促排卵药物及其临床应用优秀.ppt
促排卵药物及其临床应用现在学习的是第1页，共44页促排卵 诱发排卵：采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能,一般以诱导单个或少数 卵泡发育为目的,其对象往往有排卵功能的障碍。 超排卵：在可控制的范围内刺激多个卵泡发育和成熟,其对象常具有正常的排卵功能。现在学习的是第2页，共44页促排卵治疗的指征 WHO 类 WHO 类 现在学习的是第3页，共44页促排卵药物 氯米芬和他莫昔芬 芳香化酶抑制剂来曲唑 HMG和FSH制剂 GnRH现在学习的是第4页，共44页枸橼酸氯米芬现在学习的是第5页，共44页作用机制 雌激素受体拮抗剂 解除雌激素对HPO轴的抑制，使内源性促性腺激素分泌增加 促进卵泡的生长发育 适用于WHO 类 现在学习的是第6页，共44页药理作用 半衰期长：约5天 可使内源性促性腺激素增加50现在学习的是第7页，共44页用法（1） 月经周期的第35天开始，50mg/d，连用5天 停药45天后开始卵泡监测 排卵多出现在停药后512天现在学习的是第8页，共44页用法（2） 50mg/d无效时则下一周期增加剂量，最高剂量可达250mg/d。 大部分患者在剂量50150mg/d排卵。剂量150mg/d并不明显增加排卵率。因此建议氯米芬最大剂量不超过150mg/d。 对于卵巢反应非常敏感者，氯米芬的用药剂量可降低到12.525mg/d。 现在学习的是第9页，共44页用法（3） 150mg/d无效时诊断为氯米芬抵抗 可适当延长氯米芬使用时间（510d） 重新评估现在学习的是第10页，共44页治疗时限 如有排卵，可连续治疗36个周期 6个周期仍未怀孕，则需要重新评估现在学习的是第11页，共44页疗 效 促排卵的成功率较高，约7080。 妊娠率较低，仅2540左右 。现在学习的是第12页，共44页影响氯米芬疗效的原因 氯米芬自身抗雌激素作用 其他内分泌情况现在学习的是第13页，共44页宫颈黏液异常的处理 发现卵泡发育与宫颈黏液不协调时加雌激素（如戊酸雌二醇2mg/d） 有医生在使用CC时同时加用雌激素 人工授精现在学习的是第14页，共44页氯米芬对子宫内膜的影响及处理 可对抗子宫内膜生长 对策1：加用补佳乐2mg/d 对策2：改用HMG现在学习的是第15页，共44页其他内分泌异常的影响 肥胖 胰岛素抵抗 雄激素过多和促性腺激素分泌紊乱（LH/FSH升高） 高泌乳素血症现在学习的是第16页，共44页控制体重的益处 肥胖型PCOS者体重减轻后，胰岛素抵抗得到改善。 雄激素和血清LH水平降低 可恢复自发排卵或提高氯米芬促排卵成功率 现在学习的是第17页，共44页控制体重 对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。 控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。 不主张使用药物控制体重，除非患者极度肥胖。 现在学习的是第18页，共44页控制饮食 不主张过度节食 开始减肥每天膳食能量缺乏为500Kcal，坚持6个月1年体重可以下降510Kg。 每天膳食缺乏100Kcal时，可以保持体重不增加。现在学习的是第19页，共44页增加体力活动 体力活动可以消耗能量，对控制体重有帮助。 建议坚持中等强度的体育锻炼60分钟。 适当增加体力活动也是有意义的。步行或骑自行车1小时，可以消耗能量60200Kcal。 尽量避免长时间的久坐少动 现在学习的是第20页，共44页改善胰岛素抵抗治疗 肥胖者控制体重 二甲双呱治疗 罗格列酮现在学习的是第21页，共44页二甲双胍 二甲双呱是常用的口服降糖药 抑制肝糖元的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，从而减少胰岛素的分泌，降低血胰岛素水平 目前用于改善胰岛素抵抗最常见的药物 （1500mg/d）现在学习的是第22页，共44页二甲双胍在PCOS中的使用现状 由于PCOS中胰岛素抵抗的发生率较高，因此从理论上讲二甲双胍可用于治疗PCOS 国外从上世纪80年代开始 国内从上世纪90年代开始 目前二甲双胍越来越普遍地用于治疗PCOS 现在学习的是第23页，共44页二甲双胍使用指征 有胰岛素抵抗者 氯米芬抵抗者 有许多研究表明二甲双胍能提高氯米芬的促排卵成功率 现在学习的是第24页，共44页抗高雄治疗 达英-35：目前女性最理想的抗高雄激素血症药物。 