发热的机制与调节(15页).doc

-一发热的机制与调节1. 什么是发热：发热是指体温超过正常上限。人体范围随测量部位不同而不同，腋温3637，口温36.337.2，肛温36.537.7。正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1。女性在中、后体温较高。发热可以增强机体吞噬的活动及肝脏的解毒功能。但严重可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和，可因快而诱发或加重，体温在42以上可使一些酶的活力丧失，使产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。2.发热的原因：引起发热的原因很多，根据致病原因不同可分为两类： （一）感染性疾病： 在发热待查中占首位，包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的最常见，其次为病毒等。 （二）非感染性疾病:1、与: 如白血病、恶性淋巴瘤、原发性肝细胞癌等。 2、变态反应疾病: 如药物热、风湿热。 3、: 如系统性红斑狼疮（SIE）皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（MCTD等。 4、其他: 如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。严重或出血、热射病、骨折、大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞、组织坏死等。3.发热的机制: 发热的基本机制:  发热、炎症性发热、变态反应性发热等，其共同的致热物质都是，或是外致热原激活了产致热原产生内生致热原。发热机制的中心环节是体温调定点的上移。第一是信息传递，激活物作用于产致热原细胞，使后者产生和释放内生致热原，内生致热原经血流传递到视前区前；第二是中枢调节，即内生致热原以某种方式改变下丘脑温敏神经元的化学环境，使体温调节中枢的调定点上移，于是正常血液温度变为冷刺激，体温中枢发出冲动，引起调温效应器的反应；第三是效应部分，一方面通过运动神经引起骨路肌紧张度增高或寒战，使产热增加，另一方面，经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，于是产热大于散热，体温升至与调定点相适应的水平。发热的主要机制为：外致（细菌外毒素、等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些，如、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、（IFN）等。这些内生性致作用于的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。4.发热的调节：（一）体温调节中枢目前一般认为体温调节中枢位于POAH，该区含有温度敏感神经元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。损伤该区可导致体温调节障碍。而另外一些部位，如中杏仁核（medialamydaloidnucleus，MAN）、腹中膈（ventralseptalarea，VSA）和弓状核则对发热时的体温产生负向影响。刺激这些部位可使体温上升超过正常难以逾越的热限。因此，目前倾向于认为，发热时的体温调节涉及到中枢神经系统的多个部位。李楚杰等在此基础上提出了发热体温正负调节学说，认为发热体温调节中枢可能有两部分组成，一个是正调节中枢，主要包括POAH等，另一个是负调节中枢，主要包括VSA、MAN等。当外周致热信号通过这些途径传入中枢后，启动体温正负调节机制，一方面通过正调节介质使体温上升，另一方面通过负调节介质限制体温升高。正负调节相互作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程。因此，发热体温调节中枢是由正、负调节中枢构成的复杂的功能系统。传统上把发热体温调节中枢局限于POAH的观点应予修正。（二）致热信号传入中枢的途径1.EP通过血脑屏障转运入脑这是一种较直接的信号传递方式。