2022子宫腺肌病相关生育问题的多学科诊疗（全文）.docx

2022子宫腺肌病相关生育问题的多学科诊疗(全文)摘要本刊针对子宫腺肌病患者的生育问题，尤其是合并不孕症的处理，邀请9 位专家从不同角度进行了述评，旁征博引，阐述观点，为遇到该问题时如 何进行多学科诊疗提供指引。本文将归纳总结诸位专家观点，提出有争议 可研究的热点问题，并对如何更好地解决子宫腺肌病相关生育问题进行多 学科诊疗再提几点建议。子宫腺肌病是育龄期女性常见疾病，病因不清，治疗棘手。本刊前期邀请 了 9位专家针对子宫腺肌病生育相关的多学科诊疗(multi-disciplinary team , MDT )面临的诸多问题，进行了述评，可谓“各抒己见，齐放争 鸣。所提的观点有些是共识性的，有些是争议性的，有些是探索性的。 仔细品读归纳后，笔者拟从如下几个方面再谈一下子宫腺肌病生育相关的 M DT问题。一 .重视"四早'子宫腺肌病对生育存在不良影响，可能增加不孕症发病率，降低体外受精 (in vitro fertilization , IVF )成功率,容易导致流产和反复种植失败 (recurrent implantation failure , RIF ),也增加产科相关并发症包括子 痫前期和早产1 ,同时加重了患者的心理负担。所以，子宫腺肌病患者 围生育期处理面临诸多困难，需要多学科的合作，要注意关口前移，做到"四早：早诊断、早治疗、早生育、早维持。医生应注意在疾病早期诊断出子宫腺肌病，在孕前保健咨询时，对患者进 行生育力评估并建议患者尽早妊娠，包括在孕前健康保健甚至青春期时。 那如何提前发现呢？对青春期或育龄期以痛经、异常子宫出血等为主诉的 患者中，注意子宫的超声表现，必要时进行磁共振成像(magnetic resonance imaging , MRI工超声为子宫腺肌病首选的影像学检查，而 MRI更有助于评估病情、协助手术方案选择。要注意结合带宽度的判断, 超声和MRI是不同的。生育前、后的治疗主要是生育力维护治疗。药物治疗是生育力维护和维持 的主角，手术切除腺肌瘤病灶为次选，手术切除子宫那么是丧失生育力的根 除之方法。然而目前有效维护子宫腺肌病生育力的方法似乎不多。地诺孕 素、口服避孕药、左焕诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system , LNG-IUS )、促性腺激素释放激素激动剂 (gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a 促性腺激素释放激素拮抗齐I(gonadotropin-releasing hormone antagonist , GnRH-A)等作为子宫腺肌病合并不孕患者维持治疗的主要药物，其有效 性及患者的生育结局有待进一步研究。二.子宫腺肌病合并不孕的诊疗总体策略 治疗开始前，应重视全面评估，包括卵巢功能、输卵管情况、男方情况、 宫腔情况、子宫腺肌病分型和病变的范围等。早期的药物干预可阻止疾病 进展，保护年轻患者的生育力，改善生育结局。对于子宫腺肌病合并不孕 症的诊疗，可首选IVF-胚胎移植(IVF-embry。transfer, IVF-ET )技术 助孕。在某些情况下，也可先自然试孕，比方不孕年限短，卵巢储藏功能 良好的年轻女性，子宫腺肌病严重程度较轻、双侧输卵管通畅、没有合并 男方因素且夫妻双方自然试孕意愿强烈者，可予GnRH-a治疗13个月 后积极试孕或促排卵指导同房试孕6个月。而对于多数情况，尤其是年龄 235岁、不孕年限长、卵巢储藏功能低下或存在其他助孕指征者，建议积 极行IVF-ET以尽快实现妊娠11如果药物治疗子宫体积缩小不明显或者RIF,应评估是否可以考虑手术切 除病灶。手术实施需要妇科与生殖科医生充分讨论。一般情况下，为了尽 可能地切除病灶及修复子宫，专家推荐行开腹手术。手术可作为病症严重 或辅助生殖反复失败者的候选方案，但仍需进行大样本的前瞻性研究。三.优化辅助生殖策略1.关于胚胎移植方式和数量：与新鲜周期胚胎移植相比，子宫腺肌病冻融 周期移植有更高的临床妊娠率2 ,我们近期研究也得出来类似结论，冻 胚移植单胎妊娠活产率显著高于鲜胚移植(25.9%比17.4% , P=O.Oll)3 L冻融胚胎移植前使用LNG-IUS 36个月可明显提高临床妊娠率、植入率及持续妊娠率4 1前期研究显示对正常排卵女性，单囊胚冻胚移 植优于鲜胚移植5L对于子宫腺肌病患者虽尚无研究但也推荐单囊胚冻 胚移植，尤其对于已行保存生育功能手术的患者，为预防妊娠期子宫破裂, 应实行单胚胎移植。2.关于GnRH-a应用问题：虽然对子宫腺肌病患者，GnRH-a预处理的 方案被广泛采用，但有关GnRH-a降调方案是否有益处，仍有争议。一般 认为，与GnRH-a长方案相比，GnRH-a超长方案可缩减子宫的体积，改 善弥漫型子宫腺肌病患者的妊娠结局。对子宫腺肌病合并不孕特别是子宫 增大明显、疼痛和/或月经量增多等病症明显的患者，建议GnRH-a应用 36个周期，以改善病症的同时缩小子宫体积。