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-儿科疾病诊疗常规-第 62 页儿科第一章 新生儿黄疸第一节 新生儿病理性黄疸第二章 新生儿感染第一节 新生儿败血症第二节 新生儿破伤风第三章 新生儿呼吸系统疾病第一节 吸入综合征第二节 感染性肺炎第三节 新生儿肺透明膜病(HMD)第四节 新生儿呼吸衰竭第四章 新生儿神经系统疾病第一节 新生儿缺氧缺血性脑病第五章 新生儿硬肿症第六章 小儿腹泻病第七章 胃食管反流病第八章 急性上呼吸道感染第九章 急性气管支气管炎第十章 毛细支气管炎第十一章 肺炎第十二章 支气管哮喘第十三章 反复呼吸道感染第十四章 先天性心脏病第一节 房间隔缺损第二节 室间隔缺损第三节 动脉导管未闭第四节 法洛四联症第十五章 病毒性心肌炎第十六 章心包炎第一节 急性心包炎第十七 章感染性心内膜炎第十八 章风湿热第十九 章贫血第一节 营养性缺铁性贫血第二节 再生障碍性贫血第二十章 出血性疾病第一节 特发性血小板减少性紫癜第二节 凝血因子缺损第二十一章 急性白血病肿瘤与细胞病第一节 急性白血病第二节 慢性粒细胞白血病第三节 神经母细胞瘤第二十二章 溶血性贫血第一节 红细胞葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏症第二节 地中海贫血第二十三章 急性肾小球肾炎第二十四章 肾病综合征第二十五章 儿童型糖尿病第二十六章 小儿肥胖症第二十七章 癫痫及癫痫综合征第二十八章 脑性瘫痪第二十九章 格林巴利综合征第三十章 重症肌无力第三十一章 儿童系统性红斑狼疮第三十二章 硬皮病第三十三章 过敏性紫癜第三十四章 麻疹第三十五章 水痘第三十六章 流行性腮腺炎第三十八章 感染性休克第三十九章 急性脑水肿与颅压增高第一章 新生儿黄疸第一节 新生儿病理性黄疸 新生儿黄疸出现下列情况之一时要考虑为病理性黄疸：生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度>102µmol/L(6mg/d1)；足月儿血清胆红索浓度>220.6µmol/L(12.9mg/d1)，早产儿>256.5µmol/L(15mg/dl)；血清结合JJH红素>34µmol/L(2mg/d1)；血清胆红素每天上升>85µmol /L(5mg/d1)；黄疸持续时间较长，超过24周，或进行性加重。 高未结合胆红素血症 【诊断】 (一)诊断要点 I胆红素值 足月儿总胆红素>220.6µmol/L (12.9mg/d1)，早产儿>256.5µmol/L(15mg/d1)。 2病史 要详细询问病史，明确发病原因，包括围产因素，感染因素，引起溶血的各 种疾病，家族史、喂养史，并了解黄疸出现时间，进展情况及大小便颜色。 3临床表现 (1)黄疸发生早，生后24小时内即可见。 (2)黄疸发展快24小时内可明显加重，每天胆红素可增加5mg/dl以上。 (3)黄疸程度重，血型不合溶血者常伴有苍白、贫血，感染者常伴有感染中毒表现。 (4)黄疸持续时间较长，超过24周，迁延不愈或进行性加重。 (5)生理性黄疸消退后复又出现。 (二)黄疸的分期 1早期黄疸生后24小时内出现黄疸者多为新生儿溶血病；生后23日出现者有围产因素(窒息、头颅血肿、产前用催产素、输液过多等)、呕吐、排胎便延迟、红细胞增多症、新生儿溶血病、宫内感染、早发型母乳黄疸、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(南方籍孕妇多见)。遗传性胆红素代谢性疾病及球形红细胞增多症等则均极少见。 2晚期黄疸感染或败血症、母乳性黄疸(无临床症状，生长发育良好，肝功正常，黄疸高峰在生后710日，持续612周，暂停母乳45日，黄疸很快减退)。 【治疗】 (一)病因治疗 针对不同病因予以适宜治疗。 (二)光疗 为首选治疗，光疗能使未结合型胆红素Z型转化为E型(水溶性)从胆汁及尿排出。光疗时间2472小时，连续或间断照射。患儿应裸露，用黑纸遮眼、尿布遮生殖器，勤翻身，冬天注意保暖，夏天注意降温，每日液量应增加25。