2022卵巢恶性肿瘤保留生育功能的中国专家共识（完整版）.docx

2022卵巢恶性肿瘤保存生育功能的中国专家共识（完整版）1背景卵巢恶性肿瘤患者中育龄期女性约占12% 1 ,在全球范围内，每 年1540岁年龄段女性新增卵巢恶性肿瘤约38 500例2 。近年 来，随着诊疗手段的不断进步，卵巢恶性肿瘤死亡率呈下降趋势3 o 年轻卵巢恶性肿瘤尤其是有生育需求的群体，除关注肿瘤治疗结局外, 生活质量和保存生育能力也不容忽视。卵巢恶性肿瘤保存生育功能的 手术（fertility-sparing surgery , FSS ）旨在保存患者的正常卵巢和 子宫，在保证肿瘤治疗效果的前提下，保存患者的生殖内分泌和生育 功能，可否实施FSS主要取决于患者的年龄、生育需求、生育计划、 肿瘤组织学类型、病理分级、国际妇产科联盟（FIGO ）分期等4-5 o依据2020年世界卫生组织（WHO ）卵巢肿瘤组织病理学分类6 和2014年卵巢癌-输卵管癌-原发性腹膜癌FIGO分期标准7 ,为 指导临床实践，以期在不影响肿瘤学结局的前提下，为有生育要求的 卵巢恶性肿瘤患者提供保存生育功能的策略，中国优生科学协会肿瘤 生殖学分会、中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组与中 国医院协会妇产医院分会妇科肿瘤专业学组联合组织本领域专家，通 过检索文献，专题讨论后制订本共识，以供参考。本共识推荐级别及 其代表意义见表1。也有局部病例可不表现出性激素异常4 。有研究说明，IA期卵巢 支持间质细胞瘤患者FSS术后复发率为8% ,根治性手术患者的复发 率为6%，但复发后死亡的风险高达70% 34 o影响卵巢支持间质 细胞瘤预后的高危因素主要有FIGO分期、肿瘤分化程度、网状结构 和异源成分4,35。故建议对合并有高危因素的卵巢支持间质细胞 瘤患者外观正常的卵巢进行活检，以减少复发概率。卵巢性索间质肿 瘤保存生育功能手术及辅助化疗方案，处理流程见图2。3 FSS术后的辅助治疗化疗对于女性生育力影响相关因素包括年龄、化疗药物种类及剂量 等。规范化疗可以降低肿瘤复发与未控率。FSS后化疗应尽量选择生 殖毒性低、对卵巢功能影响小的药物（2B类推荐）。烷化剂尤其是环 磷酰胺对卵泡和颗粒细胞的毒性作用最强，存在剂量依赖性，引起早 发性卵巢功能不全（P0I）和不孕症的风险最高36 。个别研究认 为，化疗还可能通过损伤子宫内膜而影响女性生育能力37 ,但不 同种类的化疗药物对子宫内膜的影响尚不明确。肿瘤治疗过程中使用 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）对生育结局的益处仍存在争议。 作为辅助治疗，不推荐GnRH-a作为卵巢组织冷冻、卵母细胞冷冻或 胚胎冷冻的替代方案38-39 。当无其他保存生育功能的方法可以选 择，或急需开始化疗时，可以考虑选择GnRH-a （ 3类推荐）。化疗 药物对卵巢功能有不同程度的损伤，需慎重考虑40 。3.1 早期上皮性卵巢癌 推荐及共识：（1 ） I A期低级别浆液性癌,I A期G1黏液性癌，I A期G1级子宫内膜样癌，无需辅助化疗。（2 ） I A期透明细胞癌可 观察或酌情给予3 6个疗程化疗。（3 ） I A期G2级黏液性癌和子 宫内膜样癌，可观察或酌情给予3 6个疗程化疗。（4 ） I C期低级 别浆液性癌、G1/2级黏液性癌、G1/2级子宫内膜样癌，化疗3 6 个疗程。（5 ）推荐方案是TC方案;黏液性卵巢癌首选氟尿嚓咤+四 氢叶酸+奥沙利铀,或卡培他滨+奥沙利饴静脉化疗；低级别浆液性癌 或G1子宫内膜样癌首选芳香化酶抑制剂（阿那曲唾、来曲理、依西美 坦）。以上均为2A类推荐。解读：辅助化疗应在FSS和全面分期手 术的基础上。卡粕具有性腺毒性41 ,紫杉醇的性腺毒性尚存在争 议42 。Fornier等43 指出，紫杉醇对化疗后闭经的影响并不 大。