学生居家健康监测登记表.docx

学生居家健康监测登记表学院:姓名性别出生年月专业联系 家庭住址居家情况登记日期体温测量记录咳嗽、胸闷等病症其他不适（请说明）上午下午有无备注1、返校前14天内未出市？是（）否（）2、曾经接触过来自中高风险区的发热或有呼吸道病症患者？是（）否（）3、周围人群中2人或以上出现发热、干咳等病症或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？是（）否（）4、返校前家人或同住人员有出现发热、干咳等病症者。如有，请将患者姓名、与申报人关系及诊治情况写上：j说明：L此表系学生居家体温情况观察登记，假设一切正常，那么凭此表（开学前14天健康报告纪录） 加合格健康码、行程码及当天测温合格来校报到；假设有发热（体温N37.3C。）等不适病症或备注中 有异常的那么拨打 报备具体情况，视情况决定是否按时报到。2、为了保障自己与他人身体健康，请各位同学必须认真测量并做好登记，家长负责监督并对填报结果负责。家长签名：日期： 年 月 日