乙肝母婴传播PPT课件.ppt

关于乙肝母婴传播PPT现在学习的是第1页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院2一、病例报告二、引言三、HBV母婴传播方式四、宫内感染的机制及影响因素五、HBV母婴传播阻断研究进展六、乙型肝炎与妊娠七、产后哺乳八、婴儿的护理 现在学习的是第2页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院3一、一、病例报告病例报告一、现病史：患儿任*之子，第2胎第1产，胎龄35周+2天，前置胎盘，臀位剖宫产，出生体重2350克，无窒息，无紫绀，无惊厥，无呕吐，哭声通畅，以 “早产低出生体重儿”收住新生儿科。大小便未解。母亲未作孕前检查，孕期“上感”两次，未使用药物自愈。孕中期产前检查发现母亲乙肝病毒（HBV）“大三阳”，肝炎指标提示轻度。在妊娠7、8个月及分娩前1周时曾经3次用乙肝免疫球蛋白（HBIG）进行宫内母婴阻断，未用拉米夫定抗病毒。二、体格检查：早产儿外貌，心肺无明显异常，腹软，肝右肋下3.5CM,质软。脾不大。神经生理反射无明显异常。三、产后母婴阻断：生后3小时注射基因工程乙肝疫苗和HBIG各10g、200IU。禁止母亲接触哺喂母乳。现在学习的是第3页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院4四、住院经过：住院第四、住院经过：住院第2天，实验室回报血常规正常，生化全套中天，实验室回报血常规正常，生化全套中TBIL85.5mol/L，DBIL68.4mol/L，IDBIL17.1mol/L，TP52g/L，ALB31g/L，GLO21 g/L ，A/G1.48，ALT60U/L，AST40U/L，AST/ALT1.5，ALP104U/L，GGT55U/L提示肝损伤。住院第提示肝损伤。住院第3天，天，血常规正常，血常规正常，CRP5mg/L，TBIL222.3mol/L，DBIL77mol/L，IDBIL145mol/L，TP56g/L，ALB36g/L，GLO20 g/L ，A/G1.8，ALT136U/L，AST203U/L，AST/ALT0.67，ALP128U/L，GGT64U/L，HBsAg（+），），HBsAb（-），），HBeAg（-），），HBeAb（+）、）、HBcAb（+）提示乙型肝炎、新生儿高胆红素血症。给予利胆护肝）提示乙型肝炎、新生儿高胆红素血症。给予利胆护肝等等治疗。治疗。半个月半个月时再次注射时再次注射HBIG200IU，住院住院21天体重增加至天体重增加至2800g，肝功能正常出院。，肝功能正常出院。现在学习的是第4页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院5五、出院随治随访：满月和满半岁时各注射乙肝疫苗五、出院随治随访：满月和满半岁时各注射乙肝疫苗10g。满。满9月时查肝功能正常，月时查肝功能正常，乙肝三系仍为乙肝三系仍为“小三阳小三阳”。再次按照。再次按照0、1、6个月注射乙肝疫苗，个月注射乙肝疫苗，1岁时查肝功能岁时查肝功能正常，正常，HBsAg（+），其余转阴。），其余转阴。体格发育明显落后。体格发育明显落后。六、最后诊断：乙型肝炎母婴传播阻断无反应。六、最后诊断：乙型肝炎母婴传播阻断无反应。七、问题：七、问题：1、2012年年3月开始纳入国家免疫规划的母婴阻断措施如在妊娠晚期用月开始纳入国家免疫规划的母婴阻断措施如在妊娠晚期用HBIG、新生儿用新生儿用HBIG和乙肝疫苗后，近几年有没有效果评价？和乙肝疫苗后，近几年有没有效果评价？2、对母婴阻断无反应的乙肝患儿或者、对母婴阻断无反应的乙肝患儿或者HBV携带患儿，有什么进一步的干预措施携带患儿，有什么进一步的干预措施？现在学习的是第5页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院6二、引言二、引言目前乙型肝炎病毒的母婴传播仍是一个世界性卫生问题我国是乙型肝炎高发区，母婴传播是我国乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途径之一因此，阻断HBV的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节 现在学习的是第6页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院7对于HBV感染的母亲分娩的孩子如果不采取免疫阻断，将有60%以上会感染HBVHBV感染持续时间的长短与是否发展成慢性HBV携带者呈正相关宫内感染者几乎100%发展为慢性HBV携带者母婴传播中发生在新生儿期感染为90%，2岁时感染为75%80%，35岁时为35%45%，614岁时为25%现在学习的是第7页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院8慢性HBV携带者中，25%以上将可能发展成慢性肝炎、肝硬化及肝癌这些HBV携带者和肝病患者又会造成HBV新的水平传播和垂直传播，传染源不断增加，后果十分严重母婴传播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位预防新生儿HBV感染能明显减少严重肝病的发生率，