石油管道保护施工方案要点.docx
中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园(二期)道路工程11号路及石油管道交叉段管道安装及输油管道爱护专项方案 编制人: 审核人: 审批人: 编制单位:重庆建工中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园(二期)项目经理部编制日期:二一七年八月目 录第一章 工程概况和编制依据1第二章 施工技术措施2第三章 平安措施7第四章 各项应急预案8第一章 工程概况和编制依据第一节 工程概况一, 工程概况1, 工程名称:中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园(二期)道路工程 2, 建设单位:绵阳科技城发展投资(集团)3, 建设地点:绵阳市高新区永兴镇,辽宁大道东侧,8号路及11号路交叉口; 4, 建设内容:雨污水管道穿越输油管线施工, 爱护输油管道涵施工; 5, 施工支配工期:2017年8月25日至2017年9月15日第二节 编制依据1, 交通运输部国家能源局国家平安监管总局关于规范马路桥梁及油自然气管道交叉工程管理的通知(交马路发201536号)2, 中华人民共和国石油自然气管道爱护法(摘录)3, 设计图及相关法规, 规范;第二章 施工技术措施第一节:输油管道及设计排水管网交叉现状1, 工程Y46-Y47, W48-W49及石油管道交叉部位状况:该项工程位于8号路及新建11号路交叉口,K1+560-K1+580段。Y46-Y47段管径为D1200mm混凝土企口管。该处自然地面标高为48米,设计道路顶标高为:486.221m。雨水管道管底设计标高为48,雨水管道埋深为米;石油管道埋深标高为米(管顶标高),及雨水管道凹凸差为米;W48-W49段污水管为DN400钢带增加性聚乙烯(PE)螺旋水纹管,污水管道设计管内底标高482.817米;管顶到石油管道高差为1.508米;依据地质状况,开挖后基底土质为中密卵石层,地基承载力符合设计要求,不会对石油管道造成影响。如下图所示:第二节 施工技术措施一、 工艺流程:1, 施工打算测量放线土方开挖输油管道爱护管沟砂石垫层管道安装土方回填二, 施工打算工作依靠公司实力和施工阅历,我们将切实在工前做好下列施工前打算工作:1), 要求全部员工,尤其是工程技术人员,在驾驭相应施工规范的前提下,熟识设计图,驾驭施工图和现场实测的数据参数,科学, 合理的制定施工支配,争取在尽量短的时间内完成该处施工。2), 依据现场实际,采纳金属探测仪探明石油管道的走向并定位放线。确保工程开工不致产生失误。3), 用经检验合格先进的测量仪器,遵循“先限制,后碎部”原则,制定测量方案,报业主或监理工程师批准后作为各管线, 中线等下部构造和路面轴线,供应基础依据。4), 依据现场状况对全体技术人员进行技术交底和培训,对作业层按工序进行平安技术教化。三, 放开挖线依据方案确定的放坡系数及开挖宽度,先放线管道中心线并做好桩,然后依据开挖宽度及放坡系数确定开挖边线;开挖过程中刚好复测限制好放坡系数。土方开挖前,采纳TS3水准仪做好输油管道顶面原始高程测量;并做好管道沉降观测记录。沉降基准值为10 mm ,沉降预警值为24 mm ,限制值为30mm。进入警告范围时,应加强监控;当石油管线累计沉降值大于预警值24 mm小于限制值27mm时,则需商讨和实行施工对策;当石油管线累计沉降值大于报警值27 mm时即进入应急抢险状态。四, 沟槽开挖依据设计图纸,本段工程施工场地较平整,设计沟槽底至地面开挖平均深度约米。1, 沟槽开挖前,采纳人工挖探坑的方法,查明石油管道及管道监控电缆的埋深,并用水平仪测量出石油管道及管道监控电缆的标高。2, 依据雨污水管管径以及埋深计算沟槽开挖上口管度,分梯级开挖,底层开挖高度2米,放坡系数按1:0.75计算。