研究中观察到，在血脑屏障的毛细血管床部位分别存在有IL-1、IL-6、TNF的可饱和转运机制，推测其可将相应的EP特异性地转运入脑。另外，作为细胞因子的EP也可能从脉络丛部位渗入或者易化扩散入脑，通过脑脊液循环分布到POAH.但这些推测还缺乏有力的证据，需待进一步证实。2.EP通过终板血管器作用于体温调节中枢终板血管器（organumvasculosumlaminaeterminalis，OVLT）位于视上隐窝上方，紧靠POAH，是血脑屏障的薄弱部位。该处存在有孔毛细血管，对大分子物质有较高的通透性。EP可能由此入脑。但也有人认为，EP并不直接进入脑内，而是被分布在此处的相关细胞（巨噬细胞、神经胶质细胞等）膜受体识别结合，产生新的信息（发热介质等），将致热原的信息传入POAH.3.EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号最近的研究发现，细胞因子可刺激肝巨噬细胞周围的迷走神经将信息传入中枢，切除膈下迷走神经（或切断迷走神经肝支）后腹腔注射IL-1，或静脉注射LPS不再引起发热。因为肝迷走神经节旁神经上有IL-1受体，肝脏kupffer细胞又是产生这类因子的主要细胞。因此，是否存在肝脏产生的化学信号激活迷走神经从而将发热信号传入中枢的机制，有待进一步研究。（三）发热中枢调节介质大量的研究证明：EP无论以何种方式入脑，但它们仍然不是引起调定点上升的最终物质，EP可能是首先作用于体温调节中枢，引起发热中枢介质的释放，继而引起调定点的改变。发热中枢介质可分为两类：正调节介质和负调节介质。1.正调节介质（1）前列腺素E（prostaglandinE，PGE）实验中将PGE注入猫、鼠、兔等动物脑室内引起明显的发热反应，体温升高的潜伏期比EP短，同时还伴有代谢率的改变，其致热敏感点在POAH；EP诱导的发热期间，动物CSF中PGE水平也明显升高。PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等都具有解热作用，并且在降低体温的同时，也降低了CSF中PGE浓度。在体外实验中，ET和EP都能刺激下丘脑组织合成和释放PGE.（2）Na+/Ca2+比值实验显示，给多种动物脑室内灌注Na+使体温很快升高，灌注Ca2+则使体温很快下降；降钙剂（EGTA）脑室内灌注也引起体温升高。在用标记的Na+和Ca2+灌注猫脑室的研究中还发现，在致热原性发热期间，Ca2+流向CSF，而Na+则被保持在脑组织中。这些研究资料表明：Na+/Ca2+比值改变在发热机制中可能担负着重要中介作用，EP可能先引起体温中枢内Na+/Ca2+比值的升高，再通过其它环节促使调定点上移。（3）环-磷酸腺苷（cAMP）目前已有越来越多的事实支持cAMP作为重要的发热介质：外源性cAMP（二丁酰cAMP，Db-cAMP）注入猫、兔、鼠等动物脑室内迅速引起发热，潜伏期明显短于EP性发热。Db-cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂（减少cAMP分解）ZK62711和茶碱所增强，或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）尼克酸减弱。腺苷酸环化酶抑制剂（抑制cAMP生成）苏林金氏杆菌外毒素（exotoxinofBacillusThuringiensis）对外源性cAMP引起的发热没有影响，但能减弱致热原和PGE引起的发热。在ET、葡萄球菌、病毒、EP以及PGE诱导的发热期间，动物CSF中cAMP均明显增高，后者与发热效应呈明显正相关。但高温引起的过热期间（无调定点的改变），CSF中cAMP不发生明显的改变。ET和EP双相热期间，CSF中cAMP含量与体温呈同步性双相变化，下丘脑组织中的cAMP含量也在两个高峰期明显增多。鉴于上述研究，许多学者认为cAMP可能是更接近终末环节的发热介质。（4）促肾上腺皮质激素释放素促肾上腺皮质激素释放素（corticotrophinreleasinghormone，CRH）是一种41肽的神经激素，主要分布于室旁核和杏仁核。大量的研究表明：CRH是一种发热体温中枢正调节介质。IL-1、IL-6等均能刺激离体和在体下丘脑释放CRH，中枢注入CRH可引起动物脑温和结肠温度明显升高。