从而大大减轻社会和家庭的负担现在学习的是第8页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院9三、HBVHBV母婴传播方式母婴传播方式p（一）宫内感染高出预想HBV的宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的HBV既往认为HBV宫内感染不会超过5%，但自20世纪80年代以来由于诊断技术的更新，发现HBV的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低现在学习的是第9页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院10对于携带HBV母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时HBV-DNA阳性母亲的婴儿免疫失败率20%，即便联合乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%20%的婴儿阻断失败这些阻断失败的婴儿大部分是产前宫内感染引起的。我国文献报道的HBV宫内感染率是4.4%23.5%而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达9.1%36.7%现在学习的是第10页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院11p（二）产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBV大量的流行病资料认为产时感染是HBV母婴传播的主要途经胎儿通过产道时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎血引起新生儿感染HBV现在学习的是第11页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院12p（三） 产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的HBV产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关己有资料表明，HBsAg阳性母亲的初乳中有较高的HBV检出率，HBsAg和HBeAg双阳性母亲的初乳中HBV-DNA检出率达80%90%现在学习的是第12页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院13 有学者认为，即使对新生儿进行了乙肝疫苗和HBIG联合免疫，母乳喂养的婴儿6月龄和1岁时HBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，而HBsAb阳性率低于人工喂养儿 由于HBV的产时和产后可以通过给新生儿注射乙肝疫苗和HBIG较好阻断母婴传播，因此目前对HBV母婴传播的研究重点放在宫内感染上现在学习的是第13页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院14四、宫内感染的机制及影响因素四、宫内感染的机制及影响因素宫内感染的时间主要发生在妊娠的中、晚期（一） 宫内感染的发生机制 1998年我国学者徐德忠等综合国内外研究成果，首次提出HBV宫内感染存在两条途径：血源性和细胞源性血源性途径：血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染现在学习的是第14页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院15细胞源性途径：细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的HBV感染与宫内感染有非常显著联系因此认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏学说和胎盘感染学说现在学习的是第15页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院16p （二）影响HBV宫内感染的因素1、母亲HBV复制的程度。HBV的HBeAg和HBV-DNA是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标有学者在研究孕妇HBV感染状态与胎儿感染的关系时发现，HBeAg和HBV-DNA阳性孕妇的引产胎儿54.5%发生宫内感染，而HBeAb阳性、HBV-DNA阴性孕妇胎儿宫内感染率仅为4.2%和10%孕妇血清HBV浓度反映母婴传播的强弱。母血中高浓度的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA是宫内感染的高危因素，HBV宫内感染率与母亲体内的HBV复制多少成正比 现在学习的是第16页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院172、胎盘损伤和胎盘HBV感染。