中心静脉置管术课件.ppt

关于中心静脉置管术现在学习的是第1页，共93页概概 念念v中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液途径，为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。现在学习的是第2页，共93页适应症适应症治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺药物治疗（化疗、高渗、刺激性）激性） f. 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 g.其它（各种介入治疗）其它（各种介入治疗）监测监测 a. 危重病人抢救和大手术期危重病人抢救和大手术期行行CVP监测监测 b Swan-Ganz导管监测导管监测 c 心导管检查心导管检查明确诊断明确诊断急救急救 a. 放置起搏器电放置起搏器电极极 b 急急救用药救用药现在学习的是第3页，共93页相对禁忌症相对禁忌症v血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿v局部皮肤感染者应另选穿刺部位v广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 v不合作，燥动不安病人现在学习的是第4页，共93页特别提醒注意特别提醒注意v危重病人危重病人v急性左心衰急性左心衰v肝病病人肝病病人v血小板减少者血小板减少者v肝素化及凝血机制异常者肝素化及凝血机制异常者现在学习的是第5页，共93页穿刺置管途径穿刺置管途径v常用常用锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉v可选用可选用贵要静脉贵要静脉颈外静脉颈外静脉股静脉股静脉现在学习的是第6页，共93页颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术现在学习的是第7页，共93页 解剖特征解剖特征 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 现在学习的是第8页，共93页现在学习的是第9页，共93页现在学习的是第10页，共93页现在学习的是第11页，共93页现在学习的是第12页，共93页颈内静脉周围解剖关系颈内静脉周围解剖关系v颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。动脉、颈总动脉、迷走神经。v上段：颈内静脉位于颈内动脉上段：颈内静脉位于颈内动脉 的后外侧。的后外侧。v下段：位于颈总动脉前外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。v后方：膈神经、甲状颈干、椎后方：膈神经、甲状颈干、椎 静脉、锁骨下动脉、胸导静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧）管（左侧）v内侧：颈内动脉、颈总动脉内侧：颈内动脉、颈总动脉现在学习的是第13页，共93页选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管现在学习的是第14页，共93页现在学习的是第15页，共93页穿穿 刺刺 法法现在学习的是第16页，共93页 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）现在学习的是第17页，共93页经皮颈内静脉置管术经皮颈内静脉置管术穿刺定位标志穿刺定位标志现在学习的是第18页，共93页前路法前路法定位：定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进针：进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV现在学习的是第19页，共93页中路法中路法：定位：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指(约35cm) b.颈总动脉前外侧进针进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端现在学习的是第20页，共93页低位中央进路低位中央进路v若遇肥胖、短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1 1.5cm进针。针干与中线平行，针尖指向足端，与皮肤呈30 45，一般进针2 3cm即可进入颈内静脉；若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。现在学习的是第21页，共93页现在学习的是第22页，共93页后路法：后路法：v定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为 进针点（锁骨上缘23横指）v进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。现在学习的是第23页，共93页现在学习的是第24页，共93页中路优势中路优势v此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。v此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 v应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。 现在学习的是第25页，共93页 操作方法操作方法物品准备物品准备a.静脉穿刺包b.深静脉套管c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d,.肝素稀释液:（肝素1520mg 加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中）现在学习的是第26页，共93页体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 消毒消毒、铺巾、铺巾* 局麻定位 a. 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度（助手）（助手）现在学习的是第27页，共93页*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管现在学习的是第28页，共93页* 固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行现在学习的是第29页，共93页 注意事项注意事项*进针深度进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 现在学习的是第30页，共93页*掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志* 置管长度置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果现在学习的是第31页，共93页*避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，现在学习的是第32页，共93页颈内静脉置管适应症颈内静脉置管适应症v成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿v短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉v严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用现在学习的是第33页，共93页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术现在学习的是第34页，共93页1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。现在学习的是第35页，共93页锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 在胸锁关节处与在胸锁关节处与颈内静脉颈内静脉汇合成无名静脉汇合成无名静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。现在学习的是第36页，共93页锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖现在学习的是第37页，共93页现在学习的是第38页，共93页周围解剖关系周围解剖关系v前方前方:锁骨锁骨v后方：前斜角肌、膈神经、锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧）胸导管（左侧）v锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间和前斜角肌之间。