产科整体护理个案完整版(5页).doc

-产科整体护理个案完整版-第 页整体护理母婴同室评估单学校： 上海医药高等专科学校 实习医院： 上海市第一人民医院 学生姓名： 苏佳佳、葛晨阳、李萌萌 成绩： 母婴基本情况：床号： 710 姓名： 孙远蓓 年龄： 27 性别： 女 职业： 职员 文化程度： 大专 民族： 汉 籍贯： 上海 联系地址： 黄浦区董家渡街道中山南路1586弄13号504室 联系电话： 过敏史： 无 生命体征：体温 37°c 脉搏 80 呼吸 20 血压 120/70 体重： 84kg 入院方式： 步行 资料采集日期： 2013-4-2 资料来源：口产妇 口家属 口其他： 病历卡 诊断： G1P0孕38+3周LOA未临产GDMA1 _ 胎次：G 1 P 0 分娩方式：剖宫产 相关体征：产褥妇： 术中出血200ml，尿液导出200ml，术中输液1000ml，手术顺利 术后回病房，观察子宫收缩情况：宫底下降至平脐，恶露色红，量正常。 伤口无渗出，乳房双侧乳管已通。 新生儿： 2013年4月21日10时17剖宫产出一男婴，体重4200g，Apgar评分9分，无畸 形。面色正常，呼吸平稳。胎盘自行剥离，胎膜完整，脐带长50cm，羊水色清， 量约500ml 护理计划：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食6小时疼痛减轻产后感染的可能产妇不发生感染（1）观察体温及血象变化（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）做好导管的护理，保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生护理诊断预期目标护理措施效果评价产后出血的可能产妇不发生出血情况（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅，可以有效哺乳（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳母乳喂养正常 专科护理措施：巨大儿的护理：提早喂养，婴儿出生后23就可以开始喂糖水，每两小时一次，如无呕吐现象，喂两次糖水后喂奶；如有低血糖，遵医嘱，静脉注射适量葡萄糖；如有低血钙，遵医嘱，静脉肌注适量葡萄糖酸钙和葡萄糖。 测血糖：产妇回病房后，立即测血糖，观察有无低血糖反应。 按压宫底：产妇回病房后，用沙袋压宫底六小时，以免宫缩乏力引起大出血。并且从回来开始，每隔半小时按压一次宫底，测血压，同时观察恶露以及伤口情况。回病房四小时后更换消毒垫，称重，以了解有无出血过多。遵医嘱，适量运用催产素，促进子宫收缩。 导尿管护理：1、按压宫底，观察子宫收缩情况以及膀胱充盈情况。2、挤出一些恶露，观察 恶露色质量及气味。3、用消毒纱布棉球擦洗会阴，擦洗原则为由上到下，由内向外，擦导尿管时应该由近端向远端擦拭，擦过肛门的棉球和镊子应弃之。4、擦洗结束后注意观察导尿管有无固定妥当，观察尿液色质量。 按摩乳房：用干净的毛巾用温水擦拭乳房，然后双手按摩乳房，观察有无乳汁分泌，指导产妇让宝宝及早吸吮，有利于乳汁分泌，也可适当多食一些有利于乳汁分泌的食物。 心理状态：焦虑：担心自己无法照顾好宝宝以及糖尿病对宝宝的影响 兴奋：为自己初为人母感到高兴 烦躁：与手术伤口疼痛，子宫收缩痛有关 宣教指导：1、向产妇介绍正确的母乳喂养的知识，指导产妇正确哺乳方法与姿势。给宝宝做好护理宝宝的宣教，例如沐浴、换尿片等。告知产妇哺乳不会导致幼儿得糖尿病，不要轻易停止哺乳，哺乳有利于控制自身血糖。 