有研究发现，紫杉醇对大鼠卵巢的毒性仅限于对窦卵泡的影响， 用药6个动情周期内，对卵巢功能无影响44 ,但也有文献报道紫 杉醇可导致卵泡刺激素（FSH ）增高45 。TC方案的性腺毒性尚不 明确。有研究指出，TC方案可诱导小鼠蓄积性卵巢损伤和不孕症46 。 一项基于2325例患者的回顾性研究发现，I期卵巢透明细胞癌患者 总体上可从化疗中获益，工A和I B期患者接受化疗后OS可得到改善47 o该研究未针对FSS患者进行独立分析,因此对于接受了 FSS 的IA期透明细胞癌患者化疗后的肿瘤结局尚不明确。不同类型的上 皮性卵巢癌的一线化疗方案有所不同，IA期黏液性卵巢癌术后可观 察，I C期术后可以选择观察或化疗。I A期G1卵巢子宫内膜样癌术 后可观察，Ic期术后可选择观察、化疗或激素治疗；IC期术后选 择化疗者，化疗后可观察或来曲理及其他激素维持治疗10 。3.2 卵巢恶性生殖细胞肿瘤推荐及共识：（1 ）对I A期无性细胞瘤和I A期G1未成熟畸胎瘤， 在实施保存生育功能的全面分期手术后，可随访观察。（2）其他临床 期别者，在分期手术或满意的肿瘤细胞减灭术后，都应接受3 4个疗 程化疗，或在血清肿瘤标志物检测正常后再化疗2个疗程。（3 ）化疗 方案首选BEP方案,无性细胞瘤可选择EP方案（依托泊昔+顺柏）0 以上均为2A类推荐。（4）1期患者推荐3个周期化疗,II期及以上 推荐4个周期化疗（2B类推荐）0 （5）不能因保存生育能力而延迟 化疗（2B类推荐）。解读：非上皮性卵巢恶性肿瘤患者的生殖功能几 乎不受化疗影响48。BEP方案化疗后95% 100%的患者恢复正 常月经48-49 。有文献报道化疗对卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者FSS 术后卵巢功能的影响，1111例患者中仅3.7%出现卵巢早衰30 。但有研究指出，以顺粕为基础的化疗可增加约18%女性不孕的风险50 。顺粕对卵母细胞DNA的损伤可能导致胚胎染色体异常和早 期胚胎死亡51-52 。博来霉素对肺功能造成不可逆性损害，总剂量 不应超过360 mg，特别对于儿童青少年患者更值得关注。化疗对于 肿瘤结局至关重要，不能因保存生育能力而延迟化疗。3.3 早期卵巢性索间质肿瘤 推荐及共识：（1 ）工A和I B期G1无高危因素（异源成分或网状结构）者，无需辅助化疗（2A类推荐）。（2 ） I A和I B期G1级合并 高危因素者，或I A和I B期G2级，可观察或酌情给予36个疗程 化疗（2B类推荐）。（3） 1人和18期63级，或1（2期，需给予3 6个疗程化疗（2A类推荐）。（4 ） I A期G1/2级卵巢颗粒细胞瘤无 需辅助化疗（2B类推荐）。（5 ）首选TC方案，备选EP方案（2A 类推荐）。解读：早期卵巢性索间质肿瘤患者是否需要辅助化疗存在 争议4 。一项纳入了 160例工期卵巢颗粒细胞瘤患者的回顾性研 究发现，与I A期相比,I C期患者复发率更高（43% vs. 24%），中 位复发时间更短（10.2年vs. 16.2年）;该研究还指出，无论复发与 否，I期颗粒细胞瘤患者中位OS相近，且均超过20年，认为术后化 疗并未延长OS ,选择化疗时应谨慎41 。I期卵巢支持间质细胞瘤 合并低分化或异源成分者，术后需进行辅助化疗4 。推荐工期低危 卵巢性索间质肿瘤患者术后观察，I期高危（肿瘤破裂、IC期、分 化差）或I期中危（有异源成分）者可选择观察或以柏类为基础的联 合化疗10 o4生育力评估及遗传咨询4.1 生育力评估推荐及共识：（1 ）妇科肿瘤医生应联合生殖科医生，向FSS患者及其 配偶或家长，提供保存生育能力的医学支持。（2 ）生育力评估应分别 在术前、术中和术后进行。（3 ）女性生育力评估主要包括：一般情况 和病史（年龄、生活方式和生活环境、遗传背景、是否合并其他基础 疾病）、卵巢储藏功能、有无排卵障碍。卵巢储藏功能评估主要指标 包括：年龄、抗米勒管激素（AMH ）、窦卵泡计数（AFC ）、基础卵 泡刺激素（FSH ）、雌二醇（E2 ）、抑制素B （ Inhibin-B ）、卵巢体 积等。