中西医结合治疗危重型肾综合征出血热1例.docx

中西蹄合治疗危重型肾综合征出血热1例摘要我院收治一名危重型肾综合征出血热并发多脏器损害的患者，以“发热、气促、乏力”为首发病症入院治疗， 初期考虑感染性发热合并脓毒血症，起病急，病程进展迅猛，并发多脏器损害，病情危重，在早期病史及实验室检查未 能明确支持诊断为肾综合征出血热的情况下，多学科协同诊治，中西医并举，患者短期内病症基本缓解，各项指标明显 改善，预后良好，说明起病初期及时予以中西医结合疗法效果较好，值得临床借鉴和推广。关键词感染性发热;肾综合征出血热;脓毒血症;多脏器损害;中西医结合治疗;病例报告Abstract A patient with severe hemorrhagic fever with renal syndrome complicated by multi-organ damage and with the initial symptoms of "fever, shortness of breath, and weakness " was admitted to our hospital. It was initially considered to have infectious fever complicated with sepsis with acute onset, rapid progression, complicated by multi-organ damage, and critical condition. In the case that the hemorrhagic fever with renal syndrome was not clearly diagnosed based on the early disease history and laboratory tests, the patient's symptoms were basically relieved within a short period of time, and each index was improved with a good prognosis by multidisciplinary diagnosis and treatment together with integrated Chinese and western medicine, indicating that timely treatment with integrated Chinese and western medicine at the early stage of the disease is effective and worthy of clinical reference and promotion.Key words Infectious fever; Hemorrhagic fever with renal syndrome; Sepsis; Multi-organ damage; Treatment with integrated traditional Chinese and western medicine; Case report肾综合征出血热(hemorrhagicfever with renal syndrome, HFRS)又名流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF),呈世界性分布，主要流行于亚洲和欧洲地区，我国是HFRS的高发地区之一，每年发病人数占世界 总发病人数的90%以上，病死率较高1-4。HFRS是由汉坦病毒引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病， 汉坦病毒进入人体后，随血液流动分布于不同器官，导致广泛的组织细胞损伤，其中血管内皮细胞损伤导致的血管通透 性增加和出血是最基本的病理变化5。典型病程可分为5期，分别是发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期， 危重型病例前3期可重叠，轻型病例可缺少低血压休克期或少尿期。临床特征主要表现为发热、渗出、出血、低血压休 克及肾脏损害6-7。本病的潜伏期长，且大多数患者的临床表现并不典型，病症、体征复杂多样，常可累及多器官受损, 进而出现相应的并发症，极大地阻碍HFRS的诊断和治疗。目前HFRS治疗手段十分有限，以对症治疗为主，并没 有针对该病的特效药物，因此病死率较高。多项临床研究显示，在西医综合治疗的基础上联合中医药分期辨治HFRS疗 效确切8-11。因此，积极寻找平安有效的中西结合方案，在防治HFRS中显得尤为迫切与重要。现将湖南中医药大学 第一附属医院(我院)收治的1例危重型肾综合征出血热并发多脏器损害病例报告如下，供临床医师参考、借鉴。