用CRH单克隆抗体中和CRH或用CRH受体拮抗剂阻断CRH的作用，可完全抑制IL-1b、IL-6等EP的致热性。但也有人注意到，TNFa和IL-1a性发热并不依赖于CRH.并且在发热的动物，脑室内给予CRH可使已升高的体温下降。因此，目前倾向于认为，CRH可能是一种双向调节介质。（5）一氧化氮一氧化氮（nitricoxideNO）作为一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统。在大脑皮层、小脑、海马、下丘脑视上核、室旁核、OVLT和POAH等部位均含有一氧化氮合酶（nitricoxidesynthase，NOS）。目前的一些研究提示，NO与发热有关，其机制可能涉及三个方面：（1）通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温上升；（2）通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加；（3）抑制发热时负调节介质的合成与释放。2.负调节介质临床和实验研究均表明，发热时的体温升高极少超过41，即使大大增加致热原的剂量也难越此热限。这就意味着体内必然存在自我限制发热的因素。现已证实，体内确实存在一些对抗体温升高或降低体温的物质，主要包括精氨酸加压素、黑素细胞刺激素及其它一些发现于尿中的发热抑制物。（四）体温调节的方式及发热的时相调定点的正常设定值在37左右。发热时，来自体内外的发热激活物作用于产EP细胞，引起EP的产生和释放，EP再经血液循环到达颅内，在POAH或OVLT附近，引起中枢发热介质的释放，后者相继作用于相应的神经元，使调定点上移。由于调定点高于中心温度，体温调节中枢乃对产热和散热进行调整，从而把体温升高到与调定点相适应的水平。在体温上升的同时，负调节中枢也被激活，产生负调节介质，进而限制调定点的上移和体温的上升。正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。也正因为如此，发热时体温很少超过41，从而避免了高热引起脑细胞损伤。这是机体的自我保护功能和自稳调节机制使然，具有极其重要的生物学意义。发热持续一定时间后，随着激活物被控制或消失，EP及增多的介质被清除或降解，调定点迅速或逐渐恢复到正常水平，体温也相应被调控下降至正常。这个过程大致分为三个时相。1.体温上升期：产热散热。患者畏寒，皮肤苍白、无汗。体温上升方式有骤升和渐升 2.高温持续期（高峰期）：产热和散热在较高水平上趋势平衡。患者皮肤潮红而灼热，呼吸和脉搏加快。此外，皮肤温度的升高加强了皮肤水分的蒸发，因而皮肤和口唇比较干燥。3.体温下降期（退热期）：散热增加而产热趋势于正常。患者大量出汗，严重则可导致脱水，皮肤温度骤低。退热方式有骤退（退热期持续几小时或一昼夜）和渐退(甚至几天) 二.咳嗽的发生机制1. 什么是咳嗽： 咳嗽是人体的一种保护性反射动作，通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外。临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。2. 咳嗽的发生机制： 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起。引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸道粘膜。呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜，通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维传至延髓咳嗽中枢，经喉下神经、膈神经、脊神经支配咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩，产生咳嗽动作，将呼吸道内分泌物排出。3. 咳嗽的病因：1、呼吸道疾病：呼吸道的炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜，引起咳嗽反射。      2、胸膜疾病：胸膜病变如胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔穿刺。      