光疗时可出现发热、皮疹、腹泻，直接胆红素达68µmol/L (4mg/d1)时可出现青铜症，停光疗即可痊愈。光疗时每1224小时要监测胆红素，停光疗后胆红素还可回升，应继续监测。 光疗指征： 1生后24小时内出现黄疸者。胆红素>102µmol/L (6mg/d1)者。 248小时内胆红素>154µmol/L(9mg/d1)者。 348小时后胆红素>220. 6µmol/L (12. 9mg/d1)者。 4早产儿>171µmol/L (10mg/d1)者。 (三)药物治疗 1血浆或白蛋白 可与游离胆红素结合，防止发生胆红素脑病(又称核黄疸)。白蛋白 每次lg/kg静脉输入。心力衰竭、贫血、水肿者禁用。 2苯巴比妥为肝酶诱导剂，出生后第一周服用有效，对32周龄以下的早产儿效果差。 3对血型不合溶血病应早期给予静脉用免疫球蛋白(WIG)1g/kg静脉滴注。 4中用退黄汤，但应注意某中的肝肾毒性。 换血指征： 1产前明确诊断，新生儿出生时有贫血，水肿，肝脾大等心衰症状者。 2脐血Hb<140g/L(14g/d1)者。 3脐血胆红素>4mg/dl，生后8小时达6mg/dl，1012小时达10mg/dl，24小时达15mg/dl，生后48小时>20mg/dl，任何时间>25 mg/dl，胆红素每小时升高>0 . 7mg/d1者。 4早期胆红素脑病者。5早产儿放宽指征。 高结合胆红素血症 【诊断】 (一)病史 1肝炎 最常见，多为宫内感染，由母婴垂直传播，但母亲常无症状，因此可询问不出肝炎史，以病毒感染为主。出生后感染多为败血症等，严重细菌感染所致的中毒性肝炎，则可询问出明显的感染史。 2胆汁粘稠综合征 有严重溶血所致的高未结合胆红素血症史，或有药物、全静脉营养导致的胆汁淤积。 3先天胆道畸形 肝内、肝外胆道闭锁或缺如，也可因总胆管囊肿，环状胰腺，肠旋转不良等畸形，使胆管受压，应详细询问母亲孕早期有无感染、服药，接触有害毒物或放射线史。 4先天代谢缺陷 半乳糖血症、糖原贮积病、1-抗胰蛋白酶缺乏等，均可使异常代谢产物在肝脏贮积导致肝硬化，上述各病大多伴有明显发育障碍史。 (二)临床表现生后一周内多不出现症状，生理性黄疸消退后，于生后23周复又出现黄疸，并逐渐加重。黄疸色泽不鲜艳，呈灰黄或暗黄色，重症常呈黄绿色。黄疸出现后多伴有呕吐、厌食、精神差，体重不增等症状。出生后大便色正常，以后转为浅黄色以至白陶土色，尿色深黄，黄染尿布，肝脏大，质硬，脾大不明显。最后可因肝昏迷、大出血而死亡。 (三)辅助检查 1总胆红素增高结合与未结合胆红素均增高，而以结合胆红素增多为主。 2谷丙转氨酶多增高。 3甲胎球蛋白在新生儿期均阳性达56个月，随病情好转而下降。如临床症状无好转，而甲胎球蛋白转阴，提示肝脏严重受损，以致不能再生。 4尿胆红素阳性。 5进一步明确病因。 6疑为先天胆道畸形者可做B超或胆管造影。 【治疗】 (一)肝炎 1营养 营养过量与不足对肝炎都不利，酌情增加糖供应，不宜过多给予蛋白质，可用低脂肪，应适当补充脂溶性维生素A、D、K、E。 2利胆药。 3保肝药 肝太乐25 mg，2次/日。 4中草药。(二)胆道闭锁 诊断明确后手术治疗。第二章 新生儿感染第一节 新生儿败血症 新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，常见的致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌。 【诊断】 (一) 临床表现 一般表现如精神差、纳奶差，哭声减弱，体温不稳定等症状常出现较早，且发展快，较重，不需很长时间即可进人不吃、不动、面色不好、精神萎靡、嗜睡，体壮儿常发热，早产儿体温不升，如出现以下特殊的表现，常提示败血症的可能。 1黄疸可为败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟，黄疸迅速加重或退而复现与无法解释的黄疸均应怀疑本症。 2肝脾肿大出现较晚。 3出血倾向可有淤点，淤斑甚至DIC。 