支气管哮喘的护理.docx

支气管哮喘一、定义支气管哮喘（简称哮喘），是由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。此 种慢性炎症导致气道高反响性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气 急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解。二、分期（一）急性发作期 是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症，或原有 病症急剧加重。（二）慢性持续期 是指近3个月内不同频率和不同程度的出现过喘息、 咳嗽、气促、胸闷等病症。（三）临床缓解期 是指经过治疗或未经治疗，病症、体征消失，肺功能 恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。三、病因（一）遗传因素与多基因遗传有关。（二）环境因素1 .吸入性变应原 以吸入性为主，如花粉、尘螭、动物毛屑、二氧化硫 等。2 .感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。3 .食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。4 .药物：如阿司匹林、B受体阻滞剂。5 .其他：气候因素、精神因素、剧烈运动、妊娠等。四、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“内科护理评估单”，既往史、家族史。1 .询问患者发作时的病症、治疗经过和病情程度；2 .评估患者是否掌握吸入药物技术，熟悉发作先兆及正确处理法、方法； 剂量为46mg/kg,维持剂量为0.60.8mg/ (kg h)。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但 不良反响较轻，目前临床应用广泛，静脉应用可将本品200300mg加入5%葡萄糖注射液 或0.9%氯化钠注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。应注意茶碱类药物个体差异较 大，临床应用应根据患者病情变化选择最正确剂量和用药方法。(四)吸入性抗胆碱药：吸入性抗胆碱药如异丙托溟铉、溟化泰乌托品等，其舒张支 气管的作用比B2受体激动药弱，起效也慢，但长期应用不易产生耐药性。有气雾剂、雾 化溶液和吸入胶囊等剂型。吸入异丙托澳钱气雾剂，常用剂量为2040 ug,每日34 次；经雾化泵吸入异丙托澳镂溶液的常用剂量为50125 ug,每日34次。漠化泰乌托 品为长效抗胆碱药，仅需10咽每日1次给药，但缺点是价格较高，该类药物与B2受体激 动药联合应用具有协同、互补作用。对妊娠妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎 用。3 .评估是否有与哮喘发作有关的病因及诱因：有无接触变应原，如室内封 闭、空气流通减少，接触地毯、尘蛾、花粉等；有无主动或被动吸烟、吸入污 染空气；有无进食虾、鱼、蛋、牛奶等食物；有无受凉、气候变化、剧烈运动 等因素；有无激动、紧张、烦躁不安等精神因素；有无哮喘家族史。（二）主诉资料：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、体重减轻等。（三）查体资料及评估：1 .评估患者的生命体征和精神状态，呼吸频率和脉率情况，有无奇脉；2 .皮肤和粘膜的情况；胸部是否呈过度充气状态。3 .胸部体征有无哮鸣音及三凹征出现。（四）评估患者心理社会状况与认知程度1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪；2 .评估患者的文化程度，患者及家属对疾病的预防及康复知识的了解程度。五、治疗要点（一）脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。（二）药物治疗1 .糖皮质激素：控制气道炎症最为有效，给药途径含吸入、口服、静脉等。 （1）吸入给药：吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用药 物有布地奈德、氟替卡松等。2 2） 口服给药：泼尼松、泼尼松龙等。3 3）静脉用药：严重哮喘发作时，经静脉给予甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的 松。2 . 8 2受体激动剂：控制哮喘急性发作的首选药物，可舒张气道平滑肌， 增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。常用药物 有沙丁胺醇、特布他林等。给药方法有定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化 吸入、口服等，首选定量吸入法。3 .茶碱类：与糖皮质激素具有协同效应，可舒张支气管平滑肌，并可强 心、利尿、扩张冠状动脉。需注意药物浓度不能过高，滴注速度不能太快，因 为可引起心律失常、血压下降等不良反响；急性心肌梗死及血压降低者禁用。4 .抗胆碱能药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛，舒 张支气管，减少痰液。常用药物如异丙托溟镂等。5 .色甘酸二钠：对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。6 .抗生素：伴有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等。（三）控制哮喘发作目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症。