台阶宽为1米;上台放坡按1:0.75计算;为确保施工平安,雨水管道工作面按每边增加1米,污水管道每边增加1米。管沟开挖后采纳人工在管道两侧开挖临时排水沟。3, 管沟开挖时,依据先用人工顺石油管道走向挖土,开挖长度为24米*宽3米,直至将石油管道及光缆全部挖亮,弃土堆放距沟槽边15米以外的空地。4, 待石油管道走向完全明确的前提下用50mm钢管架设双排人字形桥架对石油管道及光缆进行爱护,用50水纹管破槽后将光缆放入水纹管内,用麻绳将其固定在石油管道上,防止光缆坠断,确认石油管道及光缆平安 (如下图所示)。光缆 钢管人字架 石油管道 油管吊绳 D1200混凝土管5、 用小型挖机在5米外开挖该段沟槽,穿越输油管道下方土方开挖采纳人工开挖至设计高程,为了确保石油管道平安,该段污水管道约20米实行边挖边验槽边安装,安装过程中严格限制污水管道高程,力争在5天内完成该段污水管道及石油管道的交叉安装工作。6、 沟底排水措施:土方挖至设计高程后采纳人工开挖排水明沟300×300;在输油管外侧5m增加集水井500×500*700(深);采纳DN50出水口径潜水泵进行抽排至市政雨水井内。7, 管沟施工正值雨季,管道开挖处位置较低,顶部简洁积水,为防止雨水倒流入沟槽内,先利用开挖土方在沟槽外测2m处设置拦水墙高500mm;并在栏水墙开挖300*300土边沟进行排水。五, 雨污水管道施工1, 管材材质雨水管道采纳DN1200混凝土企口管,污水管采纳DN400钢带增加性聚乙烯(PE)螺旋水纹管,为了加快施工进度,我们采纳有生产资质的符合设计要求的生产厂家生产的成品。进场管材必需有材料出厂合格证,到场后要检查其外观和尺寸不符合设计要求和外观有损坏或有裂纹的不得用于工程施工。2、 管道基础 为防止基础沉降对输油管道造成影响,雨污水管道穿越输油管线爱护范围10m内均采纳砼条型基础,条基宽度为(D+600mm);300mm厚C25素砼基础。3, 下管a, 测放管道中心线,并在沟槽侧面打木桩,定出管道安装限制标高线。b, 选择操作娴熟且有阅历的指挥人员和操作工人进行施工,施工前应对每个作业人员作技术和平安方面的交底。c, 采纳机械吊装下管:下管前起重人员和吊车司机应到现场踏勘,确定材料的堆放位置和吊车吊装时距槽边的位置。吊车作业时吊绳距石油管道1米间距,以免造成不行挽回的损失。d, 吊装管道时要统一指挥信号,管子起吊速度应匀称,回转应平稳,下落应低速轻放,不得忽快忽慢或突然制动。4, 管道接口抹带雨水混凝土企口管安装完后,先抹水泥砂浆一道后将带宽200mm的钢丝网固定在接口处,钢丝网搭接处采纳绑扎丝扎牢,钢丝网头应塞入网入抹平,抹第一层水泥砂浆15mm厚。待第一层水泥砂浆初凝后再抹第二层。初凝前赶光压实,并刚好养护。六, 管道回填为确保该段回填质量,输油管两侧5m爱护范围内必需采纳人工级配砂石分层回填夯实,人工回填夯实松铺厚度300mm以内。七, 爱护涵施工待雨污水管网施工完毕后,管道人工级配砂石回填至爱护涵道基底后,再进行爱护涵基础及涵洞墙体施工。涵盖板现场预制,待砼强度达到100%后进行吊装作业。涵管回填作业,回填材料采纳级配较好的级配砂夹石分层回填夯实。回填时内外两侧同时进行,禁止单侧回填。爱护涵作法详设计图(附后)。输油管道保防涵施工完成后,在路基两侧输油管道正上方分别安装输油道警示专用标记桩。第三章 平安措施一, 施工现场平安纪律1, 施工班组支配人员24小时值班,非工作人员未经允许不能随意进入施工现场。2, 施工人员进入现场必需正确佩戴平安帽。二, 施工平安的详细规定(1), 施工现场的临设 , 门前显赫位置悬挂“一图五牌”即总平面示意图, 施工公告牌, 工程概况牌, 文明施工牌, 消防制度牌, 工程项目经理部人员七寸照片和监督 号码牌。现场按总平面图设置平安标记,并悬挂在醒目位置。