评估有无排卵障碍主要包括：月经周期是否规律、超声监测排 卵、黄体中期孕酮水平等。FSS手中可行输卵管通畅度检查。假设术前 即为不孕症患者，可在术中再次评估输卵管、卵巢情况。（4 ）推荐术 前与生殖医生协商考虑术中卵巢组织冻存的可能性及必要性。（5 ）术 后评估的时机选择需要根据术后病理情况确定，如需要进一步化疗者, 可延迟评估。以上均为2A类推荐。解读：肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗 后，约80%的患者面临生育能力下降问题53 。对于有生育需求的 女性，因肿瘤治疗而丧失生育能力，对患者生活质量将造成严重影响54 o但仅有4%20%的女性在抗肿瘤治疗的同时，获得了保存 生育能力的支持54 。建议采用AMH和AFC评估卵巢储藏功能, 预测卵巢对刺激的反响程度55 。应评估化疗对性腺损害的风险， 可结合年龄、化疗药物类型和剂量、以及化疗前AMH水平预测化疗 后POI的风险55-57 o建议启动FSS前，对患者和配偶的生育能 力进行评估。充分告知患者和配偶（或家长）卵巢恶性肿瘤的手术治 疗和（或）辅助治疗对生育能力的影响。假设患者和配偶合并不孕症或 不育症，应同时提供诊疗建议。生育力保存和保护应与良好的肿瘤预 后到达最正确平衡，夫妻双方在开始FSS之前应全面了解风险与获益， 并取得明确知情同意。4.2 遗传咨询推荐及共识 1）推荐对所有诊断卵巢恶性肿瘤的患者进行基因检测。（2 ）应为患有遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（HBOC）,林奇综合征（lynch syndrome ）等遗传性癌症综合征的女性提供遗传咨询。（3 ）对于检出胚系突变患者，需进一步对其家系进行"逐级检测（4 ）接 受FSS患者在完成生育后，建议对BRCA突变携带者及林奇综合征患 者进行全面分期手术。以上均为1类推荐。解读：卵巢恶性肿瘤尤其是高级别浆液性癌最主要的危险因素为卵巢癌或者乳腺癌家族史58 。有家族史的卵巢恶性肿瘤患者，约40%的患者伴有BRCA1/2基因突 变59 非上皮性卵巢癌通常与非BRCA1/2基因突变有关60-62 ,约有60%的支持间质细胞瘤病例合并DICER1基因突变，多见于中低分化支持间质细胞瘤患者63 。因此，推荐对所有卵巢恶性肿瘤患 者行基因检测。对癌症易感基因的评估是提供个体化治疗和个体化随访策略的重要组成局部。访策略的重要组成局部。携带癌症易感基因的患者可通过胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic test , PGT ）筛选不携带癌症 易感基因的胚胎移植，从而防止子代患遗传性癌症的风险。对于携带 BRCA1/2突变的女性，行双侧卵巢-输卵管切除术可将卵巢恶性肿瘤 的风险降低约80% 64 , 口服避孕药可将卵巢恶性肿瘤风险降低约 50%，对于暂时无生育需求且合并BRCA1/2突变的育龄期女性，可考 虑使用口服避孕药65 。另外，BRCA突变可能对卵巢储藏和生育 能力产生负面影响66 ,更容易发生化疗引起的卵巢储藏功能下降670有研究指出，BRCA突变导致的DNA修复缺陷可能会使卵母 细胞更容易遭受DNA损伤，是导致卵巢储藏功能下降的主要原因68-69 。BRCA突变患者需要在生育力保存前对适应证和风险进行 多学科团队综合评估70 。林奇综合征是一种罕见的遗传性疾病， 与结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤和其他癌症的风险增加有关。 因此，推荐接受FSS的林奇综合征患者，在完成生育后进行全面分期 手术65 。5 FSS后妊娠和随访相关问题推荐及共识：（1 ）在严密监测下，FSS术后择期尝试妊娠。