4休克表现面色苍白，皮肤出现大理石样花纹，脉细弱，毛细血管再充盈时间延长，肌张力低下，尿少，血压下降。 5其他可出现中毒性肠麻痹，脓尿，骨髓炎，脑膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有呕吐、腹泻、便秘、腹胀、心律异常、水肿、硬肿等。 (二)辅助检查 1血培养。 2其他细菌学检查 引流液、尿液细菌培养，脑脊液培养等。 3细菌抗原检测。 4非特异性检查 血象、白细胞总数及分类、中性杆状核粒细胞、血小板、微量血沉及C反应蛋白。 (三)诊断标准 1确诊败血症 临床表现如下列之一： (1)血培养2份阳性，或与其他部位为同一细菌。 (2)白细胞涂片细菌阳性。 (3)血培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，如果为条件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周静脉插管或脐血管插管也可确诊。 2临床诊断败血症 具有易发生败血症的病史及临床表现如5项中有3项阳性者： (1)白细胞总数<5×109/L或>20×109/L，中性粒细胞>90。 (2)中性杆状核粒细胞>1020。 (3)血小板<10×109/L。 (4) C反应蛋白(CRP)阳性。 (5)微量血沉>10mm/1h。 【治疗】 (一)抗生素治疗 致病菌未明者选用两种抗生素，一般选用青霉素、氨苄青霉素。 C杆菌：可选用头孢三嗪，头孢噻肟。 葡萄球菌：可选用新青。根据药敏可选用万古霉素。 绿脓杆菌：可选用复达欣。 链球菌、肺炎球菌：可选用青霉素。 (二)支持疗法 纠正缺氧、水电解质紊乱或休克，重症病人成分输血及静脉用丙种球蛋白等。第二节 新生儿破伤风 新生儿破伤风系破伤风杆菌由脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后7天左右发病，临床上以全身骨骼肌强直性痉挛，牙关紧闭为特征。 【诊断】 (一) 临床表现 潜伏期大多48天，起病初期患儿以哭吵闹不安，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难。随后牙关紧闭，举眉皱额，出现苦笑面容，双拳紧握，上肢过度曲层，下肢伸直，呈角弓反张状，强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌肉痉挛仍继续存在，轻微刺激常诱发发作。呼吸肌与喉痉挛可引起呼吸困难，青紫窒息。 (二) 辅助检查 血常规，脐分泌物培养。 (三) 诊断标准 1不洁接生史。 2出生后48火发病，牙关紧闭，苦笑面容，刺激患儿可诱发痉挛发作。 3早期无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，越用力下压，压舌板咬得越紧，也可诊断。 4常伴脐部感染。 【治疗】 1中和毒素 破伤风抗毒素12万U加人10葡萄糖液50ml中，缓慢静脉滴入，注射前必须做皮内敏感试验。 2止痉 首选地西泮(安定)，对重症病例，首次缓慢静脉推注地西泮23mg，镇静后，插鼻胃管给予地西泮计划治疗，轻度2.55mg/(kg·d)，重度7.510 mg (kg·d)，分6次鼻饲(与鼻饲奶同步)，达到地西泮化后，使患儿处于深睡状态。大剂量维持47天，逐渐减量，直至张口吃奶，痉挛解除才停药。在安定治疗过程中，再出现痉挛者，则临时辅用鲁米那，水合氯醛或氯丙嗪，用药期间注意观察药物副作用，如四肢松弛，呼吸浅表，反复呼吸暂停，及时调整剂量并使用东莨菪碱。 3机械通气 反复惊厥、窒息的重症患儿需机械通气。此时多给予神经肌肉松弛剂如潘龙。 4控制感染 一般选用青霉素或甲硝唑。合并其他细菌感染者，采用有效抗生素。 5维持营养 鼻饲奶及多种维生素，奶量每次2030ml，逐渐增加40ml。如痉挛窒息发作者，停止鼻饲，供给热卡6080kcal/(kg·d)，不足部分予部分胃肠道外营养，静脉给葡萄糖，复方氨基酸及脂肪乳或血浆，维持水和电解质平衡。 6对症治疗。 