(2), 施工现场管理人员和工人须佩戴分色或有区分的平安帽,现场指挥, 质量, 平安等检查人员须佩戴明显的袖章或标记,危急施工区域挂警示牌或警示红灯。(3), 新入场的工人进行严格的三级平安教化,对应熟知的平安技术操作规程进行考核,不合格者不能上岗,特种作业工人经专业培训合格后要求持证上岗。(4), 现场平安负责人协作施工员检查和维护平安设施的运用,监督平安规章制度的执行。(5), 进入施工现场必需戴好平安帽,深坑基槽作业人员系好平安带。(6), 由项目负责人每周一召开平安大会,分工种以班组为单位进行平安探讨活动,使人人树立剧烈的平安意识。(7), 下达施工任务书的同时,必需以书面形式进行平安技术交底,接受任务负责人签字。(8), 建立班前会制度,每天在上班前,由工长组织班组召开班前会,进行任务支配和平安生产交底。(九), 施工用电:施工现场用电必需符合规范要求,不得随意搭线用电。第四章 各项应急预案一, 应急预案成立应急小组,组长由项目经理罗智担当,成员及联系方式见下表:中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期输油管道应急指挥小组序号姓名职务联系方式备注1罗智组长中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目经理2纪增军副组长绵阳输油站管道副站长3李曼艺副组长中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期技术负责人4罗登强副组长绵阳输油管道技术员5朱 刚副组长绵阳输油管道管理员6罗永华组员绵阳输油管道巡线员7周向华组员中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目部8吉劲松组员中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目部9王俊组员中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目部10林鑫组员中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目部外部救援联系 序号机构名称联系 备注1绵阳输油站24小时值班 2消防急救 0816-1193重庆建工项目部值班 4公安急救 0816-1105医院急救 0816-1201, 基本原则(1)统一领导,加强管理。建立健全下穿输油管道施工应急救援预案管理体制,落实逐级负责制度,保证信息传递快捷, 畅通,依据有关法律, 法规,加强应急管理,维护参建单位和人员的合法权益,使应对突发事务的工作规范化, 制度化, 程序化。 (2)居安思危,预防为主。项目部高度重视本次下穿输油管道施工,坚持预防及应急相结合,做好应对突发事务的各项打算工作。(3) 以人为本,削减危害。切实把保障生命财产平安作为首要任务,最大程度地削减突发事务造成的人员伤亡和财产损失。(4)快速反应,协同应对。加强以项目部为主体, 班组, 输油站及地方各级职能部门相互协同的突发事务应急队伍,建立联动协调制度。2, 应急领导小组责权(1)组长罗智全面领导应急预防小组的工作,统一指挥应急响应工作,并对人力, 物力, 财力进行调配。(2)小组副组长纪增军, 李曼艺, 罗登强, 朱刚总体协调各部门在紧急应变中的分工协作和响应中的统一指挥调度。(3)小组成员听从组长, 副组长及其托付人的指挥,按本方案规定主动实施应急打算及响应预案。(4)绵阳输油站技术员罗登强负责日常应急预防工作,参及紧急应变过程并作好紧急事故处理记录;对施工现场监控量测, 沉降观测等状况进行不定期地检查,发觉问题刚好令其改正。(5)绵阳输油站管道管理员朱刚监督检查有关平安事故或紧急状况的应变预案的实施状况。