（2 ）因 化疗药物的生殖毒性建议完成化疗后间隔6 12个月方可妊娠。（3 ） 孕期仍需密切监测妊娠和肿瘤复发情况。（4 ）FSS术后未能完成生育， 患者仍有生育需求时，应动态综合评估肿瘤复发风险和生育能力，及 时给予肿瘤治疗和生育指导。（5 ）随访应从FSS后开始，包括肿瘤复 发风险评估、生育能力评估、手术和（或）辅助治疗的并发症评估等。以上均为2B类推荐。解读：FSS术后和FSS术后化疗后的最正确妊娠时 机目前尚无统一意见。术后早期妊娠有肿瘤复发可能，多数卵巢恶性 生殖细胞肿瘤在术后2年内复发71 ,卵巢性索间质肿瘤患者的中 位复发时间为4 6年33 ;术后延迟妊娠，会因输卵管粘连、患 者年龄增大等因素降低生育力。有学者建议，当FSS术后无需化疗时， 可在严密监测随访下于术后3 6个月尝试妊娠，假设FSS术后需辅助 化疗，可于化疗结束后6 12个月妊娠72 ,个别建议妊娠与化疗 结束应间隔1年70 。上皮性卵巢癌FSS术后妊娠率和活产率的报 道有限，总体妊娠率在67%左右73 。一项基于瑞典人群的回顾性 队列研究发现 在57例接受FSS的非上皮性卵巢癌患者中,11 M 19% ） 足月分娩，无先天性畸形发生74 。我国的一项回顾性队列研究发 现，非上皮性卵巢癌患者FSS术后妊娠率为79.5% ( 35/44 ),均无 出生缺陷，FSS术后辅助化疗对生育能力几无影响，术后妊娠不影响 PFS或0S 75 o卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者FSS术后妊娠率为67% 100% 32 , 76-79 0有研究发现，大多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤患 者FSS术后生育能力正常，妊娠结局与一般人群相当30 。卵巢性 索间质肿瘤患者FSS术后妊娠结局的研究较少，缺乏多中心的研究。Wang等80 发表了一项回顾性分析，纳入了 113例I期卵巢颗粒 细胞瘤患者，其中61例接受FSS , 52例接受根治性手术，两组之间 DFS无差异；22例有生育需求的患者接受FSS后的妊娠率为86.4% , 活产率为95%0 一项对于早期未成熟畸胎瘤FSS术式比拟的回顾性研 究发现，单侧卵巢-输卵管切除术与卵巢囊肿剥除术的妊娠率均较高(83.3% vs. 85.7% ) 81 0肿瘤复发风险、手术和(或)辅助治疗 的并发症和一般情况评估应由妇科肿瘤医生进行。评估内容主要包括： 病史询问和体格检查，血常规和生化检查，肿瘤标志物，影像学检查 如盆腹腔CT、MRI或PET-CT等。随访间隔应在FSS后第1 2年,每24个月1次；第35年，每46个月1次；5年后，每612个月1次。生育能力的动态监测由生殖医学医生完成，完成生育后停止。本共识的制订基于循证医学证据，旨在为卵巢恶性肿瘤FSS提 供规范化指导性意见，但具体方案的实施需高度个体化。局部共识的 推荐还需更高质量的临床研究验证。本共识不排除其他学术组织有关 指南、共识或建议的合理性。共识制订专家委员会一致声明本共识的 制订与任何商家无利益冲突。本共识更新周期拟定2年。表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义1类基于高级别临床研究证据，专家意见高度一致2A类 基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致;或基于 高级别证据，专家意见基本一致2B类 基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不管基于何种级别临床证据，专家意见明显分歧2卵巢恶性肿瘤保存生育功能的手术治疗2.1 早期上皮性卵巢癌推荐及共识：早期上皮性卵巢癌的标准术式是全面分期手术。满足下 列条件者，可考虑保存生育功能：（1 ）年龄40岁，渴望生育，不存 在其他不孕不育的因素，无妊娠禁忌证。