医院管理普通外科胰腺癌和壶腹部周围癌护理常规.docx

医院管理普通外科胰腺癌和壶腹部周围癌护理常规胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化 道恶性肿瘤。目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症死 因的第2位，仅次于大肠癌，男性发病率略高于女性。壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近 的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。绝大多数的 胰腺癌在早期没有任何自觉病症，只有在肿瘤增大到一定程度时才开 始出现病症，以上腹部疼痛和（或）上腹部饱胀不适、黄疸、食欲降低 和消瘦最为多见，是胰腺癌最常见的三大主要病症。一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。二、护理措施（一）术前护理1、心理护理胰腺癌恶性度高，手术切除率低，预后差，因此 患者对治疗缺乏信心，很难接受诊断，常会出现否认、悲哀、畏惧和 愤怒等不良情绪，护理人员应予以理解，多与患者沟通，了解患者的 真实感受，满足患者的精神需要。同时根据患者掌握知识的程度，有 针对性的介绍与疾病和手术相关的知识，使患者能配合治疗与护理, 促进疾病的康复。2、术前减黄治疗 当血清胆红素水平超过200 umol / L时，肾 小管和集合管受损明显，会导致肾功能损害。因此，缩短胆道梗阻时 间及降低血胆红素含量对防止术后发生急性肾衰竭是有益的。对于黄 疸较重者，术前应及时行经皮经肝穿刺胆道引流术(PDCT)。3、皮肤护理梗阻性黄疸患者可出现皮肤瘙痒，应注意勤洗澡 更衣，不要搔抓，以免造成感染。4、改善肝功能长期营养不良或阻塞性黄疸均可引起肝功能损害。 对有阻塞性黄疸者，如静脉给予维生素K治疗不能使凝血酶原时间好 转，往往意味着肝脏代谢功能不良。可给予保肝药、复合维生素B等； 静脉输注高渗葡萄糖加胰岛素和钾盐，有利于增加肝糖原储藏，并纠 正低钾。5、加强营养支持伴阻塞性黄疸的胰头癌患者单靠饮食很难改 善其营养状况，必须依靠肠内或肠外营养。应尽可能选用肠内营养, 留置鼻肠营养管，滴注肠内营养粉剂、营养液和PTCD回收的胆汁， 一般应用1014日，与此同时纠正水电解质失衡、贫血和低蛋白血 症，以维持机体血流动力学的稳定，增强耐受手术的能力。护理中应 注意保持营养管的通畅，预防为主，应每8小时脉冲冲管一次，肠内 营养制剂可经泵连续滴注，喂养的速率必须使患者在初期有足够的时 间去适应，一般需要34日的启动期；喂养的浓度，开始时宜用等 渗的，速度宜慢，以后每日增加25ml/h,直至液体量能满足需要。 喂养过程中应监测患者对胃肠内营养的耐受性。患者不能耐受的表现 为腹胀、腹痛、恶心，严重者可以呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。在开始 喂养阶段，应每46小时巡视患者1次，询问及检查有无以上病症 出现。以后可每日检查1次患者，如出现患者有不能耐受的病症，那么 应查明是浓度过高，还是速率过快或其他原因，针对原因给予及时处 理。6、疼痛护理胰腺癌患者的疼痛远比其他癌症患者的疼痛更为 严重。以至于他们在所有清醒的时间里都需要进行疼痛治疗，这导致 他们的生活质量很差。胰腺癌的疼痛治疗分四局部：对乙酰氨基酚; 复合镇痛药物；吗啡；介入治疗。护理人员应遵医嘱及时给予 有效的镇痛，并评估镇痛药的效果。(二)术后护理1、术后出血 术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流液，准 确记录出入量。术后12天和12周时均可发生出血，出血的表现 为经引流管引流出血性液、呕血、便血等，患者同时有出汗、脉速、 血压下降等现象。