1病例资料患者男，56岁，因“发热伴气促3天”于2021年12月10日入院，入院前3天患者无明显诱因感头晕，寒战发热 (具体体温不详)，乏力、气促明累£曾出现一过性低血压(92/68 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa),于当地诊所静滴 头抱类抗感染及口服退热药物后，汗出，体温较前下降，余病症无缓解，故来我院感染病科系统诊治。患者既往有原发 性高血压史十余年，长期规律服用替米沙坦片40 mg qd降压，血压控制尚可。无吸烟史，有大量饮酒史30余年，4两 白酒/天;农村体力劳动者，无疫区、疫水接触史，否认放射线及毒物接触史，否认动物咬伤及排泄物接触史。家族史无 特殊。入院患者精神差，乏力、气促明显，伴头晕，无心慌、胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，稍恶寒，无发热、寒 战，纳差，脐周隐痛，偶有干咳、干呕，眼部畏光流泪，小便色黄量少，无排尿不适感，解黄褐色水样便12次/d。查体：T： 36.8, P： 102 次/min, R： 30 次/min, BP： 111/80 mmHg, SPO2： 85%,急性面容，意识清楚，查体合 作，双肺呼吸音增粗，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心 包摩擦音。腹软，脐周压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音稍亢进，56次/min,余项查体均正常。舌质暗红，舌苔 黄腻，脉濡数。辅助检查：血气分析提示代呼酸碱、低钾；CRP： 20.36 mg/L, IL-6： 140.6 pg/ml, PCT： 5.78 ng/ml; 血常规： WBC： 20.79x109/L, NEU： 14.27x109/L. RBC： 5.81x1012/L. HGB： 192 g/L、PLT： 42常09/L;心肌酶: CK： 243 IU/L, LDH： 1081 IU/L, CK-MB： 45.1 IU/L, MB： 320.1 pg/L; BNP： 464 pg/ml, cTNT： 77.34 pg/ml;肝 功能：TP/ALB： 59.4/32.7 g/L, A/G： 1.22, AST/ALT： 259.3/63.6 U/L,余项正常;肾功能:UA： 503klmmol/L, UREA： 21.8|jmmol/L, CREA： 240pmmol/L, GFR： 24.87 ml/min;凝血常规：APTT： 50.7 s, TT： 21.4 s,余项正常;外周 血涂片：异性淋巴细胞20%,中性杆状核细胞40%。尿常规+沉渣：红细胞总数：2177个/川，细菌：500个/3，白细 胞总数：50.82个川1,隐血+,尿蛋白+；大便隐血+心电图：房性早搏，可见房早三联律;局部导联T波改变;印、 aVF导联异常Q波。胸部CT：心脏增大，主动脉及冠状动脉硬化，心包腔少量积液。西医诊断为：发热查因：感 染性发热并脓毒血症;肾综合征出血热？伤寒待排;冠心病？原发性高血压3级极高危;酒精性肝病。治疗上予面罩 给氧，口腔护理预防真菌感染，亚胺培南西司他丁冻干粉针1 gQ12h抗感染，沙库巴曲缴沙坦降压，倍他乐克控制心 室率，艾司奥美拉嘎抑酸护胃，螺内酯联合吠塞米利尿，输注同型血小板补充血小板，维持水电解质、酸碱平衡及对症 支持治疗。中医诊断：发热，湿热内蕴证。治疗上四诊合参，拟予以三仁汤加减清热利湿，因患者纳差，拒服中药，遂 予耳穴压豆（脾、肾、内分泌）健脾益肾、清热除湿。同时完善各项病原菌微生物检测，积极查找感染源。患者病情进展迅速，2021年12月12日尿量减少至无尿，查体双下肺可闻及散在湿啰音，球结膜、咽后壁黏膜充 血水肿，双下肢中度水肿，双下肢腓肠肌压痛，肾区叩击痛（+ ）,余查体同前。复查示感染指标进一步升高，肌酢值 高达776Pmmol/L,高敏肌钙蛋白T： 86.75, BNP： 11307pg/ml,并发肾、肺、心、肝等多脏器损害，内环境紊乱， 高度考虑肾综合征出血热，病情危重，邀请多学科协同诊治，及时调整治疗方案如下：西医治疗上予以高流量无创湿化 治疗，口腔护理预防真菌感染，亚胺培南西司他丁冻干粉针1 gQ12h抗感染，甘草酸单胺半胱氨酸注射液护肝，输注 同型血小板+重组人血小板生成素注射液升血小板，输注同型冷沉淀凝血因子补充凝血因子，沙库巴曲缴沙坦降压，倍 他乐克控制心室率，艾司奥美拉嗖抑酸护胃，澳己新粉针剂化痰，补充白蛋白搭配大剂量利尿剂利尿（人血清白蛋白注 射剂10 g推泵静注2 h,氯化钠注射液50 ml+吠塞米注射剂100 mg推泵静注10 h利尿），葡萄糖注射液、醋酸钠林 格注射液、氯化钾注射液、碳酸氢钠注射液等维持水电解质、酸碱平衡及对症支持治疗，并加强翻身拍背、气道管理， 调畅患者情志。后因利尿效果欠佳，于12月14日改行肾脏替代疗法，间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD） 治疗（取右股静脉为血路，治疗开始前先用肝素盐水预充管路及滤器，模式cvvhdf,抗凝方式枸檬酸抗凝，透析液流速 2000 ml/h,后稀释置换液流速1000 ml/h,血流速100150 ml/min,血滤过程顺利，未见管路血凝块堵塞。