糖皮质激素：抑制肾上腺来源的雄激素现在学习的是第25页，共44页抗高泌乳素血症治疗 常见原因：特发性和泌乳素瘤 多巴胺激动剂：溴隐亭现在学习的是第26页，共44页溴隐亭 开始剂量为1.25mg/次，每日两次。以后可逐步增加剂量至2.5mg/次，每日23次。血催乳素水平恢复正常后，可逐步减量至1.25mg/天。 血PRL水平下降后，许多患者可恢复自发排卵，如无自发排卵，用氯米芬促排卵现在学习的是第27页，共44页溴隐亭对胎儿的影响 无致畸作用 孕期可使用现在学习的是第28页，共44页氯米芬的不良作用 致畸作用：不增加 多胎：增加 OHSS 严重者少 其他：包括低雌激素症状等可耐受现在学习的是第29页，共44页来曲唑 为第三代芳香化酶抑制剂 通过降低中枢雌激素水平来促进内源性促性腺激素的分泌 指征同氯米芬现在学习的是第30页，共44页用法 同氯米芬 剂量：2.57.5mg/d现在学习的是第31页，共44页疗效 促排卵成功率同氯米芬 无对抗子宫内膜生长作用 可替代氯米芬现在学习的是第32页，共44页促性腺激素 包括HMG和FSH制剂 适用于WHO类排卵障碍和WHO类排卵障碍及不明原因的不孕症。 现在学习的是第33页，共44页HMG递增方案（1） 目的是逐渐达到卵泡生长发育的“FSH阈值水平” 减少过度刺激，避免多个成熟卵泡生长发育和排卵 现在学习的是第34页，共44页HMG递增方案（2）7550IU/d，连续7天。B超监测发现直径10mm的卵泡出现，继续原剂量治疗，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。 如果卵泡直径10mm，再继续原剂量治疗7天，如果直径10mm的卵泡出现，如同上述方法处理；如果仍然卵泡直径10mm，每隔7天增加Gn的剂量37.5IU/d。如果45周后，卵泡仍然直径10mm，则取消本周期治疗。在下个治疗周期，起始用药剂量增加37.5IU/d，重复上述治疗。 现在学习的是第35页，共44页HMG递减方案（1） 目的是快速达到卵泡发育的“FSH阈值水平”，以尽快启动卵泡生长发育，缩短用药时间。 当优势卵泡发育形成后，再逐渐降低FSH的水平，减灭部分有活性的卵泡，达到单个优势卵泡发育成熟的目的。 现在学习的是第36页，共44页HMG递减方案（2）150IU/d，连续5天。如果B超监测发现直径10mm的卵泡出现，原剂量减低37.5IU/d；3天后，再次减量37.5IU，维持剂量75IU/d，并且每12天进行监测，直到优势卵泡直径17mm；并且注射hCG。 如果经过5天的起始剂量治疗后，卵泡直径10mm，每隔23天增加Gn的剂量37.5IU/d，大约持续10天，直至直径10mm的卵泡出现；此时，开始减低剂量，每3天减低37.5IU/d，直到成熟卵泡形成。现在学习的是第37页，共44页HMG递减方案（3） 如果经过10天的大剂量促性腺激素治疗后，卵泡直径10mm，则取消本周期治疗。 建议下个治疗周期采用小剂量递增方案。 现在学习的是第38页，共44页并发症 多胎 OHSS现在学习的是第39页，共44页OHSS 由于OHSS没有特效治疗，因此预防OHSS的发生格外重要。 影响OHSS发生的因素有年龄、体重指数（BMI）、有无PCOS、外源性HCG诱发排卵、黄体期HCG支持治疗以及刺激方案等。 在促排卵治疗时重视上述因素可以有效地降低OHSS的发生率。 现在学习的是第40页，共44页OHSS的预防 如果卵巢直径大于6cm、成熟卵泡超过3个或中小卵泡超过11个就容易发生中重度OHSS。 此时应取消周期或用GnRH代替HCG诱发排卵现在学习的是第41页，共44页CC/HMG 氯米芬使用5天后，再加用HMG 优点：可减少HMG量，降低费用现在学习的是第42页，共44页HMG/FSH制剂 联合使用HMG和FSH制剂，可相对减少HCG的使用量，对LH水平高者（如PCOS患者）有益 在使用时一般调整HMG剂量现在学习的是第43页，共44页谢 谢现在学习的是第44页，共44页