(6)材料科定期或不定期地对机电设备进行检查,并督促运用单位对其机电设备的维护, 保养, 运用进行检查,发觉问题刚好令其改正;在紧急应变过程中指导相关部门供应必需的机具设备和物资。(7)综合事务部负责事故时的人员救援,紧急应变的善后处理。(8)施工班组负责现场监控量测, 沉降观测,一旦数据出现异样,马上上报,刚好组织人员撤离,对现场进行爱护,分析数据异样缘由,第一时间处理。3, 应急响应及应急处理总则(1)发生事务或紧急状况时,责任人应按本单位的应急预案进行响应,以限制或尽可能削减伴随的损害, 损失和影响。(2)事故或紧急状况发生后,应急打算及响应的组织负责人应组织做好事故或紧急状况的响应状况,以便于评审应急预案及相关程序的有效性。3.1, 泄漏处理(1)应急处理1)事故发生后,所在工区生产操作人员首先拨打应急 ,然后马上通知输油管道相关管理人员及机构,依据相关程序首先做好区域禁火, 切断泄漏源工作。2)参与救援人员依据应急抢险预案,各人员分工进行,快速到达事故现场或指定地点,刚好向应急处理领导小组报到,接受任务,实施救援。3)救援队伍究竟现场后,应选在上风方向的非事故威逼区域,确保不发生二次事故。4)各救援队伍尽可能在靠近前线指挥部的地方设点,保持及指挥部联系。(2)现场管制1)泄漏区域周边单位,必需马上指挥人员设置断路标记,阻挡车辆进入泄漏区,并组织无关人员紧急疏散,安保到达现场后,交由安保人员指挥,履行现场保卫,戒严管理职责。2)在事故现场警戒区内严禁运用各种非防爆的对讲机, 移动 进入扩散区的抢险人员必需佩戴合格的呼吸器和穿戴房静电等通讯工具,严禁运用非防爆工具。3)全部车辆不得进入气体扩散区域(包含消防, 气防, 救援以及指挥车辆)。(3)现场处理1)进入现场的救援队伍必需听从应急处理小组的指挥,依据各自的职责和任务绽开工作。2)消防队伍结构事故报告后,依据规定要求启动消防和气防应急程序,用雾状水隔离和稀释易燃易爆的介质,防止扩散。3)应急抢险小组接到事故报告后,马上联系专业人员对泄漏处实施堵漏,启动堵漏应急程序。4)联系监控人员及职防所,马上进行现场硫化氢等有害气体有毒气体的检测。(4)限制火源在扩散区域及下风向(依据现场检测数据确定),严禁一切火种,停止有关生产活动或闲散人员流淌,防止电器火花, 静电火星, 摩擦等火源引爆。(5)泄漏源封堵参与抢险的堵漏人员在不产生火星的前提下,佩带个体防护器具,对漏赌源设施封堵,整个堵漏过程应避开产生静电,火花。用石棉布,沙包,沙子等覆盖泄漏点旁边的下水道,防止气体串入。3.2, 管道断裂处理(1)应急处置 事故发生后,所在工区生产操作人员首先在第一时间把泄漏缘由, 地点向石油管线相关管理人员及机构汇报,快速实行切换相关流程,停运输油设备, 停输等处理措施,确定泄漏油影响范围,划定危急区域,撤离危急区域内及抢险无关人员,并禁止其他人员或其他地面交通工具进入危急区域,向输油站站长汇报,并做好记录。(2)协作石油管线相关机构开展以下工作1)通知输油站站长应马上到管道断裂现场,亲自驾驭事故状况。2)协作输油管线相关人员接受抢险救援任务。3)向当地政府, 公安, 消防, 救援等部门通报事故状况,恳求帮助加强对事故段管线四周环境的平安警戒,人员紧急疏散工作,并做哈预防油品中毒, 爆炸等其他灾难的发生工作,以防事态进一步扩大,协作联系旁边油库出动油罐车赶到现场,尽可能接近事发地点。4)协作事故抢险小组在消防部门的指导下,就地阻挡力气修建临时集油池或储油坑来限制泄漏油品的漫流,协作事故抢险领导小组协作抢险的善后处理工作。二, 地下管线沉降应急预案1, 施工原则1)在施工穿越管线期间,加强对管线的沉降监测,信息刚好反馈,指导施工。2) 先探后挖,对前方地质进行超前预报,探明土质和含水量状况。3)施工前及绵阳输油站取得联系,一旦出现险情第一时间上报管道公司及其下属抢险单位,并按应急预案做好相应工作,将损失降至最小。