2、告诉产妇，要合理休息，保证充足的体力才能照顾好宝宝，也有助于身体的恢复。尽量让家属一起照顾宝宝，以保证自己充足的睡眠。 3、指导产妇注意伤口不要感染，保持伤口的清洁干燥，及时更换敷料，如有不舒服，及时就诊。给产妇心理支持，心理安慰。 母乳喂养的健康知识宣教：一、母乳喂养的优点： （1）对宝宝来说，母乳营养成分丰富，包含着一个健康婴儿所需的所有营养素。母乳里营养成分比例适当，易于宝宝消化吸收，而且母乳含有很多抗体，所以母乳喂养的宝宝不易发生肠道感染、佝偻病，还有利于宝宝大脑发育。母乳也更经济实惠。 （2）对于产妇来说，宝宝的吸吮动作刺激妈妈催产素的分泌，有助于子宫复原。有助于妈妈体型恢复，而且还保护妈妈不受一些如乳腺癌和卵巢癌等疾病的困扰。 （3）哺乳既满足宝宝还方便妈妈，有利于母子感情的建立。 二、正确的喂哺姿势：正确的哺乳姿势应该是母子均感到舒服的姿势。哺乳姿势一般不外乎坐姿与卧姿，无论你是坐是卧都应把孩子放在胸前最佳的位置。坐位时，可以一脚放平，另外一只脚稍微抬高，让宝宝完全含住乳头，同时要注意不要堵住宝宝鼻孔，以免呼吸不畅。 出院宣教： 产褥妇：充分的休息补充消耗的体力，有助于身体的迅速复原。产后的三至四个星期内有恶露分泌，开始的三至四天是鲜红色，渐渐变成褐色，量减少而转为淡黄色，应勤换卫生巾和内裤，保持会阴清洁干燥。每日均可沐浴清洁身体，但不可着凉不可盆浴，要做到早晚刷牙，饭后漱口。哺乳期间要注意饮食营养，由于有糖尿病，应注意不要进食一些甜食，例如蛋糕、巧克力等，荤素搭配合理，应多吃蔬菜，水果和饮水，适当活动，保持大便通畅。适吃清淡、少油腻、含蛋白质丰富的食物。生活要有规律，控制体重，有助于延缓糖尿病及其并发症的发生，且应加强随访和指导。要学会自行体检，最好家中备血糖仪，及时监测血糖。要保持心情舒畅、愉快、有利于乳汁分泌。拔除导尿管后应尽快自行排尿，尿潴留会影响子宫收缩，造成大出血，后果严重。母乳是婴儿最佳食物，为了您的孩子的健康，应保持母乳喂养，要做到早接触、早吸吮、按需哺乳，除母乳外不添加任何食物和饮料，弃用橡皮奶头、奶瓶，坚持纯正母乳喂养至少四个月。产褥期应禁止性生活，42天后应用避孕套避孕，不可用口服避孕药，以免影响乳汁成分。定期接受产科和内科检查。 新生儿：1、环境：保持室内空气清新，每天通风23次，每次1530min，避免对流风直吹新生儿。 2、喂养：(1)母乳喂养是最佳喂养方法，营养丰富，适合婴儿需要，有利于增强婴儿免疫力。 提倡母婴同室，有利于按需哺乳。(2)生后四个月内应坚持母乳喂养，在最初的12月内可以提倡按需哺乳。(3)若添加配方奶粉，要注意食具的卫生。(4)每次喂奶后，应将新生儿竖起，轻拍背部，已助其将为内气体排出，以免发生溢乳。喂奶喂水应细心缓慢，如有呕吐溢奶时，将其头偏向一侧，及时清除呕吐物。（5）46个月可以添加辅食，辅食的添加应该由少到多，由稀到稠，由单一到复杂。 3、保暖：新生儿房间应该阳光充足，温度湿度适宜，一般在22到24度左右。 4、日常护理：（1）保持皮肤清洁干燥，特别是皮肤皱褶及臀部。沐浴后充分擦干，及时撒上少许爽身粉，换好干净的尿片，臀部涂上婴儿乳液（2）新生儿衣着要松软，包被不宜过紧，并保持干燥清洁。（3）脐带处保持干爽，每次沐浴后用棉球沾75%的酒精清洁脐带部位与皮肤褶皱处，一旦脐部出现红色，就有脐部受感染的可能，家长应重视，及时就诊。 （4）保证充足的睡眠，观察小孩的反应，如有异常，及时就诊。（5）注意小孩的哭闹，若是有规律的啼哭 ，如饥饿或者尿布湿了，喂饱或者换了尿布就不哭了等就没有关系，若是无规律的整天或者整晚的哭闹，则要提高警惕，看看婴儿身上是否有什么异物，或者发热等不舒服，发现异常，及时就诊。 5、按时接种疫苗