7护理 保持环境清洁安静，禁止一切不必要的刺激，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，频繁痉挛发作，面色发绀时给氧，做好脐部皮肤护理，鼻饲药物及奶液时，严格按操作程序进行，一切操作和治疗宜集中进行。第三章 新生儿呼吸系统疾病第一节 吸入综合征 吸人综合征是胎儿或新生儿吸入较大量羊水、胎粪或乳汁到肺部而致呼吸困难的一组疾病。 【诊断】 (一)病因与分类 根据吸人时间及吸人物的性质分类 1羊水吸人综合征 是指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量的羊水。 2胎粪吸人综合征(MAS) 若吸人被粪便污染的羊水，则称为胎粪吸人综合征。 3乳汁吸入性肺炎 生后吸人大量乳汁到肺部称乳汁吸人性肺炎。 (二)临床表现 1羊水吸人综合征 有宫内窘迫或产时窒息，窒息复苏后出现呼吸急促，不规则、青紫。吸人量少时无症状或仅有轻度气急。吸人量多则呼吸困难明显，口吐白沫，肺部可闻粗湿哕音。 2胎粪吸人综合征 常见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及生后窒息史，羊水被胎粪污染呈黄或绿色。患儿皮肤、指甲、外耳道、脐带均被粪染成黄色。气管内可吸出含粪便的羊水。生后不久出现呼吸困难、呻吟、青紫、三凹征甚至发生抽搐。胸部饱满，肺内满布湿哕音。还可发生气胸，纵隔气肿、肺动脉高压等合并症。 3乳汁吸人性肺炎 患儿有吞咽障碍，食管畸形或食管功能不全，严重腭裂等，喂奶后发生呛咳或窒息，表现为咳嗽、气促、喘息。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢复后出现气促，肺部啰音多。 (三)辅助检查(X线表现) 1羊水吸人综合征吸人量少者仅肺纹理增粗，伴轻或中度肺气肿；吸人量多者出现密度较淡的斑片状阴影，分布广泛，以两肺内侧及肺底部明显。 2胎粪吸人综合征 (1)轻型肺纹理粗，轻度肺气肿，心影正常，诊断需结合临床。 (2)中型肺部有密度增加的粗颗粒或片状影，团块状阴影，或有阶段性肺不张及透亮区。心影缩小。 (3)重型两肺广泛粗颗粒或斑片状阴影，及肺气肿，常并发气胸或纵隔气肿。 3乳汁吸人性肺炎广泛的肺气肿和肺纹理增粗，两肺内侧及肺底部斑片状阴影。 【治疗】 (一)清理呼吸道在患儿娩出后立即进行呼吸道内吸引，可用吸管直接吸引，对生后胎粪粘稠或胎粪虽不粘稠而呼吸抑制者可通过喉镜，气管插管吸引。 (二)氧疗清理呼吸道后立即供氧，用鼻管、头(面)罩给高浓度氧，到青紫消失为止，维持Pa()2在6080mmHg。 (三)机械通气重症病例吸人高浓度氧后仍有低氧血症及高碳酸血症者，血气分析pH<72、PaO2<50mmHg、PaCO2>6070mmHg时需予呼吸器治疗。 (四)综合治疗与监护 1监护 体温、呼吸、心率、水电解质及代谢平衡，有条件时血气分析，以便及时发现由于缺氧而致中枢神经系统、心血管系统、消化道、肾脏等器官合并症的发生。 2保温 使皮肤温度维持在365左右。 3维持营养及水电解质平衡 轻症可先喂少量糖水三次，观察无异常后改喂奶，量宜偏小以防呕吐腹胀。重症不能哺乳可静脉输入10葡萄糖维持液(去钾)等，液量6080ml/(kg·d)，纠正低血糖、低血钠、低血钙等，有代谢性酸中毒者可用碳酸氢钠纠正。 4合并气胸、纵隔气肿等气漏者，轻症可自然吸收，重症应立即穿刺抽气或行插管闭式引流。烦躁不安可用镇静剂。 5有感染时选用敏感的抗生素(剂量详见感染性肺炎部分)。第二节 感染性肺炎 感染性肺炎是围生期新生儿最常见的疾病之一，可以发生在宫内，分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫引起，宫内感染常和全身性感染结合在一起。 【诊断】 (一)病因与分类 1宫内感染性肺炎 有孕母在妊娠后期受到病毒(如巨细胞病毒、风疹病毒)或原虫(如弓形虫)感染史以及羊膜早破史(羊膜早破12小时羊水即可能被污染)。 2产时感染性肺炎 有产程中吸人被病原菌污染的产道分泌物或断脐不洁史。 