现在学习的是第39页，共93页锁骨下静脉穿刺方法v锁骨下径路v 锁骨上径路现在学习的是第40页，共93页穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可现在学习的是第41页，共93页现在学习的是第42页，共93页穿刺：穿刺：v先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻v右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。v针干与平面呈2530，进针35cm。v要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm现在学习的是第43页，共93页医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规建议建议采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，取锁骨中点内侧采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内处（或锁骨中点与内1/3之间）之间） 锁骨下缘为穿刺点，一锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。般多选用右侧。在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈呈45，与皮肤呈，与皮肤呈1030角。进针时针尖先抵向锁角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为深度一般为45cm。现在学习的是第44页，共93页锁骨下进路发展锁骨下进路发展v锁骨中点下缘。锁骨中点下缘。v锁骨中、内锁骨中、内1/3交点处下缘。交点处下缘。v锁骨中点外侧下缘。锁骨中点外侧下缘。v第第2前肋与锁骨中线交点。前肋与锁骨中线交点。v锁骨中、外锁骨中、外1/3交点处下缘，交点处下缘， 锁骨下锁骨下1 cm。v锁骨中点外侧锁骨中点外侧0.51cm， 锁骨下锁骨下1 2cm。现在学习的是第45页，共93页v进针方向：进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结窝、喉结现在学习的是第46页，共93页v穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻 按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。胸壁呈水平位。v置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉 与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。内静脉。现在学习的是第47页，共93页推荐方法推荐方法v体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高v穿刺点：锁骨中点下缘下方约穿刺点：锁骨中点下缘下方约1cm，偏外侧，偏外侧1cm处处v方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上上1cm处处v操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。及穿破胸膜出现气胸。v置管深度置管深度 ：以以1215cm为佳。太短则易滑脱为佳。太短则易滑脱偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功现在学习的是第48页，共93页3.3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议锁骨下进路锁骨下静脉置管建议v高度肺气肿，呼吸困难病人慎用高度肺气肿，呼吸困难病人慎用v选择进针点合理（不推荐锁骨中、内选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）交点）v穿刺针与冠状面夹角不宜穿刺针与冠状面夹角不宜30v穿刺针靠近穿刺针靠近(不是紧贴不是紧贴)锁骨后面进行锁骨后面进行v进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸 锁关节锁关节现在学习的是第49页，共93页二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾现在学习的是第50页，共93页现在学习的是第51页，共93页穿刺穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm现在学习的是第52页，共93页v锁骨上进路发展锁骨上进路发展v锁骨与胸锁乳突肌外缘锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处夹角处v锁骨与胸锁乳突后缘夹角锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线等分线v胸锁乳突肌锁骨头后缘胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处锁骨上处v右锁骨上缘中、内右锁骨上缘中、内1/3交点交点v改进锁上进路锁骨中点改进锁上进路锁骨中点 外侧外侧0.5 2cm上缘上缘v胸锁乳突肌锁骨头后缘，胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上锁骨上0.5 1cm处处现在学习的是第53页，共93页4.4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势v进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高率高v不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受限制不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受限制v穿刺针可始终与冠状面成负向角度（穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶膜顶v在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔，静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔， 减少了相关并发症减少了相关并发症现在学习的是第54页，共93页5.5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议锁骨上进路锁骨下静脉置管建议v根据病人体形选择进路（进针点）根据病人体形选择进路（进针点）v根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志及其体表标志v穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针进针v穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节同侧胸锁关节 现在学习的是第55页，共93页6. 锁骨下静脉置管适应症锁骨下静脉置管适应症v成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿v婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全全v严重出血倾向者慎用严重出血倾向者慎用v高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路现在学习的是第56页，共93页股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术现在学习的是第57页，共93页解剖特点解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。