出血量少者可给予静脉补液，应用止血药、输血等 治疗，出血量大者需手术止血。2、维持血容量，保持血压稳定 中心静脉压(CVP)可反映循环血 容量及心功能。CVP的正常值为8-12cmH20 (78 5-1177Pa),低于 8cmH20(785Pa)提示血容量缺乏，应加快补液速度，必要时应增加输注 液体中的胶体成分，以尽快补足血容量。超过1215cmH20(1177 1471Pa)那么提示血容量过多或心功能不全，此时应限制输液用量并加 用强心药物。假设血压低需遵医嘱应用血管活性药物，当血容量补足后 仍尿少，可应用利尿剂，必要时重复使用并加大用量。3、维持水、电解质和酸碱平衡 应根据每日尿量、消化液排出 量、流量等，结合年龄和心肺功能等，调节每日液体和电解质等的入 量。大手术后醛固酮分泌增多，术后呕吐及各种引流液的丧失，在静 脉输注葡萄糖后，特别是在应用外源性胰岛素时，易使钾转入细胞内, 造成低钾血症的发生。故应注意钾的补充。4、密切观察引流液的量和性质，特别注意对腹腔出血、胰痿、 胆疼和肠疹等并发症的观察和护理，保持引流管的通畅，定时挤压, 勿打折和弯曲。5、血糖控制 在术后早期患者禁食卧床期间，应用静脉注射泵 均匀泵入胰岛素，并动态监测血糖水平，血糖应控制在8.4 11. lmmol/L(150200mg / dl)之间。6、术后止痛 术后2448小时内疼痛最为明显，以后逐渐减 轻，指导和协助患者正确采用自控镇痛作为止痛措施。7、并发症的观察与护理(1)胰痿：胰痿是胰十二指肠切除术后员常见的并发症和导致死 亡的主要原因。胰痿经非手术治疗多能自行闭合，长期不愈合需再行 手术治疗。如患者情况稳定，应予以保守治疗，包括禁食、全胃肠外 营养以及保持腹腔引流通畅。此外，生长抑素类似物奥曲肽有可能促 进胰痿愈合，并减少胰液引流、淀粉酶和碳酸氢盐成分，对高流量胰 疹患者可考虑应用。(2)防治感染；腹腔感染的预防十分重要，主要措施有麻醉后即 静脉输注广谱抗生素，术中注意无菌操作，防止胃肠道内容物溢入腹 腔；消化道重建前、后用温盐水冲洗腹腔，保持腹腔引流管通畅等。(3)胆痿：胆痿发生率在10%以下。往往发生在术后57天，表 现为自引流管流出大量胆汁，每日引流量为数百毫升至1000ml不等。 只要术后引流管内有黄色内容物出现就应测定胆红素含量及酸碱度。 术后早期发生高流量胆痿者应及时再次手术并放置T管引流。在胆痿 发生期间应注意维持水和电解质平衡。(4)胃排空延迟：胃排空延迟是指术后10天仍不能规律进食，或 需胃肠减压者。处理原那么是去除病因，应用动力药物及营养支持。多 数患者经保守治疗35周后能恢复。胃造疹术有利于保证胰十二指 肠切除术后胃内充分减压，如果患者并发胃排空障碍，那么可以长期保 留胃造痿而无须留置鼻胃管。(5)肺炎和肺不张：手术后患者出现高热、呼吸急促等异常应怀 疑有胸部并发症。胸部x线可明确诊断。处理方法为鼓励患者咳痰、 使用祛痰措施(静脉用痰液稀释剂如氨溟索、超声雾化吸人)、选用敏 感的抗生素等。(三)健康指导1、年龄在40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、腹胀、食 欲减退等病症时，应注意对胰腺作进一步检查。2、饮食宜少量多餐，以均衡饮食为主。3、按计划放疗或化疗放、化疗期间定期复查血常规。4、术后每36个月复查一次，假设出现进行性消瘦、贫血、 乏力、发热等病症，及时到医院复诊。三、主要护理问题1、疼痛 与胰胆管梗阻、癌症侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。2、营养失调：低于机体需要 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。3、焦虑与对癌症的诊断、治疗过程及预后的忧虑有关。4、潜在并发症：出血、感染、胰疹、胆痿、血糖异常。