3生后感染性肺炎 多为密切接触者有呼吸道感染史。新生儿有败血症、脐炎、皮肤感染史以及反复接受有创性操作史。 (二)临床表现 宫内感染多于生后3天内出现症状，产时及出生后感染，多于出生3天后出现症状。常常出现体温异常，反应低下，拒奶等一般感染症状。随后出现呼吸急促，吐沫、呛奶等症状。患儿口唇青紫、呼吸增快、胸廓有吸气性凹陷，两肺呼吸粗或可闻哕音。严重病例可合并呼衰或心衰。 (三)辅助检查 1X线表现 两肺纹理粗重。边缘模糊，两肺中下段内带斑片状阴影，病灶融合时可呈毛玻璃密度影。金黄色葡萄球菌性肺炎变化多，常出现肺大泡或并发脓气胸等。早发型B组链球菌性肺炎的X线改变显示肺野透明度减低，伴支气管充气影，与呼吸窘迫综合征不易区别。 2测血清IgM增高提示宫内感染，应进一步检测血清特异性IgG和IgM抗体。气管内分泌物和血培养等有助于病原学诊断。呼吸困难明显者可做血气分析。 【治疗】 (一)保暖 体温不升者可放置在远红外线辐射保温床上进行处理。使新生儿温度达365。环境湿度在50左右为宜。 (二)供氧 详见吸人综合征有关章节。 (三)雾化吸入 用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患儿。雾化吸人提高湿度后，有利于分泌物的排出。 (四)抗生素治疗 细菌性肺炎以早用抗生素为宜，静脉给药疗效较佳，原则上选用敏感药物。考虑宫内和分娩过程中感染的肺炎患儿，病原菌多为革兰阴性杆菌，多选用氨苄青霉素及丁胺卡那，耐药者可选用其他抗生素，如：头孢呋肟及甲硝唑。生后感染性肺炎致病菌一时不易确定，因此多先选用广谱或两种抗生素联合应用，如：青霉素和氨苄青霉素或丁胺卡那。病毒性肺炎目前尚无特效疗法，主要采取综合措施，加强护理，若继发细菌感染则应用抗生素，并加强支持疗法。 (五)供给足够的营养和液体 喂奶以少量多次为宜，以免发生呕吐和误吸。不能进食者静脉补液，静脉滴人10葡萄糖维持液，总量60l00ml/(kg·d)，输液速度不宜过快过多，以防心力衰竭、肺水肿。有代谢性酸中毒时应参照血气结果用碳酸氢钠纠正。 (六)对症治疗 合并心衰时按新生儿心力衰竭处理。合并气胸、脓胸时行胸腔穿刺或闭式引流排气抽脓。第三节 新生儿肺透明膜病(HMD) 新生儿肺透明膜病原称新生儿呼吸窘迫综合征，是因缺乏肺表面活性物质而引起，主要发生在早产儿，临床以进行性呼吸困难为主要表现。 【诊断】 (一)临床表现 本病主要发生于早产儿。发病率与胎龄成反比。也可发生于糖尿病母亲婴儿及剖宫产儿。生后13小时出现呼吸困难。进行性加重并伴呼气性呻吟，吸气性三凹，青紫，严重者呼吸减慢，节律不整，呼吸暂停。由于严重缺氧和酸中毒，患儿可出现反应迟钝，肌张力低下，体温不升，心功能衰竭，休克等。病情于2448小时达顶峰。死亡多发生于生后3天内，3天后病情可逐渐恢复。 (二)辅助检查 1X线表现 有特征性改变，分四级。 I级：两肺细小颗粒网状阴影，分布较均匀，心影清楚，支气管充气征不明显。 级：两肺见较大密集的颗粒网状阴影，胸廓小呈钟形，肺透光度减低，可见支气管充气征。 级：全肺透光度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界模糊，支气管充气征明显。 级：全肺野一致性密度增高，完全变白，膈面和心影看不见，支气管充气征不明显。 2泡沫稳定试验 对怀疑可能发生的病人生后3分钟之内取胃液051 ml加等量95酒精，用力振荡15秒钟，静立15分钟后观察试管内泡沫多少。 (一)无泡沫。 (+) 试管液面周边l/3有小泡沫。 (+ +) 试管液面周边>1/3至整个管周有1层泡沫。 (+ + +) 试管周边有泡沫层。 结果分析：(一)支持HMD诊断、(+)或(+ +)可疑、(+ + +)可排除HMD。 【治疗】 (一)支持治疗及护理 应按早产儿加强护理。 1保温 最好将患儿置于辐射式抢救台上，可监测体温，又便于抢救和护理，维持患儿体温在3637ºC之间。 2营养及水电平衡 因患儿有缺氧，复苏抢救的过程中为防止发生坏死性小肠结肠炎(NEC)，应适当延迟经口喂养。