（2 ）有严格的随诊条件。（3 ） 患者对FSS带来的肿瘤复发风险充分知情。（4 ）病理提示病变仅限于 一侧卵巢，子宫和对侧卵巢无异常（2A类推荐）o （5） IA期低级 别浆液性癌、黏液性癌、高级别浆液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样 癌（2A类推荐）。（6 ） I C期（单侧）低级别浆液性癌、I C12 期（单侧）G1/2黏液性癌、I C期（单侧）G1/2子宫内膜样癌（2B 类推荐）o （7）卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌患者，应排除子 宫内膜病变（2B类推荐）。手术原那么和内容：切除患侧附件和肿瘤, 保存子宫和对侧附件；高级别浆液性癌、黏液性癌和透明细胞癌患者， 推荐对侧卵巢活检术；其余类型上皮性卵巢癌，假设对侧卵巢外观无异 常，可不活检；盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结切除；盆腔冲洗液细 胞学检查、可疑或粘连部位腹膜多点活检、大网膜活检或切除等全面 分期手术。以上均为2A类推荐。解读：上皮性卵巢癌占卵巢恶性肿瘤 的90%，约3%14%发生于育龄期女性，50%以上的育龄期患者为 早期8 。主要病理类型为高级别浆液性癌（70% ）、子宫内膜样癌（10% ）、透明细胞癌（10% ）、低级别浆液性癌（5%）和黏液性 癌（3% ） 9 高级别浆液性癌预后差，确诊时大多为m期（51% ） 或IV期（29%） , 58%64%的子宫内膜样癌、黏液性癌和透明细 胞癌诊断时为I期。浆液性癌患者的5年肿瘤特异性生存冢cancer specific survival , CSS ）为43% ,显著低于子宫内膜样癌（82% ）、 黏液性癌（71% ）和透明细胞癌（66%） 3 0肉眼判定的“早期"上 皮性卵巢癌,经全面分期手术后，约有30%的患者分期升级10 。 完成生育后视情况可能需再次手术切除子宫及对侧附件11 。高级 别浆液性卵巢癌保存生育功能的指征存在争议。2021年中国卵巢恶性 肿瘤诊断与治疗指南12指出"FSS限于分化好的I A期或I C期上 皮性卵巢癌患者”，并未包括高级别浆液性卵巢癌，但2022年第1版 美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network , NCCN ）指南10 并未排除高级别浆液性卵巢癌，可见高级别浆液 性卵巢癌并非FSS的绝对禁忌。高级别浆液性卵巢癌是上皮性卵巢癌 中预后最差的类型13 ,死于高级别浆液性卵巢癌的人数占所有卵 巢恶性肿瘤的70%80%14 , 80%的患者会出现复发15 ,为 此FSS应十分谨慎，对于选择FSS的患者,推荐健侧卵巢活检术。有 证据证实，组织学分级显著影响I期上皮性卵巢癌FSS患者的肿瘤预 后11 I A期G3级与I A期G1/2级相比,5年总体生存率(overall survival ,0S )均为 100%，但无复发生存率(recurrence-free survival , RFS )显著下降(33.3% vs. 97.8% ) ; I C 期 G3 级与 I C 期 G1/2 级相比，5 年。S ( 66.7% vs. 96.9% )和 RFS ( 66.7% vs. 92.1% )均 显著下降口1。该研究指出，工期G1/2级上皮性卵巢癌患者FSS 是平安的11 o Fruscio等16 认为，FSS可能不增加G3级患者 的复发风险也有学者认为根治术并未降低G3级患者复发的概率17 o 因此，仅I A期高级别浆液性卵巢癌可谨慎选择FSS ,术后化疗36 个疗程，IC期患者不推荐保存生育功能。低级别浆液性卵巢癌占所 有上皮性卵巢癌的2% ,占浆液性卵巢癌的4.7%，较为罕见，仅2% 5%的患者确诊时为工期18 。