3、心脏疾病：二尖瓣狭窄或左心功能不全引起肺动脉高压、肺淤血、肺水肿，右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓瘤栓引起肺栓塞时，肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物或漏出物，刺激肺泡壁或支气管粘膜导致咳嗽。  4、中枢性因素：从大脑皮层发出冲动，刺激延髓咳嗽中枢，引起咳嗽。人可以随意引发或抑制咳嗽。三.呼吸运动的产生与调控1. 什么是呼吸运动：呼吸运动也称气体交换或呼吸，是指人和高等动物的机体同外界环境进行气体（主要为氧和二氧化碳）交换的整个过程。2.呼吸运动的产生：廓有节律扩大和缩小从而完成吸气与呼气呼吸运动， 呼吸运动改善呼吸功能促进血液循环减轻心脏负担种运动常用有般呼吸运动、局部呼吸运动和专门呼吸运动三种般呼吸运动有单纯练习、配合肢体躯干运动呼吸等局部呼吸重点作用于某侧或某部分肺叶呼吸练习， 由于呼吸肌舒缩而造成胸腔有规律扩大与缩小相包括吸气和呼气两过程呼吸运动基本意义使肺内气体与外界气体交流有效地提供机体代谢所面氧排出体内产生参加主要有膈肌、肋间外肌、肋间内肌和腹壁肌等呼吸肌平和吸气时与肋间外肌收缩引起胸腔前、左右及上下径均增大肺随之扩大形成主动吸气运动当膈肌和肋间外肌松弛时肋骨与胸骨因本身重力及弹性而回位结胸廓缩小肺也随之回缩形成被动呼气运动呼吸运动有与腹式呼吸两种方式前者活动主表现胸壁起伏;者膈肌活动主表现腹壁起伏般成年女子胸式呼吸主婴儿及男子则多腹式呼吸主成人安静时每分钟呼吸频率1620次每次吸入和呼出气体约各500毫升根据呼吸运动原理用人工方法让胸廓有节律地扩大和缩小帮助呼吸运动减弱或暂时停止呼吸患者维持功能叫人工呼吸人工呼吸常用于抢救呼吸矛停病人溺水、煤气毒、角电等心脏仍跳动而呼吸停止;或心跳停止做人工呼吸利于进行人工心脏按摩人工维持病人肺通气达通过来改善全身缺氧促进呼吸枢功能恢复从而产生自发呼吸3.呼吸运动的调控：(一)神经调节 1、 呼吸中枢    横切脑干的实验表明，在哺乳动物的中脑和脑桥之间进行横切，呼吸无明显变化；在延髓和脊髓之间横切，呼吸停止；在脑桥上、中部之间横切，呼吸将变慢变深，如再切断双侧迷走神经，出现长吸式呼吸（apneusis）；在脑桥和延髓之间横切，不论迷走神经是否完整，长吸式呼吸都消失，而呈喘息样呼吸（gasping），于是可得出结论       (1)脊髓：只联系上位脑起到呼吸的中继站作用，是初级中枢。    (2)延脑：是呼吸的基本中枢：分背呼吸组(孤束核的腹外侧部,含吸气神经元)和腹呼吸组(疑核、后疑核和面神经后核附近的包氏复合体,含呼气神经元和过渡性呼吸神经元)。    (3)脑桥上部，呼吸神经元相对集中于臂旁内侧核和Kolliker-Fuse(KF)核，合称PBKF核群。PBKF和延髓的呼吸神经核团之间有双向联系，形成调控呼吸的神经元回路。其作用为限制吸气，促使吸气向呼气转换。    (4)高级呼吸中枢  呼吸还受脑桥以上部位，如大脑皮层、边缘系统、下丘脑等的影响。低位脑干的呼吸调节系统是不随意的自主呼吸调节系统，而高位脑的调控是随意的，大脑皮层可以随意控制呼吸 。    高级中枢对呼吸的调节途径有二：    通过控制脑桥和延髓的基本呼吸中枢的活动调节呼吸节律；    .经皮质脊髓束和皮质-红核-脊髓束，直接调节呼吸肌运动神经元的活动。2、 呼吸运动的反射性调节：3、 (1)肺牵张反射     由肺扩张或肺缩小引起的吸气抑制或兴奋的反射为黑-伯氏反射(Hering-Breuer reflex)或肺牵张反射。有肺扩张反射和肺缩小反射。    肺扩张反射： 肺充气或扩张牵拉呼吸道，使感受器扩张兴奋. 兴奋由迷走神经传入延髓,反射性抑制吸气,转入呼气.加速了吸气和呼气的交替，使呼吸频率增加。    肺缩小反射： 是肺缩小时引起吸气的反射。肺缩小反射在较强的肺收缩时才出现,对阻止呼气过深和肺不张等可能起一定作用。        (2)呼吸肌本体感受性反射：肌梭和腱器官是骨骼肌的本体感受器，它们所引起的反射为本体感受性反射。     (3)防御性呼吸反射： 由呼吸道粘膜受刺激引起的以清除刺激物为目的的反射性呼吸变化，称为防御性呼吸反射。