如患儿已排胎便，肠鸣音正常，一般情况稳定，可给鼻饲喂奶，每次23ml，每23小时1次。然后根据患儿耐受情况每天增加奶量，按每次增加25ml为宜。不足部分经静脉补充。 HMD患儿对液体的负荷量耐受差，液量过多可引起肺水肿，因此应控制液量。生后3天之内液量应控制在6080Mml/(kg·d)；3天后可逐渐增至100120ml/(kg·d)，但须根据患儿代谢情况以及不显性失水丢失的多少而增减液量。生后第二天每日给钠24mmol/(kg·d)。此外根据病情补充钙、丙种球蛋白、白蛋白、碱性液等。热量摄入在生后1周时应达到6080kcal (kg·d)以上，在生后23天就可加用氨基酸液和脂肪乳剂，以保证足够的热量。 3维持血压和血容量 应连续监测血压，在发生肺出血、颅内出血、NEC、败血症等严重并发症时，血压可下降。可输血浆，新鲜全血等扩容，同时可给多巴胺，多巴酚丁胺静脉输入，使收缩压维持在50mmHg以上。 4抗生素 因宫内肺炎易与HMD混淆，且机械通气又增加了感染的机会，因此应给抗生素治疗，以后应定期做痰培养，根据细菌培养和药敏选择适当的抗生素。 5氧疗和机械通气 氧疗的目的是维持PaO2在5080mmHg,，出生体重>1500g，X线表现为I级病变的患儿，可用鼻塞CPAP治疗。治疗成功的关键是早期应用和保持正压的持续性。CPAP的压力58crnH2O，FiO2以维持PaO2在5080mmHg即可。 机械通气的指征(根据以下任何一条) (1)用CPAP压力>8 crnH2O，FiO2 80，PaO2<50mmHg。 (2)反复发作呼吸暂停。 (3)严重型呼衰，PaO2>70mmHg。 (4)X线胸片一级以上病变。 (5)体重<1500g,， 呼吸器参数初调值： FiO26080，PIP2025 crnH2O，PEEP46 crnH2O，呼吸频率4060次/分，吸/呼比l：11：15。 用呼吸器后应定期复查血气，根据血气调整呼吸器参数。 6肺泡表面活性物质替代疗法。第四节 新生儿呼吸衰竭 呼吸衰竭是呼吸中枢或/及呼吸器官原发或继发的病变，引起通气及/或换气功能障碍使呼吸系统输入氧及排出CO2的功能不能满足人体需要的外呼吸功能障碍。 【诊断】 (一)病因 1上呼吸道梗阻 鼻后孔闭锁、小颌畸形、声带麻痹、喉蹼、鼻咽肿物、喉气管软化症、咽喉及会厌炎症水肿，分泌物阻塞。 2肺部疾病 肺透明膜病、肺炎、吸入综合征，湿肺、肺不张、肺出血、肺水肿、肺发育不良等。 3肺外疾病使肺受 气胸、胸腔积液(血、脓、乳糜液等)、膈疝、胸腔或纵隔肿瘸、肿块、腹部严重膨胀。 4心血管疾病 先天性心脏病、心肌炎、急性心力衰竭、休克、红细胞增多症。 5神经系统及肌肉疾病 围生期窒息、脑病、颅内出血、中枢神经系统感染、早产儿原发性呼吸暂停、新生儿破伤风、先天畸形、药物中毒等。 6其他 代谢紊乱，如低血钠、低血糖、严重代谢性酸中毒等。低体温或体温过高。 (二)临床表现 1呼吸频率和节律的改变 呼吸增快指安静时呼吸>60次/分，呼吸减慢是呼吸<2030次/分。节律异常表现为点头呼吸、双吸气、喘息样呼吸。 2呼吸困难 鼻翼扇动、三凹征、呻吟样呼吸等。 3青紫。 4呼吸暂停 呼吸停止>20秒，伴心率减慢，发绀。 5肺部物理检查有阳性体征。 6其他 心率增快或减慢，周围循环不良、血压下降、精神萎靡、反应低下等。 (三)诊断标准(86年全国新生儿会议拟定) 1临床指标 (1)呼吸困难 安静时呼吸频率持续>60次/分或呼吸<30次/分，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟。 (2)青紫 除外周围性及其他原因引起的青紫。 (3)神志改变 精神萎靡、反应差、肌张力低下。 (4)循环改变 肢端凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长(前胸>3秒或足跟部>4秒)，心率<100次/分。 2血气指标 (1)I型呼吸衰竭 海平面，吸人室内空气时，PaO2<50mmHg(667kPa)。 (2)型呼吸衰竭 PaO2<50mint电(667kPa)和/或PaO2>50mmHg(667kPa) 轻症：PaO25070mmHg(667933kPa) 重症：PaO2>70mmHg(933kPa) 注：I临床指标1、2为必备条件，3、4为参考条件，无条件作血气时若具备临床指标1、2项，可临床诊断呼衰，积极按呼衰处理。 【治疗】 (一)病因治疗 治疗原发病是最根本的，尤其重要的，应通过病史、物理检查和辅助检查迅速判断出引起呼吸衰竭的原因，然后做出相应的积极处理，有时还需请外科或五官科协助诊断治疗。 (二)综合治疗 1保持患儿安静，减少刺激 注意保暖，注意体位，以保证上、下气道通畅和便于分泌物引流。 2生命体征监护 体温、心率、呼吸、血压、血气，记出入量，每日测体重。 3支持疗法 维持水电平衡及营养摄人。 液量：生后3天给6080ml/(kg·d)，以后逐渐增至100120ml/(kg·d)，如需要限液者给6080ml/(kg·d)。于24小时内均匀输入。注意应随不显性失水的增或减而随时调整液量。 热卡：生后1周热量应逐渐达到6080kcal/(kg·d)。以利于疾病的恢复，口服不能满足者应进行静脉营养。 电解质：生后第2天可按生理需要量给钠23mmol/(kg·d)，钾12 mmol /(kg·d)。 4合并症处理 (1)维持血压、改善心功能 体重<2000g，收缩压应维持在40 mmHg坛以上；20003000g血压维持在>45mmHg；体重>3000g应>50mmHg,，如出现低血压，可先用胶体液扩容，输血浆或低分子右旋糖酐。在扩容后仍有持续低血压可静脉输注多巴胺，多巴酚丁胺伴有心功能不全，心率增快可加用洋地黄，有心动过缓和/或心脏停搏时用肾上腺素，还可用654一2。可每隔1030分钟重复一次，重复使用35次。酚妥拉明可解除小血管痉挛，改善循环，减轻肺高压、肺水肿，在严重呼吸衰竭、循环功能不良时有良好效果。 (2)纠正酸中毒 呼吸性酸中毒可通过改善通气纠正；代谢性酸中毒可用碳酸氢钠：NaHCO3(mmo1)= 一BE×体重×03(1m15NaHCO3含06mmo1)，相当于5NaHCO3 (rnl)= 一BE×体重×05。如不能用公式计算，用5NaHCO3每次35ml/kg，用葡萄糖稀释成等张液，在3060分钟内输入。如代酸不严重或患儿体重小可先给预计量的1/2，输注速度应更慢些。量过大，速度过快可致高钠血症、高渗透压、心力衰竭、脑室出血。应注意在混合性酸中毒时，首先改善通气，纠正呼酸后再纠正代酸。 (3)脑水肿限液量6080ml/(kg·d)。甘露醇每次02505g/kg，3060分钟输人，根据病情可23次/日。 (4)肾功损害、尿少 限液量，速尿每次l2mg/kg，并可用小剂量多巴胺扩张肾血管。 (5)纠正贫血 维持1周内新生儿Hb>150g/L，1周后>135g/L，可输新鲜全血。 (三)呼吸管理 1保持呼吸道通畅 (1)拍背吸痰，体位引流 可清除鼻腔及气道分泌物，并预防和治疗肺内分泌物积聚，防止气道阻塞和肺不张。每24小时翻身、拍背、吸痰1次。拍背时用钟罩式软橡皮击拍器或手掌，由外围至肺门，均匀叩击胸背部，然后用负压吸痰，压力应<26kPa(200mmHg)，吸痰后用面罩皮囊(复苏器)手控通气3060秒，以避免发生肺不张。在整个操作过程中应注意动作轻柔，并注意供氧，和观察患儿的耐受程度。在气管插管机械通气的患儿则有更高要求(见有关章节)。 (2)湿化吸人和雾化吸人 湿化和雾化吸人可供给气道水分，防止呼吸道粘膜受损和分泌物干燥阻塞，利于纤毛活动，利于更有效的吸痰，保持气道通畅。 加温湿化通过加温湿化器用于普通吸氧、鼻塞CPAP以及机械通气治疗时。 超声雾化为间歇应用，每次1520分钟，每日24次。注意超声雾化可提供2ml/(kg··h)的水分。在新生儿尤其是早产儿可引起水中毒，甚至肺水肿。不宜长时间持续吸人。 (3)气管插管 在复苏过程中或需要机械通气的患儿，需气管插管。 2氧疗法 用最低的吸氧浓度保持患儿的PaO2在6090mmHg。 (1)指征 通常吸人空气时，PaO2持续<5060mmHg。 临床有青紫，但又尤条件测血气时，可以用氧气至青紫消失。 (2)供氧方法 鼻导管法：为低流量给氧，用硅橡胶管置于鼻前庭，流量0305L/min；改良鼻导法：在胶管上剪两个孔，问距与新生儿鼻孔间距相等，然后对准患儿鼻孔固定。这种方法不阻塞气道，可增加流量，改善通气，对新生儿刺激小，导管不容易被分泌物阻塞，便于吸痰，临床已广泛采用；口罩或面罩法：氧流量13L/min，患儿口鼻均可吸入氧气，且比较舒适。但应注意固定好，对准患儿口鼻，另外注意不要压迫损伤面部皮肤；头罩法：能维持供氧浓度相对稳定，又不妨碍观察病情。流量需58L/min。注意流量<5L,/min，可致CO2积聚；流量过大可致头罩内温度下降，在供氧过程中应测头罩内实际吸入氧浓度；鼻塞CPAP法：需要一套装置，包括气源(高压空气和氧气)，混氧仪(流量表式)，加温湿化器，连接管道，各种型号的硅胶鼻塞，水封瓶(形成正压)，呼出气管道末端深入水中，末端与水面的厘米数即为CPAP的正压cmH2O。初调时将CPAP调至46cmH2O，流量610L/min，吸入氧浓度4060，应根据病情调节CPAP压力和吸氧浓度，维持5070rnmHg即可，如压力>10cmH2O，FiO260，仍不能使PaO2>50mmHg，应改为机械通气；机械通气。第四章 新生儿神经系统疾病第一节 新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病的表现。 【诊断】 (一)临床表现 1具有明确的围生期缺氧史，特别是围生期重度窒息。(Apgar评分1分钟后<3分、5分钟<5分、经抢救10分钟后始有自主呼吸或需用气管插管呼吸2分钟以上者。) 2出生12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋(肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱、松软、原始反射异常，如拥抱反射活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。 3病情较重时可有惊厥及呼吸节律不整和呼吸暂停。 4重症病例出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。 (二)辅助检查 1脑电图。 2头颅B超。 3颅脑CT扫描。 (三)HIE见表1-l。表11 HIE分度项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱稍活跃减弱消失吸吮正常减弱消失惊厥无约50%有多见或持续中枢性呼衰无无或轻度常有瞳孔改变无缩小不对称扩大或光反射消失前囟张力正常正常稍饱满饱满、紧张前程预后症状持续24小时大多患儿一周后症状消失，病死率高，多数在一周内死亡存活左右预后较好不消失的如存活可能有后遗症者症状可待续数周，多有后遗症 【治疗】 强调三维持、三对症。 (一)维持血气和pH在正常范围 根据血气分析结果给氧疗法或碱性药物治疗，个别有严重CO2潴留者可给短期呼吸器治疗，维持PaCO235mmHg为宜。 (二)监测血压和心率 必要时用多巴胺静点，使收缩压维持在50mmHg以上，心率在100次以上。及时纠正缺氧缺血性心肌损害引起的心功能不全和心律失常。 (三)适当限制液体人量 生后3天内液体限制在60ml/(kg·d)，输液速度限制在4ml/(kg· h)以内，葡萄糖为1012g/(kg·d)，使血糖维持在正常高值(90mg/d1)。 (四)控制惊厥 首选苯巴比妥。 (五)控制颅压增高 速尿静注，46h后重复使用，连用23次，若颅压仍高，改用甘露醇静注，力争在4872h使颅压明显下降。 (六)具有脑干症状者，可用纳洛酮每次静脉注射。 脑细胞代谢激活剂用于中、重度患者，脑活素静点，或可使用胞二磷胆碱静点。第五章 新生儿硬肿症 新生儿硬肿症为一综合征，主要由寒冷损伤引起，多发生在寒冷季节，也可发生在严重的败血症过程中，则无季节性，以皮肤皮下脂肪组织硬化、水肿为特征，同时伴有嗜睡、拒食等全身症状，以早产、窄息、感染的新生儿为常见。 【诊断】 (一)临床表现 1三不 不吃、不哭、体重不升。 2硬