1 .轻度 每天定时吸入糖皮质激素，出现病症时可间断吸入短效B 2受体 激动剂。2 .中度 吸入糖皮质激素，规那么吸入B 2受体激动剂或联合抗胆碱药物吸 入，或口服长效B 2受体激动剂，必要时注射氨茶碱。3 .重度持续雾化吸入B 2受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静滴氨茶碱 或沙丁胺醇。静滴糖皮质激素。（四）哮喘长期治疗 根据患者情况选择适宜的长期治疗方案，详见附件 2o六、护理问题（一）气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。（二）清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无 效咳嗽有关。（三）活动无耐力 与呼吸困难、缺氧有关。（四）焦虑 与哮喘反复、急性发作有关。（五）营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有 关。（六）潜在并发症：呼吸衰竭、自发性气胸等。七、护理措施（一）改善通气，畅通气道，缓解呼吸困难和活动无耐力1 .脱离过敏源有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静、舒适、温湿度适 宜的环境，保持空气流通。病室不宜摆放花草，防止使用皮毛、羽绒及蚕丝织 物。2 .促进排痰取舒适卧位，帮助患者取坐位或半坐位.协助排痰，定期为 患者翻身、拍背，促使痰液排出。痰液粘稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入, 无效者负压吸引吸痰。3 .保持呼吸道通畅给予持续低流量鼻导管或面罩吸氧，注意湿化；氧流 量为13L/min,吸入氧浓度一般不超过40%,在条合氧过程中，监测动脉血气分 析。4 .补充水分哮喘急性发作时，患者呼吸增快、出汗，常出现脱水、痰液 粘稠加重呼吸困难，鼓励患者每天饮水25003000ml,以补充丧失的水分，稀释 痰液。重症者建立静脉输液通路，遵医嘱及时、充分补液。5 .用药护理(1)遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物，向患者及家属说明药物的作 用、副作用及配合考前须知。(2)指导使用气雾剂方法：吸入前先缓慢呼气，呼气完毕立即将喷口放入 口内，双唇含住喷口，经口缓慢呼气，在深吸气过程中按压驱动装置，继续吸气 过程按压驱动装置，继续吸气，吸气末再屏气510S,然后再缓慢呼气。假设再次 吸入要等35min后。(3)糖皮质激素：吸入药物治疗的全身不良反响少，少数病人可出现声音 嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染及脸部湿疹现象，指导病人吸药后及时用清水 含漱口咽部，及时擦洗面部。口服用药宜在饭后进行，以减少对胃肠道黏膜的刺 激。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同 时使用2周后再逐步减量，指导病人不得自行减量或停药。(4)茶碱类药物静脉推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在 lOmin以上，观察有无恶心、呕吐、心律失常病症、血压下降等不良反响。(5)指导B 2受体激动剂不宜长期、规律、单一、大量使用，防止耐药性， 用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤及低血钾等不良反响。(6)抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、 口干、嗜睡等不良反响。白三烯调节剂的主要不良反响是轻微的胃肠道反响，少 数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。(7)慎用或禁用镇静剂，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射。(8)遵医嘱及时充分补液，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，注意补液的速 度。6.密切观察病情变化（1）观察意识及生命休征的变化，监测血氧饱和度，必要时监测动脉血气 分析，患者呼吸增快、出汗、常伴脱水、痰液粘稠形成痰栓阻塞小气管加重呼 吸困难；假设患者出现神志改变，氧分压小于60mmHg,二氧化碳分压大于50mmHg 时，应进行机械通气。（2）观察哮喘发作持续时间及患者伴随病症，监测呼吸音、哮鸣音变化及 时正确判断哮喘的严重程度。（3）观察痰液的性质、颜色、量，痰液难排出者，必要时可给予负压吸引 器吸痰。（二）加强患者心理护理，改善焦虑、急躁等不良情绪抚慰患者哮喘发作时勿紧张焦虑，向患者耐心解释病情做好健康教育，必要 时进行放松训练及心理疏导，注意加强与患者的沟通与交流，及时向医生反响患 者的不适病症与体征，向患者及时解释治疗方案及辅助检查结果，建立患者积极 配合治疗的信心。（三）增加患者营养，做好饮食调理1 .嘱患者卧床休息，哮喘发作时勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高 维生素的清淡流质或半流质饮食。2 .防止进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蛋等。3 .供给充足的蛋白质和铁，饮食中增加富含优质蛋白质和铁元素维生素 A、C及钙质的食物，如瘦肉、动物肝脏、豆制品、鱼肝油、胡萝卜、猪骨、青 菜、大枣、番茄等增强气管抗过敏能力。4 .增加液体摄入量，饮水有利于痰液稀释，保持气管通畅；每天饮水量至 少2000ml （其中包括食物中的水分）。5 .