胎盘损伤可导致母血进入胎血早期研究显示宫内感染、先兆流产、早产等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染因此，避免感染HBV的孕妇发生先兆流产、早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBV宫内感染有一定意义现在学习的是第17页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院18p （三）宫内感染的诊断（三）宫内感染的诊断从理论上讲，以检测新生儿肝组织中的HBV-DNA最为准确，但这是不现实的现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBV宫内感染的情况，主张新生儿出生后24h内外周血HBsAg和HBV-DNA作为诊断指标也有学者认为，新生儿感染HBV后，HBsAg需要在感染后12月才能查到，故以出生后1个月为诊断时限；甚至还有以脐血HBV-DNA阳性并持续6月以上作为宫内感染的标准现在学习的是第18页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院19对活产新生儿的追踪观察表明，如以出生时外周血HBsAg阳性，至生后1个月持续阳性或HBV-DNA阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为14.3%如以出生后24h内新生儿外周血HBsAg、HBV-DNA中的任一项阳性作为宫内感染的指标，则感染率分别为6.50%、19.51%综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后1个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加HBV-DNA的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率现在学习的是第19页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院20五、五、HBV母婴传播阻断研究进展母婴传播阻断研究进展 如果孕妇为HBeAg阳性或/和HBV-DNA阳性者，未采用母婴传播阻断措施的新生儿感染HBV的几率高达90%（一）产前阻断HBV-DNA含量越高，新生儿感染率越高，所以对这部分孕妇应进行产前干预如果孕妇HBeAg阴性，HBV-DNA也为阴性，其感染率只有30%左右，产前可以不进行干预，这些病人产时阻断就可以达到95%以上的阻断率 现在学习的是第20页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院21理论上孕期用药将孕妇体内HBV-DNA降低到一定程度，可有效阻断HBV母婴传播但是经过大量实验，长期使用拉米夫定并多次使用HBIG，虽然使母血HBV-DNA浓度降到测不出的水平，并不能有效阻断HBV的母婴传播孕妇体内极低的HBV血症，即可导致HBV的母婴传播，且拉米夫定作为一种核苷类药物，对小儿的远期影响还需进一步研究现在学习的是第21页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院22也有学者得出完全相反的乐观结果，自怀孕28周起，根据孕妇血中HBV-DNA载量的不同，每月肌注200600IU；或者每日拉米夫定100毫克口服，结合新生儿乙肝疫苗及HBIG的应用，可使阻断率平均达到95%以上总之，HBV的母婴传播的阻断方法应在专科医生的指导下因人而异，针对不同的孕妇采取不同的阻断方法，不能一概而论。每种方法都要严格掌握适应证和禁忌证现在学习的是第22页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院23p （二）产中干预（二）产中干预 婴儿通过产道可吞入含有HBV的母血、羊水和阴道分泌物等子宫收缩使胎盘绒毛毛细血管破裂，助产操作损伤新生儿皮肤粘膜，少量母血渗入胎儿血循环中母血通过破裂的母面胎盘血管沿脐带血进入胎儿体内理论上讲剖宫产时母婴渗透血量最少，因此认为HBV感染的母亲选择剖宫产可减少其母婴传播但实践证实剖宫产新生儿感染率并不明显少于自然分娩者现在学习的是第23页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院24不同的HBV孕妇分娩方式的选择也应不一样对于单纯HBV携带、肝功正常的孕妇；慢性乙型肝炎孕妇，经治疗肝功正常，无凝血功能障碍者，可以与正常产妇一样按照产科情况决定分娩方式慢性乙型肝炎孕妇，肝功异常或凝血功能障碍者，宜剖宫产结束分娩产程过长的孕妇体力消耗可加重肝脏负担，熟练、轻巧的剖宫产可减少母儿的负荷现在学习的是第24页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院25为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染避免侧切、产钳、胎头吸引等手术时损伤新生儿皮肤和粘膜婴儿出生之后应该立即沐浴现在学习的是第25页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院26p（三）产后母婴阻断血源性乙肝疫苗单用对母婴传播的阻断效果有 60%70%基因工程乙肝疫苗单用对“大三阳” 