子宫腺肌病患者的子宫体 积与 IVF/卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection JCSI) -ET活产率呈明确的负相关，而其中子宫体积接近育龄期正常女性的子宫 腺肌病合并不孕症患者IVF结局与单纯输卵管因素不孕者相似6 L研究 说明，GnRH-a+激素替代方案可改善高龄合并不明原因RIF者冻胚移植 结局，但治疗的有效性还存在争议。有证据显示GnRH-a预处理不能提高 子宫腺肌病患者新鲜胚胎移植周期的活产率或累积活产率8 1曾有研究 说明GnRH-a+激素替代方案可改善高龄合并不明原因RIF者冻胚移植结 局，但在子宫腺肌病患者缺乏研究7 1我们近期研究显示，与仅激素替 代治疗周期相比，基于激素替代治疗周期的GnRH-a下调并未增加子宫腺 肌病合并不孕患者的临床妊娠率和活产率9 1对于卵巢储藏功能下降、 高龄(235岁)或RIF患者，由于长期应用GnRH-a存在获卵数低甚至无获卵的风险。故针对GnRH-a的应用尚需更多前瞻性研究。四.合并症处理.合并薄型内膜、复发性流产或RIF :对于宫腔粘连或宫腔操作导致的薄 型子宫内膜，应慎重选择是否进行手术别离宫腔粘连。如行宫腔粘连别离 术，术后建议充分的预防粘连措施和生长内膜措施。宫腔灌注粒细胞集落 刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF 粒细胞 集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF )或富血小板血浆(platelet rich plasma , PRP )已被试验性用 于治疗复发性流产、薄型子宫内膜的新鲜或冻融胚胎移植周期，疗效报道 尚有争议。我国一项随机对照试验说明，宫腔灌注G-CSF可增加子宫内 膜厚度，但不能防止宫腔粘连的术后复发10 ,但尚无应用于对子宫腺 肌病合并薄型子宫内膜者的报道。对于子宫腺肌病合并复发性流产或RIF 患者，建议行宫腔镜检查和子宫内膜活检，及时发现和治疗子宫内膜息肉 等微小病变或慢性子宫内膜炎。1 .合并输卵管积水、子宫肌瘤：对于合并输卵管积水、子宫肌瘤，综合考 虑合并症本身的手术指征和治疗措施，腺肌病病灶未必需要一并处理。建 议胚胎移植前处理输卵管积水，处理积水输卵管同时可处理腺肌病病灶。 如采取保存输卵管的整形手术，不建议一并处理腺肌病病灶，因为如子宫 腺肌病手术导致等待妊娠时间较长，积水有复发风险。子宫腺肌病合并子 宫肌瘤的不孕患者，根据子宫腺肌病的严重程度，子宫肌瘤的大小、部位、 数目等采取药物治疗、手术治疗、介入治疗以及辅助生殖技术。五 .妊娠期及产后处理应关注子宫腺肌病并妊娠期患者的阴道菌群。专家指出，调节生殖道菌群 可能减少流产的发生，对阴道出血者积极采用抗生素预防感染，也可减少 流产的发生。子宫腺肌病患者存在孕激素抵抗，孕激素的使用可能有助于 减少早期流产发生。另外应注意子宫肌层和内膜结合区带(junctional zone endometrium , JZE )异常导致流产、早产、妊娠期高血压疾病、 胎儿宫内生长阻滞等风险增加，加强孕期监护，可考虑当高危妊娠对待。 产科专家指出，在分娩时，子宫腺肌病患者的子宫下段形成较差，容易宫 缩乏力，常导致剖宫产术中取胎头困难，子宫切口出血多，顺产时也可能 因宫缩乏力导致产后出血。建议建立综合评分系统或风险预测模型，对子 宫腺肌病患者发生不良妊娠结局及相关妊娠并发症的风险进行评估，从而 实现对不同级别风险人群进行分类管理。六 .其他MDT考前须知L困难患者的诊疗路径选择：对于子宫体积之妊娠12周的弥漫型增大的患 者，如果经过GnRH-a治疗46个周期体积缩小不理想者，建议生殖科 医生、影像学科医生和妇科医生进行MDT,可先行IVF积累冻存胚胎，后续GnRH-a治疗和/或手术治疗待子宫体积接近正常再行冻胚移植。2 .高风险患者分娩时机应多学科会诊（产科、妇科及影像科等）决定：注 意控制手术并发症，尤其妊娠期间并发症。分娩方式那么应根据相应的产科 指征制定。保守性手术后的妊娠后的分娩方式建议选择剖宫产。产科医师 应注意采取预防产后出血的措施，可术前与妇科、新生儿科医生进行MDT0 必要时可能需切除子宫，而这种子宫切除往往比拟困难，可请妇科医生台 上会诊。3 .心理问题和中医药：子宫腺肌病引起的疼痛对患者精神心理具有不良影 响，甚至产生抑郁焦虑等情绪。针对子宫腺肌病合并不孕患者的心理健康 管理非常重要和迫切。在临床诊治和随诊管理过程中应注意人文关怀和心 理上的抚慰，必要时可以寻求心理医生的帮助。对于子宫腺肌病患者生育 问题过程的诸多问题，可考虑请中医科会诊，尤其可助力其孕产期保健。综上，希望通过本刊关于子宫腺肌病合并不孕症MDT的讨论，引起广大 同道的重视，以患者利益为第一出发点。妇科、产科、生殖科、介入科、 影像科、儿科、心理科、中医科等多学科充分讨论，酝酿出最正确的治疗路 径。MDT,永远在路上。