2, 抢险物资, 抢险物资:工字钢, 钢管, 砂袋等。, 堆放位置:抢险物资放置在中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园二期项目部应急物资储备室。3, 应急处理石油管线累计沉降和水平位移限制值为30mm,每天发展不得超过2 mm,差异沉降不得超过40 mm,沉降速率限制在0.50.7 mm/d。沉降基准值为10 mm ,沉降预警值为24 mm ,限制值为30mm。进入警告范围时,应加强监控;当石油管线累计沉降值大于预警值24 mm小于限制值27mm时,则需商讨和实行施工对策;当石油管线累计沉降值大于报警值27 mm时即进入应急抢险状态。当监测到的累计沉降值大于24mm小于30mm时。a, 监测组通知项目经理部应急领导小组并停止施工,实行在管底增加支撑桩。b, 用洛阳铲探测管线状况,有无漏油现象。c, 加密监测频率:3次/d,当管线变形稳定后方可接着施工。当出现管线沉降大于30mm时。d, 停止施工, 加固输油管线支撑; e, 对管道两端增加浆砌石挡墙,防止两端土方塌方管线下沉。f, 加密监测频率:3次/d,当管线沉降速率减缓并稳定后方可接着施工当输油管出现较大渗漏时:a, 停止施工,撤出疏散人员, 封闭, 警戒现场。b, 马上上报绵阳输油站关闭管道上游最近闸门,对石油管线进行抢修,同时上报监理, 设计, 业主, 交通管理部门。绵阳输油站接到事故报告后马上组织专业队伍进行抢修,经理部马上组织抢险物资, 机械, 人员协作专业队伍进行抢修。c, 对沉降异样或塌陷区四周的道路进行围护, 交通疏散。4, 上报和应急处理程序框图管线调查, 标识当班班长, 值班技术人员应急物资配备项目经理部, 驻地监理停止施工调动应急物资, 机械设备 及人 员进行抢修, 施工协作设计单位业主单位交通管理部门 绵阳输油管理站交通疏散处理方案实施方案上报和应急处理程序框图5, 管道断裂事务现场处置预案管道断裂应急处理我部以配油站为主,断裂事务现场处置预案如下: 事务特征1) 危急性分析管道由于管内液体压力或外界应力造成管道断裂造成油品泄漏,简洁发生火灾或爆炸次生事务。管道断裂事务是最严峻的管道泄漏事务。2) 突发事务及事态描述管道断裂引起油品泄漏,污染环境,甚至可能引起泄漏油品燃烧或是爆炸次生灾难,因此在管道断裂时,必需快速的制止油品泄漏,做好现场火源的限制管理,尽量减小环境污染或是火灾爆炸,将损失限制到最小。输油站应急组织机构由应急领导小组组成, 绵阳输油站突发事务领导小组干脆领导。平常由组长负责突发事务抢险的各项组织打算工作。组长:站长副组长:生产副站长, 管道副站长, 平安副站长组员:工艺设备技术员, 仪表通讯自动化技术员, 管道技术员, 平安员, 办事员下设:抢险组, 生产调度组, 综合组。抢险组组长:站长成员:副站长, 技术员, 管道管理人员生产调度组组长:生产副站长成员:工艺设备技术员, 运行人员, 综合组成员:办事员, 司机班应急领导小组职责a)刚好及上级应急领导小组联系,并执行上级各项指示,组织现场抢险。b)负责突发事务抢险现场警戒, 人员疏散, 地方协调。c)负责抢险外部资源联系及协调。d) 负责险情结束后的复原。抢险组职责a)负责抢险现场警戒, 消防及险情初期限制。b) 负责抢险作业面的修建。c)协作专业抢险队伍进行抢险作业。生产调度组职责a)发生灾情时负责依据上级指令完成流程操作及监护。b)险情结束后帮助复原生产。综合组职责a) 负责险情初期和抢险期间及地方的横向联络, 帮助地方疏散危急区域的人员。b) 做好各种抢险物资的打算工作。c)协作抢救伤员和救治工作。d) 负责后续抢险队伍的引导。1)发觉状况,发觉人以最快速度通知站调度或站领导,汇报内容依据应急状况收集表。由站领导组织人员到现场核实,同时汇报分公司有关领导。