它的感受器位于喉、气管和支气管的粘膜。冲动经舌咽神经、迷走神经传入延髓     （二） 化学因素对呼吸的调控：1、化学感受器：    (1)外周化学感受器：高等动物的颈动脉体和主动脉体上，(鱼的鳃弓和咽喉处的血管上)有对血液中Po2、Pco2及H+特别敏感的外周化学感受器。当血液中Po2或Pco2时受到刺激，而发放冲动,沿迷走神经传入延脑，反射性引起呼吸加深加快。    (2)中枢化学感受器：位于延脑外侧浅表层,对脑脊液中的H+敏感的中枢化学感受器。CO2 通过脑血屏障使中枢化学感受器周围的脑脊液的H+升高，从而刺激中枢化学感受器，再引起呼吸中枢兴奋。     中枢化学感受器对缺氧刺激不敏感，对CO2的敏感性比外周的高。中枢化学感受器主要是调节脑脊液的pH，使中枢有一个稳定的pH环境。而外周化学感受器主要是在机体缺O2时，维持对呼吸的驱动。2、 Pco2、pH、Po2对呼吸的影响    (1)CO2：血中Pco2升高可以加强对呼吸的刺激作用，但超过一定限度则有压抑和麻醉效应。CO2的刺激作用是通过两条途径实现的：a）、通过中枢化学感受器，b)、通过外周化学感受器.    (2)H+:是通过中枢和外周化学感受器两条路径影响呼吸，脑脊液中H+才是刺激中枢化学感受器有效因子。    (3)O2:低氧对呼吸的刺激作用完全通过外周化学感受器实现的。低氧对中枢是压抑作用，但可通过外周化学感受器对抗这种压抑作用。但严重缺氧外周化学感受器的反射性活动不足以克服缺氧对中枢的压抑作用，最终导致呼吸障碍。 四.血红蛋白的生理特性和工作原理1. 什么是血红蛋白： 血红蛋白是高等生物体内负责运载氧的一种蛋白质(缩写为HB或HGB)。是使血液呈红色的蛋白。血红蛋白由四条链组成，两条链和两条链，每一条链有一个包含一个铁原子的环状血红素。氧气结合在铁原子上，被血液运输。血红蛋白的特性是:在氧含量高的地方，容易与氧结合;在氧含量低的地方，又容易与氧分离。血红蛋白的这一特性，使红细胞具有运输氧的功能。2. 血红蛋白的生理特性：成年男子为120160克/L，成年女子为110150克/L。血红蛋白的特性是在氧含量高的地方与氧结合，在氧含量低的地方与氧分离，血红蛋白的这种特性使红细胞具有运输氧气的功能，这样能够保证人体各个组织细胞中源源不断地有氧气运输，维持正常的生理功能，如果人体内血红蛋白的含量不足引起贫血，需要多补充含铁和蛋白质丰富的食物。3. 血红蛋白的功能：与氧气亲和力强，可与氧气结合，随血液运输到全身各处，供组织细胞进行，同时，还能将组织细胞产生的运送出体外。 4. 血红蛋白的工作原理： 首先一个氧分子与血红蛋白四个亚基中的一个结合，与氧结合之后的珠蛋白结构发生变化，造成整个血红蛋白结构的变化，这种变化使得第二个氧分子相比于第一个氧分子更容易寻找血红蛋白的另一个亚基结合，而它的结合会进一步促进第三个氧分子的结合，以此类推直到构成血红蛋白的四个亚基分别与四个氧分子结合。而在组织内释放氧的过程也是这样，一个氧分子的离去会刺激另一个的离去，直到完全释放所有的氧分子，这种现象称为协同效应。 血红素分子结构由于协同效应，血红蛋白与氧气的结合曲线呈S形，在特定范围内随着环境中氧含量的变化，血红蛋白与氧分子的结合率有一个剧烈变化的过程，生物体内组织中的氧浓度和肺组织中的氧浓度恰好位于这一突变的两侧，因而在肺组织，血红蛋白可以充分地与氧结合，在体内其他部分则可以充分地释放所携带的氧分子。可是当环境中的氧气含量很高或者很低的时候，血红蛋白的氧结合曲线非常平缓，氧气浓度巨大的波动也很难使血红蛋白与氧气的结合率发生显著变化，因此健康人即使呼吸纯氧，血液运载氧的能力也不会有显著的提高，从这个角度讲，对健康人而言吸氧的所产生心理暗示要远远大于其生理作用。除了运载氧，血红蛋白还可以与、氰离子结合，结合的方式也与氧完全一样，所不同的只是结合的牢固程度，一氧化碳、氰离子一旦和血红蛋白结合就很难离开，这就是煤气中毒和氰化物中毒的原理，遇到这种情况可以使用其他与这些物质结合能力更强的物质来解毒，比如一氧化碳中毒可以用静脉注射亚甲基蓝的方法来救治。 五、胆红素代谢1. 什么是胆红素：胆红素是的一种，它是人胆汁中的主要色素，呈橙黄色。它是体内铁化合物的主要代谢产物，有毒性，可对大脑和神经系统引起不可逆的损害，但也有抗氧化剂功能，可以抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是临床上判定的重要依据，也是肝功能的重要指标。