肿瘤细胞表现为轻至中度的异质性， 增殖活性低18 ,但约95%的肿瘤存在雌激素受体表达，50%的肿 瘤存在孕激素受体表达，这为治疗提供了潜在靶点19 。年龄是影 响低级别浆液性卵巢癌患者预后的危险因素，年龄大于35岁患者的无 病生存期(disease free survival , DFS )明显短于年轻患者(32.6个 月vs. 18.8个月)20 。但总体来说，低级别浆液性卵巢癌患者的 生存期较高级别浆液性卵巢癌患者明显延长，疾病进展缓慢，是上皮 性卵巢癌中预后最好的组织学类型之一13 。因此，有生育需求的 I A期和I C期低级别浆液性卵巢癌患者，可以选择FSS0子宫内膜异 位症相关卵巢癌中，最常见的组织学类型为卵巢透明细胞癌和子宫内 膜样癌。卵巢透明细胞癌被认为是高级别肿瘤10 ,亚裔女性发病 率最高，在年轻时到达高峰3 ,恶性程度高。有研究指出，对于接 受FSS的上皮性卵巢癌患者，高级别或透明细胞癌是影响DFS和CSS 的独立危险因素21 。研究证实，I A期透明细胞癌患者可以选择 FSS，但术后应规范化疗22-23 ,选择FSS的I C期透明细胞癌患 者较接受根治性手术患者的os更低1 ,故不推荐IC期透明细胞 癌患者选择FSS 22 0假设患者有强烈的意愿，也应十分谨慎,并推 荐健侧卵巢活检术，术后完善以治为基础的化疗。卵巢透明细胞癌患 者FSS的临床研究十分有限，FSS的平安性并不确定，应与患者充分 沟通并获得明确知情同意。一项基于28118例上皮性卵巢癌患者的回 顾性研究发现，卵巢子宫内膜样癌是上皮性卵巢癌中预后最好的组织 学类型之一 13 , 5年OS为81% , 5年无进展生存率(progression-free survival , PFS )为 55% ;其中低级别子宫内膜 样癌5年OS为89% ,高级别子宫内膜样癌5年OS为76% 24 。 高级别子宫内膜样癌约占卵巢恶性肿瘤的1.6% ,预后更差，OS虽比 浆液性卵巢癌更长，但短于低级别子宫内膜样癌25 o因此，不推 荐高级别卵巢子宫内膜样癌患者选择FSS0有证据指出，相比浆液性 卵巢癌患者，子宫内膜异位症相关卵巢癌患者合并同期原发癌的可能 性更大(23.8% vs. 8.3% ),而同期原发癌中有94.1 %是子宫内膜样 癌25 。因此，卵巢透明细胞癌或卵巢子宫内膜样癌患者，应同时 注意排除子宫内膜的病变。另外，卵巢子宫内膜异位症恶变者，易合 并其他不孕相关因素，妊娠概率相对较低，患者应充分知情，明确同 意26 。黏液性卵巢癌好发于20 40岁女性,早期患者预后良好， 但需要与卵巢良性、交界性和转移性黏液性癌进行鉴别。一项回顾性 研究指出，I A期和I C1 I C2期黏液性卵巢癌患者保存生育功能是 可行的，并且肿瘤结局良好，但I C3期的平安性尚不明确27 ,故 本共识不推荐I C3期黏液性卵巢癌患者FSS。80%的黏液性卵巢癌为 转移性癌，其中45%来源于胃肠道，也可来源于子宫颈等部位28 o 因此，即便对侧卵巢外观正常，仍推荐行卵巢活检术以排除微小转移 病灶。准确区分原发性与转移性，是黏液性卵巢癌开展FSS的重要前 提，不推荐转移性黏液性卵巢癌保存生育功能。早期上皮性卵巢癌保 留生育功能手术及辅助化疗方案，处理流程见图1O图1早期上皮性卵巢癌保存生育功能手术及化疗方案卵巢恶性生殖细胞肿瘤推荐及共识：有生育要求的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者，FSS实施原 那么包括：（1 ）年龄40岁，渴望生育，不存在其他不孕不育的因素, 无妊娠禁忌证。（2）有严格的随诊条件。（3 ）患者对FSS带来的肿 瘤复发风险充分知情。（4）单侧卵巢受累者，推荐患侧附件切除术； 双侧卵巢受累者，可保存一侧或双侧正常卵巢组织（保存子宫）；其 余同保存生育功能的全面分期手术（2A类推荐）。（5 ）除无性细胞 瘤外，不建议对外观正常的一侧卵巢进行活检。