负责人（签字）： （加盖省级工作机构印章） 年 月 日表3 部直分中心复审意见部直分中心检查员意见检查员（签字）： 年 月 日部直分中心复审意见部直分中心主任（签字）： （加盖部直分中心印章） 年 月 日表4 农业部农产品质量安全中心终审意见农业部农产品质量安全中心终审意见 中心主任（签字）： （加盖中心印章） 年 月 日附表4无公害农产品产地认定与产品认证现场检查报告申请人全称： 现场检查结论： 农业部农产品质量安全中心印制表1 现场检查基本情况表通讯地址邮 编联 系 人电话传 真法人代表类别分工姓名单位职务/职称联系电话备注检查组组长成员参加人员 年 月 日至 年 月 日，以 同志为组长的检查组按照现场检查计划的安排，对 进行了现场检查。 表2 现场检查总体评价和结论表总体评价：现 场检 查结 论 通过 基本通过，限期整改和报送整改结果 不通过，限期整改并届时派员对整改结果进行确认现场检查组同志签字组长 年 月 日成员年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日整改结果备注