2) 综合组接到报告后进行如下工作:a) 向当地政府, 公安, 消防, 救援等部门通报突发事务状况,恳求帮助加强对突发事务段管线四周环境的平安警戒, 人员紧急疏散工作,并做好预防油品中毒, 爆炸等其它灾难的发生工作,以防事态进一步扩大;b) 向事发地乡(镇)政府, 公安派出所, 学校通报突发事务状况,恳求快速组织人力对事发地点初步设置警戒区,疏散警戒区人群,严防无关人员进入警戒区,制止警戒区的一切动火, 动电操作。c) 通知线路保安员协作地方政府开展上述工作。d) 联系旁边油库出动油罐车赶赴现场,尽可能接近事发地点。3) 生产调度组组织抢险物资装车后,会同抢险组, 综合组马上赶赴现场。a)生产调度组负责组织现场勘察。b)抢险组负责在油品溢流的地方插上信号标记,设设置警戒区,布置警戒线,协作地方政府疏散警戒区内的无关人群,维持现场秩序,制定逃命路途,保证人员在受到威逼时能远离危急区。c)综合组负责将现场勘察状况通报有关单位;当泄漏油品威逼到铁路, 马路及河流的运行时,主动联系当地有关部门通报状况,恳求停止马路, 铁路和河流的交通运行;d)生产调度组依据北京调度指令组织人员将距离突发事务点最近的上下游手动截断阀关断。e)综合组负责现场急需抢险物资的组织到现场。4) 站突发事务应急领导小组在消防部门的指导下,就地组织力气修建临时性集油池或储油坑来限制泄漏油品的漫流。同时还应简洁评估突发事务(泄漏)状况,确定突发事务的抢修方案。5) 站突发事务应急领导小组协作消防和带有回收漏油设备的队伍尽量回收现场漏油,以减轻对环境的影响和四周公众的平安威逼。a)抢险组必需对接泄漏油品的集油池, 储油坑支配专人值班,以便刚好实行措施,防止泄漏油品从池中溢出。b)筑土油池的堤坝应当从生活营地, 水库, 河流, 道路和森林一侧较低的地方起先。为防止油品渗入地层,在土油池底部及四周铺设塑料布c)假如泄漏油品流入河流,应当实行措施将其回收利用。为了收集油品,要在水流比较平缓的地方拦腰设置浮栏。而在小河上,在事先选择好或打算好的地方,也可采纳麦杆和芦苇做的席子,或其它顺手可用的东西做成的漂移围栏,如铁路枕木, 木版, 圆木等。围住的油品沿围栏引向一侧的岸边,以便下一步泵走。然后,用特地的捞油器将油品从水面收集起来,或者用抽油泵将油水混合物泵入特地的容器(蓄油池)内,供下一步利用。e)在河流上设置围栏的地点,应当由抢修工程的领导依据详细状况刚好作出确定,并要考虑到,在油流的先头部分到达之前结束围栏的设置工作。f)依据突发事务的性质和当地的条件,为了收集从管道逸出的油品,可以利用如下设施和容器:输油站罐区;突发事务管道未受损伤的管段,或平行铺设的管道:土油池, 地坑, 围堤或坑洼;消防爱护设施现有的容器,或自然凹地;事先打算好的沟, 渠;软的橡胶帆布罐或其它容器。所用容器的容积,应能保证接收漫流的和抽出的或从突发事务管段自流出来的油品。g)拦截的油品应当收集起来,用抽油泵泵入特地的容器里运往旁边的输油站。6)站突发事务应急领导小组协作抢修的善后处理a)漏油的回收。损坏管段修复后,将泄漏油品从集油坑(土油池, 土围子或其它容器中)用移动泵机组或其它高压机组泵入修复后的管道里,或转运到最近输油泵站的特地容器里。b)地表土层的油品清理。在抽完漏油的地表铺一层吸附剂。吸附剂被漏油吸透后,将其收集起来,存放到其它地方。c)检测确定原突发事务发生地无平安隐患后,解除警戒,帮助当地政府复原当地受影响居民的正常生活。污水管道及石油管道交叉施工方案审批表工程名称中国(绵阳)科技城防灾减灾科技产业园(二期)建设单位绵阳科技城发展投资(集团)设计单位中国市政工程西南设计探讨总院 监理单位四川亿博工程项目管理施工单位重庆建工集团股份工程地点绵阳市高新区永兴镇,辽宁大道东侧施工单位审批意见 负责人(签字): 年 月 日监理单位审批意见负责人(签字): 年 月 日建设单位审批意见负责人(签字): 年 月 日石油管理部门意见负责人(签字): 年 月 日