2. 胆红素的代谢 （一）、胆红素的代谢过程：的主要来源是血红蛋白。正常细胞的平均寿命为120天，超寿限的红细胞经破坏和分解后，形成胆红素、铁和三种成份。此种胆红素呈非结合状态，当到达肝脏后，被肝细胞微突所摄取，由胞浆Y和Z携带至肝细胞微粒体内，大部分胆红素经葡萄糖醛酸转移酶的催化，与葡萄糖相结合，形成结合胆红素。结合胆红素由肝细胞排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。在肠道经细菌分解成为。其中大部分随粪便排出。称粪胆元，小部分经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉回到肝脏，转变为胆红素，再随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的肠肝循环。被吸收回肝的小部分尿胆元进入体循环，经肾脏排出（二）  胆红素的来源和代谢途径（三） 1胆红素是红细胞代谢产物。生存了120天的衰老红细胞在网状内皮系统，特别是脾脏处被巨噬细胞吞噬后破坏。血红蛋白的蛋白部分-珠蛋白被分解吸收进入蛋白库，重新利用；铁被转铁蛋白结合；起氧化还原作用的血色素被血色素氧化酶氧化破坏，打开血色素环，成为胆绿素，由经胆绿素还原酶作用成为胆红素。1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素，平均每天由血的降解产生的胆红素为250mg。这些胆红素约为所有胆红素的8085%。其余1520%的胆红素来自含有血色素的蛋白，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、以及在骨髓中红细胞成熟的生理变异（无效的红细胞生成作用）产生的降解产物。2来自破坏红细胞的胆红素也称为游离胆红素（Bu）。游离胆红素有强烈的极性、几乎不溶于水。因为胆红素被自身的6对氢键作用，使分子折叠为Z-Z型（双Z型），将所有亲水的基团包围在内侧，表现为不溶于水。溶血性黄疸的新生儿，可以采用紫外光的照射治疗方法。其实，就是由紫外光破坏游离胆红素的氢键，胆红素分子形成部分打开的异构体（Z-E型或EZ型）、或完全打开的异构体（E-E型）。这些异构体分子上亲水键的释放，使胆红素可以溶于水，容易被排出体外。3在血液中，游离胆红素和白蛋白结合。藉此，将血色素破坏产生的胆红素运送至肝脏处理。游离胆红素不溶于水，可以溶解于脂肪或有机溶剂。在碱性pH条件下，溶解于水的溶解度会增加。4胆红素在肝窦中与白蛋白分离，透过细胞膜，在细胞浆内与结合蛋白Y和Z结合，在滑面内质网中使胆红素内侧的2个丙酸基与葡萄糖醛酸结合，形成了胆红素的葡萄糖醛酸酯。只有一个丙酸基形成葡萄糖醛酸酯的为胆红素单葡萄糖醛酸酯；2个丙酸基都形成醛酸酯的为胆红素双葡萄糖醛酸酯。整个胆红素醛酸酯的形成均有酶参与。这些和葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素（Bc）。因为使胆红素具有了水溶性，就可以将胆红素排出体外。但是，需要注意的是，“结合胆红素”并不单单是葡萄糖醛酸酯的胆红素，还有和其他酸形成的结合胆红素，如胆红素的硫酸酯。5Bc从肝细胞运输至毛细胆管，经胆管以胆汁的形式流入肠道，然后和粪便一起排出体外。可是，结合胆红素进入毛细胆管是需要有能量依赖的，也是胆红素代谢中最慢的一步。健康的肝脏每天分泌Bc 1g，是生理胆红素聚集的2-5倍。6结合胆红素通过胆管到达小肠，在肠内细菌的作用下生成尿胆原，约70%的尿胆原在小肠被重吸收，通过门静脉返回肝脏，再通过胆管分泌（肠肝循环）。每天从尿中排泄的尿胆原是2-4mg, 在胆红素堆积如溶血性时，增高2-3倍，在肝实质损伤如急毒性或门静脉分流术时，增高4-10倍。胆管阻塞导致尿胆原肠肝循环受阻，在胆红素尿中尿胆原检查为阴性。余下的尿胆原在大肠内由细菌的作用进一步被氧化处理，成为粪胆原和粪胆素。这些色素和粪便一起排出体外。Bc是水溶性的，可被肾小球滤过，在正常生理情况下，通常在血浆中不能检测到。急性病毒性肝炎时高胆红素血症，是由于肝实质损伤导致Bc越出了毛细胆管至血液，尿液中亦可出现胆红素。