健康管理——糖尿病患者随访服务记录表要求.docx

糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号:随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式口门诊 口家庭 口 口门诊 口家庭 口 口门诊 口家庭 口 口门诊 口家庭 口 症 状1.无病症()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()2.多饮其他：其他：其他：其他：3.多食4多尿5.视力模糊6.感染7.手脚麻木8.下肢浮肿9.下体重明显下降体 征血压(mmHg)体重（kg）/体重指数/足背动脉搏动口正常口正常口正常口正常口减弱（口双侧口左侧口右侧）口减弱（口双侧口左侧口右侧）口减弱（口双侧口左侧口右侧）口减弱（口双侧口左侧口右侧）口消失（口双侧口左侧口右侧）口消失（口双侧口左侧口右侧）口消失（口双侧口左侧口右侧）口消失（口双侧口左侧口右侧）其他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整良好一一般差良好一般差良好一般口差口良好 口一般 口差遵医行为良好 口一般 口差良好 口一般 口差口良好 口一般 口差良好 口一般 口差辅 助 检 查空腹血糖值m mol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L团其他检查团糖化血红蛋 白 %糖化血红蛋白 %糖 化血红蛋白%糖化血红蛋白 %团团检查日期：月日 检查日期：月一日检查日期： 月一日检查日期：月一日服 药依从性m mol/L mmol/Lmmol/L0 其他检查mmol/Lmmol/L团其他检查团糖化血红蛋 白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %豳检查日期：月 日检查日期：月一日检查日 期：月一日检查日期：一月 日服药依从性团口规律 间 断 口不服药mmol/L团其他检查团糖 化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%回团检查日期：月一日检查日期：月日其他检查糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%瓯检查日期：月一日检查日期：月日检 查日期：月一日检查口期： 月日服药依从性团口规律 口间断口不服药糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白%糖化血红蛋白%盟糖化血红蛋白 %糖化血红蛋 白 %豳检查日期：月 日检查日期：月一日检查日 期：月一日检查日期：月 日服药依从性团口规律 口间 断 口不服药糖化血红蛋白 %团团检查日 期：月一日检查日期：月 日检查日期：月一日检查日 期：月一日服药依从性团口 规律 口间断 口不服药检查日期：月一日检查日期： 月一日检查日期：月日检 查日期：月日服药依从性检查日期：月一日检查日 期：月一日检查日期：月 日服药依从性田口规律 间检查日期：月一日检查日 期：月日服药依从性团口 规律 口间断 口不服药检查日期：月日服药依从 性断口不服药服药依从性规律 间断不服药口规律 间断口不服药规律 间断口不服药规律 间断口不服药药物不良反响无有无口有无有无有低血糖反响无口偶尔频繁口无口偶尔口频繁口无口偶尔口频繁口无 口偶尔 频繁随访分 类无口偶尔频繁口无口偶尔口频繁口无 口偶尔 频繁随访分 类无偶尔频繁口无 偶尔 频繁随访分 类无 偶尔 口频繁随访 分类随访分类控制满意控制不满意不良反响口并发症控制满意控制不满意不良反响口并发症口控制满意控制不满意不良反响口并发症控制满意控制不满意不良反响口并发症用 药 情 况药物名称1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次药物名称3用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次其他药物用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访人员签名