经常食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖， 可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。（四）防治并发症及时发现呼吸衰竭及自发性气胸等并发症，并及时采取措施协助医生抢 救。八、健康指导（一）了解家庭及生活环境的过敏原，防止诱发因素，如防止花粉、烟尘、 异味气体的吸入，居室防止放置花草、皮毛等。经常调节温湿度，保持室内空气 新鲜。注意戒烟、保暖，防止上呼吸道感染。（二）尽量少去公共场所，尤其在花粉和霉菌高峰季节应尽量减少外出，避 免暴露在寒冷的空气中，防止与呼吸道感染人接触，积极防治上呼吸道感染。（三）合理安排生活起居，保证充足的睡眠，防止劳累、情绪激动。（四）坚持锻炼身体，以增强机体抵抗力，做呼吸运动操，要防止剧烈运动。（五）指导正确使用吸入剂及自我监测病情，坚持长期正确服用哮喘药，防 止复发，用药不能控制者应立即到医院就医。（六）随身携带平喘气雾剂，注意有无哮喘发作先兆，干咳、连打喷嚏、 流泪、呼吸困难、咳嗽、哮鸣等情况即使用定量气雾剂或立即就医。参考资料：1 .尤黎明，吴瑛.内科护理学.第5版.北京；人民卫生出版社.2 .王吉耀.内科学.第2版.北京；人民卫生出版社.3 .叶任高.内科学.第5版.北京；人民卫生出版社.4 .葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京；人民卫生出版社.九、附件附件1 氧气雾化吸入考前须知一、体位：治疗前先将痰液咳出以免阻碍雾滴深入，雾化吸入时取坐位、半坐位或侧 卧位，尽量防止仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30°。治疗时患者需进行慢而深的吸 气，经口吸气，经鼻呼气，使雾滴吸入更深。二、药量：雾化液每日新鲜配制。通常每次吸入1020min,每日23次。吸入时必 须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。切不可一开始就用 大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加 重。三、长期雾化吸入治疗的患者，所用雾化量必须适中。如果湿化过度，可致痰液增 多，对危重患者神志不清或咳嗽反射减弱时，常可因痰不能及时咳出而使病情恶化甚至死 亡。如果湿化不够，那么很难到达治疗目的。四、观察：雾化吸入时水蒸汽可很好湿化气道，但喷出的雾气有一定的压力，排斥口 鼻周围空气进入呼吸道，降低了氧的吸入。因此，对喘憋、呼吸不畅和缺氧严重以及肺炎 合并心衰的患者，须先改善上述病症、加大吸氧量后再予以雾化吸入，且吸入时间宜短不 宜长，每次5分钟左右，防止因此而加重缺氧状态。雾化吸入期间要注意观察病情变化。 如果出现咳嗽、气促等病症，就应立即停止雾化吸入，加大吸氧量，拍背，喝水，待病症 缓解再考虑下一次雾化吸入治疗。同时检查雾化液温度、剂量及体位是否合适，进行必要 的调整。治疗后12小时内注意拍击患者胸背，并鼓励患者咳嗽。五、局部雾化吸入的药物，如痰易净、糜蛋白酶、高渗盐水等无可刺激支气管而引 起反射性支气管痉挛，对支气管哮喘患者尤易发生。所以必要时须预先或同时吸入支气管 扩张剂，特别是哮喘持续状态的患者更应分外小心。六、注意防止药物吸收后引起的副作用或毒性作用，如异丙肾上腺素易引起心律失常 等。七、过多长期使用生理盐水雾化吸入，会因过多的钠吸收而诱发或加重心力衰竭。八、防止雾化吸入治疗的呼吸道交叉感染，雾化器在使用前必须严格消毒，每天更换 1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌滋生；雾化治疗时应使用无菌溶 液。九、雾化吸入后指导患者漱口，洗脸。附件2哮喘病情控制分级治疗方案附件3治疗支气管哮喘常用药物治疗级别第1级第2级第3级第4级第5级哮喘控制，环境教育按需使用B 2受体激动剂控制性药物选用1种低剂量 的ICS LT调节 剂 选用1种低 剂量的ICS 加长效B2 受体激动剂 中剂量的 ICS 低剂量的 ICS加LT调 节剂 低剂量的 ICS加缓释 茶碱 加用1种或 以上中剂量 的ICS加长 效B 2受体 激动剂 LT调节剂 缓释茶碱 加用1种或 2种口服最 小剂量的糖 皮质激素 抗IgE治疗治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。一、控制药物：是指需要长期每天使用的药物，主耍通过抗炎作用维持哮喘临床控制, 其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、抗白三烯类药物、长效B 2受体激动 药（LABA）、茶碱类等，代表性药物为激素，是控制气道炎症的最有效药物，吸入糖皮质激 素是长期治疗哮喘的首选药物。激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。（-）吸入给药：吸入为首选途径，是长期治疗哮喘的首选药物。吸入激素的局部抗 炎作用强；通过吸入给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反响也较 少。吸入激素可以有效地减轻哮喘病症、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反响 性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。临床上 常用的吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。（二）口服给药：适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无 效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼 松、泼尼松龙或甲泼尼龙等），可采用每天清晨顿服给药的方式。