7还有部分游离胆红素和白蛋白共价结合，这样的胆红素为胆红素（B）。胆红素的半衰期约18天，在健康成人、Gilbert综合征以及新生儿高胆红素血症中检测不到；高结合胆红素血症时B与总胆红素的比例异常，如实质性黄疸或阻塞性黄疸，在急性期可占到20-50%，当临床恢复期总胆红素下降时，B的比例可上升至50-90%。高结合胆红素血症，尤其是阻塞性黄疸时，Bc的快速下降（Bc的半衰期仅几个小时）是阻塞完全消退的最敏感指标。用总胆红素检测来评价高结合型胆红素血症并不合适，因为在检测中包含了半衰期为18天的B，然而，若有只检测Bc的方法则可评价高结合型胆红素血症。 六、消化系统的构成1. 消化系统的构成消化系统由和两大部分组成。道:包括口腔、咽、食道、胃、小肠(十二指肠、)和大肠(、阑尾、)等部。临床上常把口腔到十二指肠的这一段称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺有小消化腺和两种：小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺(、)、肝和胰。消化系统是人体八大系统之一。2. 消化系统的基本功能 消化系统的基本生理功能是摄取、转运、消化食物和吸收营养、排泄废物，这些生理的完成有利于整个胃肠道协调的生理活动。食物的消化和吸收，供机体所需的物质和能量，食物中的营养物质除维生素、水和无机盐可以被直接吸收利用外，蛋白质、脂肪和糖类等物质均不能被机体直接吸收利用，需在消化管内被分解为结构简单的小分子物质，才能被吸收利用。食物在消化管内被分解成结构简单、可被吸收的小分子物质的过程就称为消化。这种小分子物质透过消化管黏膜进入血液和淋巴液的过程就是吸收。对于未被吸收的残渣部分，消化道则通过大肠以粪便形式排出体外。在消化过程中包括物理对食物进行化学分解而言。由消化腺所分泌的各种消化液，将复杂的各种营养物质分解为肠壁可以吸收的简单的化合物，如糖类分解为，蛋白质分解为氨基酸，脂类分解为甘油及脂肪酸。然后这些分解后的营养物质被小肠(主要是)吸收进入体内，进入血液和淋巴液。这种消化过程叫化学性消化。机械性消化和化学性消化两功能同时进行，共同完成消化过程。 七、放射痛、反射痛和牵涉痛的区别1. 什么是放射痛、反射痛和牵涉痛与它们的区别(1)反射痛： 反射痛也称扩散痛。是当某一神经的一个分支受到刺激或损伤时疼痛除向该分支支配区放射外尚可累及该神经的另一分支的支配区而产生疼痛，由此引起的疼痛相称为反射痛。腰神经从椎间孔发出以后分为前后2个分支，前支形成股神经和坐骨神经，支配股四头肌胫骨前肌，腓骨长、短肌，腓肠肌和伸拇长肌，伸趾长肌；而后支则支配腰背部的肌肉、筋膜和皮肤，如果腰背部的肌肉、筋膜有病损时，就可影响到该神经的前支，在前支支配区腿部产生疼痛。这时病人可以感到腿痛，但并不是腿本身有了病，而是由腰背部病变反射到腿部的疼痛治疗时无疑应治疗腰背部而不应治疗腿部。因此既有腰背痛又有腿痛的并不一定是腰突症 (2)放射痛： 由于体内的神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉传导束受到诸如肿瘤、炎症、骨刺及突出的椎间盘等造成的压迫或刺激时，沿着该神经向末梢方向传导，以至远离病变的部位出现的疼痛称为放射痛。腰突症引起的放射痛最为典型也最常见。当突出的椎间盘压迫神经根时，或由于腰脊神经的炎症，梨状肌痉挛时，都可以直接刺激脊神经或坐骨神经而发生放射性坐骨神经痛。病人会感到触电般的麻木感，由腰臀部放射到腿的后侧，直达足部。病程长者，常常还有皮肤麻木和肌腱反射减弱等改变，而且这些改变均与受累神经的支配区域相一致。可见放射痛是某一神经根或起始段受到直接的病理刺激而引起的沿着该神经的走行所分布所造成的疼痛。腰突症的病人往往有此类表现。 (3)牵涉痛： 它是由于内脏病变时刺激了内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支传入后根和脊髓，又将刺激转移扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤、筋膜等组织从而在此产生疼痛、压痛和感觉过敏。例如肝胆疾病引起的右肩痛，心绞痛引起的左臂内侧痛，肾结石引起的腰痛和盆腔疾病引起的腰骶痛等都属于牵涉疼痛。