母亲的新生儿的保护作用优于血源性疫苗，阻断效果可达80%以上现在学习的是第26页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院27对HBV携带孕妇的婴儿进行主、被动联合免疫，即出生时注射HBIG100IU200IU，同时在不同部位注射乙肝疫苗10g，半个月时再注射1次HBIG，1、6月龄接种乙肝疫苗10g，对母婴传播的阻断效果在90%左右主被动联合免疫的失败唯一原因是产前宫内感染使新生儿已经是乙肝病人HBIG不能进入肝细胞内，只能在病毒进入肝细胞前中和病毒，故HBIG越早应用越好现在学习的是第27页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院28 对低反应、无反应婴幼儿可按免疫程序，即0、1、6个月，重新接种基因工程乙肝疫苗，继续刺激免疫系统彻底清除病毒，可有40%的婴幼儿发生免疫应答反应 无应答的婴幼儿可视为免疫缺陷和/或与病毒变异，应使用双相免疫调节剂分枝杆菌多糖（MPS），用后83.2%的婴幼儿获得保护 35年后可能仍有低反应、无反应婴幼儿可产生抗体现在学习的是第28页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院29p （四）保护效果能持续多久？（四）保护效果能持续多久？ 一般至少持续12年，也有报道保护效果可持续15年因此，不需要持续进行HBsAb监测或加强免疫，但对高危人群应进行HBsAb监测,如HBsAb10mIU/mL，可给予加强免疫观察表明，90%以上接种乙肝疫苗的人群体内存在着良好的免疫记忆反应，即使血清中不能检出HBsAb，但当他们受到HBV攻击时，由于免疫记忆作用，抗体水平可再度迅速升高现在学习的是第29页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院30六、乙型肝炎与妊娠六、乙型肝炎与妊娠 p（一）妊娠对乙型肝炎的影响（一）妊娠对乙型肝炎的影响妊娠对急性乙型肝炎似无明显影响，但如发生在妊娠末期，需警惕引起爆发性乙型肝炎妊娠可能加重轻度慢性乙型肝炎病人病情妊娠将会使重度慢性乙型肝炎或活动性肝炎病情恶化妊娠期对乙肝病人或HBV携带者应加强监护，对与肝病相关的症状应高度重视，特别应该加强肝脏功能的监测现在学习的是第30页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院31（二）乙型肝炎对妊娠的影响（二）乙型肝炎对妊娠的影响 乙型肝炎可加重妊娠反应，恶心、呕吐较重，易出现妊娠剧吐和酮症酸中毒，致畸的可能性当然存在，但有待于进一步研究 乙型肝炎可增加妊高征发生率，且症状重，易发展为重度子痫前期，对母儿危害大急性乙型肝炎在妊娠末期可能引起早产、死胎、死产和新生儿窒息现在学习的是第31页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院32慢性乙型肝炎活动性已经静息，代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则可引起早产、死胎、死产或新生儿窒息慢性活动性乙型肝炎在妊晚期，其早产率达30%以上，死胎率达19.35%慢性肝炎由于肝脏凝血因子合成功能减退，产后出血率增加肝炎病毒形成的免疫复合物可激活凝血系统，导致DIC的发生现在学习的是第32页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院33七、产后哺乳七、产后哺乳肝功异常者禁止哺乳，避免加重肝脏负担单纯HBsAg阳性的，新生儿接种乙肝疫苗产生抗体后可以哺乳“大三阳”和/或HBV-DNA阳性者不宜哺乳哺乳者注意防止乳头皲裂，孕期应做好乳头的护理肝病患者不能用雌激素回乳，雌激素在肝脏灭活，可加重肝脏负担，可口服中药“回乳汤”现在学习的是第33页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院34八、婴儿的护理八、婴儿的护理 p（一）产妇护理婴儿急慢性乙型肝炎的产妇产后不宜自己照顾孩子，避免由于劳累加重病情HBV携带者，如果身体状况允许可以亲自护理婴儿，但要注意母婴间的适当隔离，避免护理不当增加母婴传播机会现在学习的是第34页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院35（二）母婴接触应注意的问题不应和婴儿亲嘴不用口唇直接品尝孩子的食物，更不能口对口喂哺，哺喂婴儿前要充分洗手，婴儿奶具使用前后消毒母乳喂养者，乳头皲裂或婴儿口腔有破损时应停止哺乳避免恶露、经血的污染，污染的内衣要单独清洗产妇皮肤破损要严格消毒并妥善包扎，避免婴儿皮肤破损现在学习的是第35页，共37页2022-8-21随州市妇幼保健院 随州市儿童医院36（三）新生儿黄疸接种乙肝疫苗后，新生儿黄疸消退时间有1/3超过2周，胆红素水平有所增高，但很少超过200mol/L新生儿注射乙肝疫苗后会明显延长生理性黄疸期，但不造成高胆红素血症如果持续时间长，且有加重趋势，应该及早就诊，检查肝功能，及早发现肝功异常及高胆红素血症 现在学习的是第36页，共37页2022-8-21感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页