每次血滤 12h。12月1420日，患者每隔日行1次血液透析，共完成4次血滤治疗）。中医治疗上辨证为水饮内停证，方予五 苓散合防己黄茁汤加减温阳化气、健脾渗湿、利水消肿。配合中成药参附注射液回阳固脱，中药（姜厚朴+大黄+获炒枳 实+慈茂仁+滑石粉）保存灌肠行气通腑、清热利湿。经上述综合治疗后，患者病情稳定，病症较前明显好转。12月16日接湖南省疾控中心病原学检查结果示：肾综合征出血热抗体IgM阳性，明确诊断为肾综合征出血热。 12月21日后患者尿量逐渐增多，最高值达3200 ml,考虑已处于肾综合征出血热多尿期，此期需警惕出血、感染、脱 水、电解质紊乱，故在治疗上加用矛头蝮蛇血凝酶冻干粉针、维生素K1注射剂等预防出血。经上述综合治疗，患者症 状基本缓解，12 月 27 日复查示：IL-6： 13.62 pg/ml, PCT： 0.158 ng/ml;血常规：WBC： 4.64x109/L, NEU： 1.49x109/L. RBC： 3.43x1012/L. HGB： 110 g/L、PLT： 363x109/L;肾功能：UA： 499pmmol/L, UREA： 12.4pmmol/L, CREA： 147Pmmol/L, GFR： 44.99 ml/min;心肌酶、凝血常规、肝功能、电解质；正常。病情好转于2021年12月28日出院。 随访至2022年3月患者无明显不适。2讨论祖国医学中没有与HFRS相对应的病名，但类似HFRS病症的记载颇多。中医学认为，HFRS属于温病的范畴, 其中以肺卫病症明显、病情轻者，类似春、冬之风温;身热不扬、肢体困重、胸脱痞闷、苔腻脉缓者属于湿温坡肤出现 出血点、瘀斑者属于疫疹、疫斑12-13。治疗上多以卫气营血辨证为施治纲领，并结合六经辨证、三焦辨证、脏腑辨证 进行施治14-15。本例患者感受湿热疫毒之邪，蕴结中焦脾胃及肝胆，致运化失职，气机阻滞，升降失调，在上清阳不 升那么见头晕，在中脾失健运那么见胸脱痞闷，纳差，在下清浊不分那么见小便量少，大便滤稀;与热邪相合，湿热交困那么发热; 结合舌质暗红，舌苔黄腻，脉濡数，本病发病初期属湿热内蕴之湿温，方以三仁汤加减清热利湿，因患者纳差，拒服中 药，遂改为耳穴压豆(脾、肾、内分泌)健脾益肾、清熟除湿。后患者病情进展至无尿期，双下肢中度水肿。中医治疗 上四诊合参，辨证为水饮内停证：水湿浸渍肌肤，壅滞不行，致四肢水肿;水湿内聚三焦，决读失司，膀胱气化不利，那么 见小便缺少冰湿困脾，阳气郁遏，那么见神疲乏力、肢体困重、胸脱痞闷等症;舌淡苔白腻，脉沉缓，皆为水湿盛象。处 方以温阳化气、健脾渗湿、利水消肿为法，方用五苓散合防己黄芭汤加减，拟方如下：猪苓20g、茯苓50g、泽泻10g、 桂枝10g、白术15g、黄芭50g、防己10g、丹参10g、小通草6g、盐知母10g、甘草5g。HFRS四季均可发病，但以春季和秋冬季为发病高峰，且患者多以男性青壮年农民和工人为主16-17。在我国本 病的主要传染源为鼠类啮齿动物，携带病毒的鼠类排泄物、分泌物(唾液、尿液、汗液、粪便等)污染环境后通过呼吸 道传播感染人体，这是传播的主要方式，亦可通过消化道传播、接触传播、垂直传播及虫媒传播18。HFRS病毒通过 多种途径侵入人体后，随血液流动至全身多处器官中增殖，再释放入血引起病毒血症。病毒通过直接破坏被感染细胞的 功能和结构，以及诱发人体自身的免疫应答和释放细胞因子，引起临床病症和多器官损害3。回顾本病例，中老年男性 体力劳动者，急性起病，以“发热、乏力、气促”为主要病症，查体可见心率、呼吸明显增快，脐周压痛，无反跳痛，肠 鸣音稍亢进。否认鼠类咬伤及排泄物接触史，无明显“三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛)、“三红”(面部潮红、颈部潮红、上 胸部潮红)及出血点或淤斑等病症，极易造成误诊和漏诊。实验室检查提示感染指标明显升高，血小板显著下降及心功 能、肾功能、肝功能损伤。考虑感染性发热合并脓毒血症，伴心、肾、肝功能损伤。然而该患者发热，曾出现一过性低 血压，少尿，尿隐血、尿蛋白均为阳性，肾功能重度受损，血小板下降，异型淋巴细胞明显升高，不排除肾综合征出血 热发热期、低血压休克期、少尿期三期重叠可能，遂及时完善肾综合征出血热血清抗体检查，并予以中西医结合疗法早 期干预治疗，患者病情明显好转。后接疾控中心结果示：肾综合征出血热抗体IgM阳性，明确诊断为肾综合征出血热。综上所述，危重型肾综合征出血热患者的表现形式多样，病情极其凶险，及时的诊断和早期干预治疗尤为关键。 本例患者经过系统的中西医结合治疗，短期内病症基本缓解，各项指标明显改善，预后良好，提示起病初期及时予以中 西医结合疗法效果较好，值得临床借鉴和推广。参考文献1 Schmaljohn C, HjelleB.Hantaviruses： a global diseaseproblem. 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