大致分为两类：第一是牵涉部位皮肤仅有继发性痛觉过敏（痛阈不低，非伤害性刺激不引起疼痛），肌肉无自发痛及压痛（或甚轻），局部麻醉剂不能使之缓解；第二是牵涉部位的皮肤伴有原发性痛觉过敏（痛阈降低，非伤害性刺激也可引起疼痛），或肌肉痛及压痛，局部麻醉剂可使疼痛消失放射痛、反射痛与牵涉痛三者的区别：1、 牵扯痛又称牵涉痛，是出现在内脏病变而引起身体体表部位的或痛觉。如肝胆疾病引起右肩痛右臂内侧痛,引起，盆腔疾病引起腰骶痛等2、 反射痛是指病变局部肌肉、韧带、关节囊等组织受到损害后在病变局部引起的疼痛其特点是：疼痛深在，区域较模糊，与神经根节段不一致，无麻木区，无肌力及反射障碍等。如腰3横突综合征出现大腿根部疼痛，就是由于第2腰神经后外侧支在横突点或筋膜点被粘连或卡压后，反射性引起受第2腰神经前支支配的股内收肌痉挛所致3、 放射痛指神经根、干受到刺激后出现的一种典型神经痛。就是某一神经根或起始阶段受到病理刺激后引起的沿神经走行和分布造成的疼痛如症、脊髓, 胯等使神经受压迫性损伤或炎症侵袭, 疼痛沿神经干放射到远离刺激部位的该神经支配区。 八、水肿的发生机制1. 什么是水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。水肿的发生机制：（1）血浆胶体渗透压降低。见于蛋白质吸收不良或营养不良及伴有大量蛋白尿的肾脏疾患等。当血浆白蛋白量降到2.5±0.5g或总蛋白量降到5±0.5g时，就可出现水肿，为全身性。（2）毛细血管内流体静力压升高。见于各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍。局部静脉回流受阻引起相应部位的组织水肿或积水，如肝硬变引起胃肠壁水肿的和腹水，心力衰竭时的腔静脉回流障碍则引起全身性水肿。（3）毛细血管壁通透性增高。血管活性物质（组胺、激肽）、细菌毒素、缺氧等可增加毛细血管壁的通透性而引起水肿。炎性病灶的水肿即主要由于毛细血管壁的通透性增高，血管神经性水肿和变态反应引起的水肿亦属此一机制。此类水肿通常发生于血管壁受损的局部。（4）淋巴回流受阻。乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿；丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。 保持这种平衡的主要因素有：（1）毛细血管内静水压；（2）血浆胶体渗透压；（3）组织间隙机械压力（组织压）；（4）组织液的胶体渗透压。 维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。 产生水肿的几项主要因素为：（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等。 九、全身浅表淋巴结分布1.全身浅表淋巴结分布浅表淋巴结呈组群分布，每一组群淋巴结接受一定部位的淋巴液。如耳、乳突区的淋巴结接受来自头皮的淋巴液；颌下淋巴结群接受口底、颊粘膜、齿龈等处淋巴液；颏下淋巴结群收颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液。颈深部淋巴结收集鼻咽、喉、气管、甲状腺等处淋巴液；右锁骨上淋巴结接受气管、胸膜、肺等处淋巴液；左锁骨上淋巴结接受食道、胃肠等器官的淋巴液。躯干上部、乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窝淋巴结；下肢、会阴部淋巴液回流入腹股沟淋巴结。当身体某部位发生炎症或癌肿时，微生物或癌细胞可沿淋巴管蔓延，到达该器官或该部的淋巴结，引起淋巴结肿大，压痛，因而对疾病诊断有重要意义。人体有九大浅表淋巴结群1） 颈部淋巴结 2）腋窝淋巴结，5组淋巴结： 外侧淋巴结群，在腋窝外侧壁 胸肌淋巴结群，在下缘深部 肩胛下淋巴结群，在腋窝后皱襞深部 中央淋巴结群，位于腋窝内侧壁近肋骨及处 腋尖淋巴结群，腋窝顶部 3） 4） 5）滑车上淋巴结2、 浅表淋巴结特点：人体淋巴结约有600700个，临床上一般只能检查身体各种表浅的淋巴结。健康人浅表淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连。 十、头面颈部由上到下、由表及里的构成-第 15 页-