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最新：复发性流产的中西医诊治策略（全文）自然流产是妇科常见疾病，在我国，自然妊娠获得流产率为10-15% , IVF-ET获得妊娠者，发生流产的几率更高。连续发生23次的自然流产， 称为复发性流产（RSA 1复发性流产病因复杂，严重影响着女性的身心健 康及家庭幸福。广东中医药大学第一附属医院妇儿中心罗颂平教授从中西 医不同角度为大家讲解了复发性流产的诊治策略与思考，罗颂平教授 讲到：复发性流产是临床常见的生殖问题，其原因复杂，治疗难度大，涉 及优生，影响家庭稳定，备受社会关注。应该重视视复发性流产导致的心 身问题，对于反复清宫引起的内膜损伤，宫腔粘连，复发性流产是临床常见的生殖问题。连续发生2-3次流产后，再次妊娠的 流产率显著上升【1】o此外，由于辅助生育技术的广泛开展，IVF-ET 获得妊娠后发生胚胎停止发育、生化妊娠的情况亦增加，更引起医师与患 者的高度关注。如何有效诊治复发性流产？是临床热点问题。妊娠是一个复杂的生理过程。涉及夫妇双方，与生殖细胞、子宫环境、胚 胎着床与发育、内分泌与免疫调节等多种因素相关。因此，发生流产后, 需要从遗传、子宫形态、黄体支持、母胎免疫调节等多方面查找原因。而 临床上仍有局部患者未发现明确的流产因素。对于复发性流产，中医古籍有"滑胎"、"数堕胎"和"屡孕屡堕"等病名。诸病源候论已提出“母有疾以动胎"和"胎有不牢固以疾母"的观点。明代景岳全书妇人规提出“父气薄弱”以致胎元不固。肾主先天，脾 主后天，脾肾虚弱，冲任不固，那么胎元失于固摄而殒堕。对于复发性流产的治疗，中医强调补肾以固先天，健脾以养后天。具有较 好的临床疗效。西医治疗以黄体支持为主，近年对母胎免疫和凝血问题高 度关注，免疫治疗被广泛应用，并常使用免疫球蛋白、低分子肝素、皮质 激素等，环抱素A亦有用于抑制母胎之间的免疫排斥。中华医学会生殖医 学分会和围产医学分会共同拟定了 “黄体支持与孕激素补充共识"【2】。欧洲亦制定了 "防治先兆流产与复发性流产孕激素应用指南”【3】。但对 于复发性流产的系统诊疗，仍存在不少有争议的问题，有待深入研讨并逐 步达成共识。一、复发性流产的病因筛查复发性流产原因复杂。临床上许多发生屡次流产的夫妇，会存在不止一种 因素，也有一些患者经多方检查仍未发现异常，属于"不明原因”的流产。1 .遗传因素:夫妇双方染色体和胚胎染色体检查，地域性高发遗传性疾病, 如G6PD （蚕豆病）和地中海贫血;.生殖细胞：男性精液分析和女性卵泡监测；2 .子宫因素：子宫纵膈、双子宫、单角子宫、黏膜下肌瘤、子宫腺肌病等;.内分泌因素：黄体功能、甲状腺功能、其他相关激素，如垂体泌乳素、 胰岛素等；3 .致畸因素：弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I、II型、 微小病毒B19等;.免疫因素:封闭抗体、TH1/TH2细胞因子、血型抗体、自身抗体（ACA、 AOAb、ANA 等）4 .凝血因素：D-二聚体、血小板凝集、凝血功能、血液流变学等。在诸多因素中，应注重胚胎质量和子宫环境，以及妊娠期内分泌与免疫调 节。二、中医病机与证候分布历版中医妇科学教材对于“滑胎"病机的论述均以冲任损伤，胎元不 固为总病机。其证候分布有明显特征。在广州和杭州两地先后对485例和 598例住院安胎的患者进行中医证候分析。发现肾虚型分别占48.45%和 25.3% ；脾肾两虚型分别为35.67%和25.3% ;血热型分别为10.11%和 39.3% ;外伤、血瘀型分别为3.92%和4.2%4、50可见，肾虚、脾肾 两虚和血热是复发性流产的常见证型，而临床所见的血热证，亦以阴虚内 热居多。血瘀型可见于合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者。近年来，因屡次流产清宫导致宫腔粘连者亦不少见。其中医病机为胎元不 固复受金刃所伤，冲任不固，又瘀阻胞脉，互为因果。证型以血瘀为主, 常兼夹肾虚、血虚、气虚，呈虚实夹杂之象。三、复发性流产的防治对于复发性流产的治疗，分为孕前治疗与孕后安胎两个阶段。患者在反复 流产后，首先需要筛查流产的原因，并针对相关病因进行治疗。一般来说， 孕前治疗需要3-6个月，此期应采取避孕措施。假设男方精液指标异常，如 精子前向运动的比例过低、畸形率过高、或DNA碎片过多，亦应同时进 行诊治。假设发现染色体异常（平衡易位、断裂等）、夫妇双方携带相同的 遗传病基因（如同型地中海贫血），那么需要做遗传咨询。