现在学习的是第58页，共93页股静脉解剖股静脉解剖现在学习的是第59页，共93页股静脉v周围解剖关系周围解剖关系外侧：股动脉、股神经外侧：股动脉、股神经上方：腹股沟韧带、腹膜上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉腔、髂动脉现在学习的是第60页，共93页现在学习的是第61页，共93页 技术要点技术要点v病人体位：仰卧，下肢外展外旋病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045v进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹，腹股沟韧带下股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针v进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度左右，进针深度2 5cmv穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血现在学习的是第62页，共93页v股静脉穿刺的关键股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。v找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。v可以概括为一句话：两指卡动脉，内侧穿指尖现在学习的是第63页，共93页2 . 经皮股静脉穿刺置管优缺点经皮股静脉穿刺置管优缺点优优 点点缺缺 点点操作较简单操作较简单置管经路长置管经路长无气胸并发症无气胸并发症误穿动脉和出血误穿动脉和出血易污染易污染不宜长期留管不宜长期留管现在学习的是第64页，共93页3 .3 .适应症适应症v成人、儿童、婴幼儿、新生儿成人、儿童、婴幼儿、新生儿v推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管v锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径现在学习的是第65页，共93页PCVCPCVC的安全问题的安全问题现在学习的是第66页，共93页注意事项 1、严格无菌操作v2、选择穿刺途径：参考病情及禁忌症选择穿刺途径：参考病情及禁忌症 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。v 3、定位准确：定位准确：医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。股静脉穿刺不建议麻醉针探查现在学习的是第67页，共93页注意事项v4、穿刺过程中穿刺针要直进直退穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤。增加置管难度。 v拔针瞬间迅速按压针眼。v5、判断动静脉：、判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、贫血或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。 可以接输液判断。现在学习的是第68页，共93页注意事项v5、导管留置的管理：导管留置的管理：导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔13d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。 现在学习的是第69页，共93页注意事项v正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 v应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。 现在学习的是第70页，共93页主要并发症主要并发症 穿刺并发症穿刺并发症 留管并发症留管并发症 误穿动脉误穿动脉 导管错位导管错位 血肿血肿 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 导管相关感染导管相关感染 液胸液胸 导管断裂导管断裂 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 其它组织器官损伤其它组织器官损伤 空气栓塞空气栓塞现在学习的是第71页，共93页现在学习的是第72页，共93页 并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523%v原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清现在学习的是第73页，共93页*处理：处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎现在学习的是第74页，共93页2气胸：气胸：大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连现在学习的是第75页，共93页*表现：表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。* 处理：处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗现在学习的是第76页，共93页3 3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命）现在学习的是第77页，共93页*表现：表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧* 诊断：诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断现在学习的是第78页，共93页*处理：处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 现在学习的是第79页，共93页4 4心包填塞心包填塞：不常见，好发于右房44，右室36*原因：原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变现在学习的是第80页，共93页* 表现：表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远* 急救：急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压现在学习的是第81页，共93页*预防：预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。现在学习的是第82页，共93页v5感染感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。现在学习的是第83页，共93页* 原因原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液现在学习的是第84页，共93页*表现表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊* 处理处理：应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗现在学习的是第85页，共93页*预防预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力现在学习的是第86页，共93页6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸现在学习的是第87页，共93页 血胸血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫5分钟可止血。现在学习的是第88页，共93页 液胸液胸v置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。v从此路给药无效。v测量中心静脉压时出现负压。v输液通畅但无回血。v出现胸水。现在学习的是第89页，共93页v折管 由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。v导管脱落 多种因素导致患者烦躁不安，一过性认知混乱；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。v心律紊乱 逆向置管 。注意置管深度。v穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。 现在学习的是第90页，共93页v感染 引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底。穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。导管留置过久。患者抵抗力下降现在学习的是第91页，共93页感染预防和处理感染预防和处理v在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管 v插管时严格无菌操作，病人去手术室在无菌环境下操作更佳v导管留置期间无菌护理很重要，每天用碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料现在学习的是第92页，共93页感谢大家观看现在学习的是第93页，共93页