推荐剂量为：泼尼松龙 3050mg/d,应用510d。具体使用要根据病情的严重程度，当病症缓解或其肺功能已经 到达个人最正确值，可以考虑停药或减量。（三）静脉给药：严重急性哮喘发作时，应静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400 1000mg/d）或甲泼尼龙（80160mg/d）。无激素依赖倾向者可在短期（35d）内停药；有 激素依赖倾向者应延长给药时间，哮喘病症控制后改为口服给药，逐步减少激素用量。二、缓解药物：是指按需使用的药物，该类药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮 喘病症，其中包括速效吸入B 2受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱药、短效茶碱类 及短效口服B2受体激动药等。（-）B2受体激动药：通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜外表的B2受体的作 用而舒张气道平滑肌等作用来缓解哮喘病症。此类药物可分为短效8 2受体激动药（维持 46h）和长效8 2受体激动药（维持12h）。1 .短效B 2受体激动药（简称SABA）：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。（1）吸 入给药：可供吸入的短效B2受体激动药包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气 道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症 状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸入100200 u g沙丁胺醇或250-500 u g 特布他林，必要时每20分钟重复1次，这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用， 也不宜过量应用，否那么可引起骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等不良反响。（2） 口服给 药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后1530min起效，疗效维持4 6ho如沙丁胺醇24mg,特布他林1. 252. 5mg,每天3次；丙卡特罗2550 ug,每天2 次，使用虽比拟方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反响比吸入给药时明显。2 .长效B 2受体激动药：该类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上，临床常 用的有沙美特罗和福莫特罗，沙美特罗吸入后30min起效，平喘作用维持12h以上，剂量 50 ug,每日吸2次。福莫特罗吸入后35min起效，作用维持12h以上，剂量为4. 5 9. Ong,每日吸2次。福莫特罗因起效较快，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。目前推 荐吸入激素和长效B2受体激动药联合应用治疗哮喘，如较常用的布地奈德福莫特罗粉吸 入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂是将吸入激素和长效B2受体激动药联合制药，这两种药 物具有协同的抗炎、平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗 效，并可增加患者的依从性、减少大剂量吸入激素引起的不良反响，尤其适合于中至重度 持续哮喘患者的长期治疗。一般不推荐长期单独使用长效B2受体激动药，应在医师指导 下与吸入激素联合使用。（二）抗白三烯类药物：是除吸入激素外唯一可单独应用的长期控制药，可作为轻度 哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。该类药物可减轻哮喘病症、改善肺功 能、减少哮喘的恶化，但不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物，可减少中至重度哮 喘患者每天吸入激素的剂量，通常口服给药，主要有：扎鲁司特20mg,每日2次；孟鲁司 特10mg,每日1次；异丁司特10mg,每日2次。（三）茶碱类：具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。作为病症缓 解药，尽管在治疗重症哮喘时仍然静脉使用，但短效茶碱类治疗哮喘发作还存在争议，因 它在用于舒张支气管治疗时，与足量使用速效B 2-受体激动药比拟无任何优势。L 口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱，用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。 一般剂量为每天610mg/kg。口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用维持 长，一般剂量为lOOmg,每天2次，尤其适用于夜间哮喘病症的控制。联合激素具有协同 作用，但与B 2-受体激动药联合应用时易出现心率增快和心律失常，应慎用或适当减少剂 量。3 .静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖注射液中缓慢静脉注射（速度不超过0.25mg/（kg-min）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