（-）中医治疗景岳全书妇人规对于滑胎的治疗提出"预培其损"的治疗原那么。主张 孕前治疗与孕后安胎相结合。1.孕前治疗 根据辨病与辨证，以补肾健睥为主，先天与后天并重，兼顾 清热、活血、散结、消瘤。中药的作用机理可以表达在多方面，如改善卵 泡质量与内膜容受性；改善黄体功能；调整免疫应答；改善血栓前状态; 控制子宫肌瘤/子宫腺肌症/子宫内膜异位症等。(1)补肾健脾：代表方为寿胎丸合四君子汤。中成药有滋肾育胎丸等。 适用于肾虚、脾虚和脾肾两虚型。根据药效学研究【6】，具有上调母胎界 面孕激素受体(PR )的表达，改善卵泡质量和黄体功能，提高子宫内膜容 受性，提高封闭效应，舒缓子宫平滑肌等作用。(2 )养阴清热：代表方为保阴煎。中成药有孕康颗粒、固肾安胎丸等。 适用于肝肾阴虚、阴虚阳亢、血热型。古代医家有"黄苓白术乃安胎圣药" 之说。现代研究发现黄苓具有降低子宫平滑肌兴奋性的作用。而滋养肾阴 的中药那么有助于增加子宫内膜的厚度。养阴清热的中药亦有抑制和消除自 身抗体的作用。(3 )活血散结：代表方为桂枝茯苓丸。中成药有桂枝茯苓胶囊、丹鳖胶 囊、丹莪妇康煎膏等。适用于血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀型。临床常见于 子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等。中药治疗的特色是既针对病 灶消瘤散结，又不抑制排卵。对于35岁以上的育龄妇女有积极的治疗意 义。孕前治疗以3-6个周期为宜。治疗期间，应收集四诊资料，观察证候改善 情况。并注意监测卵泡发育、黄体功能、内膜厚度与血流指数。全面评估 治疗效果。2.孕后安胎再次妊娠后的安胎治疗，对于复发性流产的患者十分重要。 治疗原那么为固摄冲任。而肾主封藏，脾主统摄，故固摄冲任当以补肾健脾 为本。寿胎丸为固摄安胎的首选方药。中成药可选滋肾育胎丸、孕康颗粒、 固肾安胎丸等。而血热、血瘀等，皆可作兼证处理。合并子宫肌瘤、子宫 腺肌症、子宫内膜异位症者，孕期不可再用桂枝茯苓胶囊、丹鳖胶囊、丹 莪妇康煎膏等。可以在固摄冲任的基础上，酌加丹参、鸡血藤、橘核、荔 枝核等活血行气散结之品，不可用峻猛攻伐之妊娠禁忌药。安胎治疗期间，应定期监测血清HCG水平，适时进行B超检查，了解胚 胎发育情况。一般应治疗至妊娠12周左右。（二）西医治疗7以往的妇产科学教科书认为流产是一种自然淘汰的结果，故不主张保 胎。近30年来，对于母胎免疫调节的研究成为热点。对胚胎染色体的检 测亦受到重视，而染色体异常的发生率并未到达预估那么高。因此，对于 复发性流产患者再次妊娠的安胎治疗逐渐被业界接受。1 .内分泌治疗：针对黄体功能不全而进行黄体支持是安胎的基本措施。尤 其是通过辅助生育技术获得妊娠，又有过自然流产者，往往采用双管齐下 甚至三管齐下的方法，口服地屈孕酮或微粒化黄体酮，肌注黄体酮，阴道 用孕酮片。且肌注的用量趋大。假设甲状腺功能低下，那么使用左甲状腺素片（优甲乐）；妊娠糖尿病那么首选 短效胰岛素治疗。2 .免疫治疗：针对封闭抗体缺乏，通常在孕前进行白细胞免疫治疗。采用 配偶或献血者白细胞进行多点皮下注射，一般是每隔3-4周做一次，孕后 再进行加强免疫。治疗前必须对献血者进行体检，排除HIV阳性、梅毒、 肝炎病毒携带等情况，方可采血别离白细胞给患者治疗。不能进行主动免 疫治疗者，亦可在早孕阶段采用免疫球蛋白进行被动免疫治疗。自身免疫抗体阳性者，孕前可采用皮质激素治疗。3 .抗凝治疗：针对血栓前状态，使用阿司匹林、低分子肝素等。四、思考与对策.治法、疗效与存在问题 近年来，诊治手段的进步确实为不少屡次流产 的夫妇解决了生育问题。然而，医生在诊治过程中会存在"偏见，或存 在“喜新忘旧”的倾向。在开展新技术、推广新治法的驱动下，忽略基本 的因素，舍本求末。让病人做了大量的检查、治疗，却未必获得再次妊娠 的成功。而大量使用黄体酮，甚至引起注射局部发生硬结、脓肿；连续使 用低分子肝素，亦会导致肝功能损害。1 .中药药效学研究的缺乏中药在防治复发性流产方面积累了丰富的临 床经验，亦研发了数个中药新药，在改善黄体功能和子宫内膜容受性，尤 其是上调蜕膜PR方面有所突破；在提高封闭效应、提高TH2型细胞因子 方面得到证实。从而得到业界的认同。然而，在养阴清热、活血消方面 的药效学研究仍未有显著的进展。对于活血药物在早孕阶段的使用，亦缺 乏平安性研究的依据。2 .建议在中医或中西医结合防治复发性流产方面进行多中心临床研究, 并形成专家共识，以指导临床，提高疗效。进一步研究中药安胎的作用机 理与平安性。使中药、中成药成为防治复发性流产平安、有效的必备药物。