（6）儿童、青春期和 年轻成人（425岁）卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者不需切除淋巴结，大 网膜仅需活检（2A类推荐）。（7）由于预后良好，完成生育后不建 议接受根治性手术（2A类推荐）。解读：卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于年轻女性，确诊的年龄是1620 岁，70%的患者确诊时为I期29 。主要组织学类型包括无性细胞 瘤、卵黄囊瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、绒癌等6 。该类肿瘤具有 如下特点：多为单侧；对BEP方案（博来霉素+依托泊苜+顺笆）化疗 敏感；切除对侧正常卵巢和子宫并不改善预后；有特异的肿瘤标志物； 复发和转移多不累及子宫及对侧附件。一项系统综述纳入了 47项研究 共计2189例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者,接受FSS的累积复发率仅 为8.7% 30 o无性细胞瘤患者可能同时存在对侧卵巢隐匿性病变， 有研究报道约有11.76% （ 2/17）的无性细胞瘤患者存在外观正常的 卵巢隐匿性受累31 ,建议对外观正常的卵巢进行活检。早期和晚 期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者FSS后预后良好,I期患者5年DFS为 84% , n IV期为89% ; I期患者5年OS为99% , 口 IV期为91 %32 o FIGO分期不是影响FSS术式选择的主要因素。因此，本共 识主要依据单侧或双侧卵巢受累，来选择FSS术式。对于双侧卵巢受 累的年轻女性，可通过保存局部正常卵巢组织来实现保存生育功能的需求。卵巢恶性生殖细胞肿瘤保存生育功能手术及辅助化疗方案，处 理流程见图2。图2非上皮性卵巢恶性肿瘤保存生育功能手术及化疗方案2.3早期卵巢性索间质肿瘤推荐及共识：满足以下条件者，可考虑保存生育功能：（1 ）年龄 40岁，渴望生育，不存在其他不孕不育的因素，无妊娠禁忌证。（2 ）有 严格的随诊条件。（3 ）患者对FSS带来的肿瘤复发风险充分知情。（4 ） I期。（5 ）单侧卵巢受累者，推荐患侧附件切除术；双侧卵巢受累者， 可保存一侧或双侧正常卵巢组织（保存子宫）；并进行保存生育功能 的全面分期手术，可不切除淋巴结（2A类推荐）。（6）成人型颗粒 细胞瘤患者，对侧卵巢外观正常时，无需活检（2A类推荐）。（7 ） 合并高危因素（低分化、网状结构或异源成分）的支持间质细胞肿瘤， 建议对外观正常的卵巢进行活检（2A类推荐）o （8）颗粒细胞瘤和 分泌雌激素的支持间质细胞瘤，应注意排除子宫内膜病变。（9 ）卵巢 性索间质肿瘤患者完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类推荐）。 解读：卵巢性索间质肿瘤为低度恶性肿瘤，64%的患者确诊时为I期，I期患者预后良好，复发风险45% , 5年CSS为98% , IV期患者CSS 仍可达41 % 3 , 33 。患者完成生育后可考虑接受根治性手术10, 12 0颗粒细胞瘤和支持间质细胞瘤是卵巢性索间质肿瘤中较常见的 病理类型。颗粒细胞瘤多为单侧卵巢受累，仅2% 8%的病例为双侧， 可合并子宫内膜增生性疾病或子宫内膜样癌，健侧卵巢无需常规进行 活检，但应注意排除子宫内膜病变。颗粒细胞瘤可发生晚期复发，建 议延长随访时间或完成生育后行根治性手术。卵巢支持间质细胞瘤多 为单侧卵巢受累，约75%的患者年龄小于30岁,2020年WHO卵巢 肿瘤组织病理学分类，将其分为高分化型、中分化型、低分化型和网 状型6 ,其中低分化卵巢支持间质细胞瘤是低度恶性肿瘤，约70% 85%的患者合并雄激素过高的临床表现；局部可合并雌激素过高的表 现，如不规那么阴道流血、月经过多等，同样应注意排除子宫内膜病变；