医院临床用血审核制度.docx
医院临床用血审核制度临床用血审核制度是指在临床用血全过程中，对于临床 用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临 床用血平安的制度。为保证输血平安和质量，进一步规范临床科学合理用血, 平安应用临床输血技术和血液保护技术，制订本制度。一、输血评估及分级申请审核管理（一）临床医师应当根据患者的临床表现、失血情况、既往 史、代偿功能、实验室结果、输血风险、患者意愿等进行综 合评估，制定输血治疗方案。（二）为保证合理平安用血，上级医师对下级医师的用血申 请，应予审查，对不适合的血液品种、输血量、输血速度予 以纠正。（三）输血申请的权限同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上 专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发 后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具 有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级 医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量到达或超过1600毫升的，由具有 中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任 核准签发后，报医务科批准后方可备血。以上各款规定不适用于急救用血。急救用血超过1600毫升, 事后应于24小时内补办审批手续，输血科和医务科48小时内完成审批手续。（四）输血申请单送交输血科后，输血科工作人员应对病人 的基本信息、输血前检查，输血指征，上级医师审核等内容 予以审核，不合格的申请单退回。对输血指征不明确的病例 对临床医师提出合理化建议，但临床医师有临床输血的最后 决定权。（五）实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在输血 治疗同意书上记载紧急非同型血液输注理由，由患者或其 亲属签名。医务科负责审批、备案。（六）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患 者或者其近亲属意见的，经医院负责人或者授权的负责人批 准后，可以立即实施输血治疗。二、血液标本采集审核管理（一）采集用于血型鉴定与交叉配血标本时，应当由医护人 员到床旁核对患者的姓名、性别、年龄、住院号/门诊患者ID 号等信息，应当至少使用患者姓名、住院号/门诊患者ID号 两种核查方式，确保患者无误后方可采集。（二）原那么上交叉配血的血样采集时每次只抽取一位患者的标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明 确区分。（三）交叉配血血样标本的采集时，前次输血在1-14天， 本次交叉配血血标本应在输血前24h内采集;前次输血在15 天以上，本次配血标本应在输血前72h内采集。（四）标本采集完毕后，在床边及时粘贴血样试管标签，在 输血申请单上签署采样人和审核人姓名及采样时间。（五）血样采集后，由医护人员将受血者血样和临床输血 申请单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接 双方核对无误后登记并签名。（六）发现患者信息有误或血液标本不合格时，输血科应当 拒收该血液标本并要求临床科室重新采集。三、输血相容性检测的审核管理（一）交叉配血前应逐项核对输血申请单、受血者和供血者 血样。（二）复查受血者和供血者ABO血型（正反定型、4个月内 婴儿参照正定型）和Rh （D）血型，正确无误后方可进行交 叉配血。（三）交叉配血试验的方法须能检查出有临床意义的不规那么 抗体，由具备相应专业技术资格的人员完成交叉配血试验, 观察有无溶血和凝集，并认真核对，做好记录。（四）交叉配血试验时，有两人值班时，两人互相核对，一 人值班时，操作完毕后自己复核。配血人和审核人双签名。 四、血液的发放和领取审核管理（一）取血与发血的双方必须核对申请单、发血单、血袋标 签上的患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊患者ID号、科 别、床号、血型、交叉配血结果，以及血袋条形码编号、血 型、血液成分和标示量、数量、有效期，物理外观等，核对 无误，经双方签名并记录发血时间后，将血发出。（二）有以下情形之一的一律不得发出：（1）标签破损、脱 落、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显 凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、 絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不 清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期 或其他须查证的情况。（三）为保证核对的有效性，发血和取血双方采取复述式核 对方式。五、输血前核对和输注审核管理（一）输血前应当由两名医护人员到患者床边分别核对患者 姓名，性别、年龄、住院号/门诊患者ID号、腕带和血型等 信息。确认患者身份信息与交叉配血结果和需要输注的血液 成分、数量相符。为保证核对的有效性，应采取反问式核对 方式。（二）如果输血执行者不能确定所接收的血液成分是否正确 （如献血者和受血者血型不同但未予解释）或者是否符合特 殊输血需求，应在开始输血前与输血科联系并核实。（三）输血过程严密观察，全程定时巡视患者。（四）输血过程中，应对患者严密监测，至少包括：输血开 始时，输血开始后15分钟，输血完成时。检测工程包括： 呼吸、体温、脉搏、血压。六、输血疗效评价审核管理（一）红细胞输注后24-48小时内，血小板输注治疗后24 小时内，由主治医师依据相关规程进行输血后效果评价。其 他成分血输血后也应进行输血疗效评价。（二）输血评估输血无效或疗效不佳的及时报告上级医师, 及时分析原因，采取相应的处理措施，输血后效果评价应记 入病历。七、输血不良反响处理和控制输血严重危害审核管理（一）医疗人员应严格执行输血核对制度，防止过失和减少 输血严重危害的发生。（二）严格执行控制输血严重危害方案，对输血风险进行 评估。对存在输血高风险因素的患者的输血申请，上级医师 应予严格审核，对不合适的血液品种、剂量、输血速度予以 纠正。（三）发生输血反响时立即暂停或停止输血，按输血不良 反响管理程序规定的程序进行处理。（四）值班医师应在积极治疗抢救的同时，及时报告上级医 师。（五）疑为溶血性或细菌污染性输血不良反响等输血严重危 害时，在积极治疗抢救的同时，立即报告医务科和医院领导, 医院组织由相关专家组成的抢救小组进行抢救。（六）中重度输血反响，及时通知输血科协助处理。（七）输血科需根据相关程序进行核对患者身份、血袋标签, 查看床旁和实验室所有记录，查证是否可能将患者或血源弄 错，输给患者的血是否与患者血液进行过交叉配血试验。观 察血袋外观是否有血液污染可能。观察受血者发生输血反响 后的血浆是否溶血，受血者发生输血反响后的标本考虑做抗 人球蛋白试验、游离胆红素、细菌培养等试验。输血科主任 负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（A）当输血反响调查结果显示存在血液成分管理不当等系 统问题时，输血科主任应积极参与解决。（九）临床科室逐项填写输血不良反响回报单，上报输血 科和质量管理办公室。（十）质量管理办公室会同医务科、护理部调查输血不良反 应处理过程是否规范并向临床科室反响。
