养老机构情况调查表(3页).doc

-养老机构情况调查表-第 3 页养老机构情况调查表尊敬的领导：您好！非常感谢您对养老机构调查工作的信任与支持。为了就X市养老服务业的发展向市政府提供可行建议，给养老机构提供发展支持，我们首先需要掌握养老机构的基本情况。希望您在百忙之中抽出时间填写这份调查表。请按表格要求填写贵单位现在的真实信息，所有信息仅作研究之用，绝对保密，请您放心。谢谢您的支持！【填写人信息】1. 填写人姓名：_ 2填写人/单位联系方式：_【调查单位信息】1. 机构名称：_2. 地址：_3. 成立时间（年.月）：_4. 登记情况（请在相应栏打钩）事业单位 企业 民办非企业单位 未登记5. 设施(设备)条件l 占地面积（万²）：_l 建筑面积（万²）：_l 固定资产总额（万元）：_l 床位总数（张）：_l 人均居室使用面积（²）：_l 人均餐饮标准（元）：早餐_ 午餐_ 晚餐_l 其他设施（可选多项） 保健室 健身房 沐浴室 洗衣房 棋牌室 阅览室6. 职工构成情况l 总人数：_l 领导及行政人员数：_l 医师人数：_l 护理员数：_l 其他：_7. 本单位是否获得过市级及以上荣誉？(若获得过请填写详细内容)是 否_8. 入住率（%）：_9. 收养老人情况1) 按护理标准分l 自理老人数: _l 半自理（介助）老人数: _l 完全不能自理（介护）老人数：_2) 按收费性质分l 自费老人数: _l “三无”或“五保”老人数: _10. 收费标准1) 自费老人平均收费标准（元/月）l 自理老人:_l 半自理（介助）老人: _l 完全不能自理（介护）老人：_2) “三无”或“五保”老人供养标准（元/月）_或（元/年）_11. 本单位现阶段运营状况（请在相应栏打钩）超级盈利 微利 保本 小亏本 严重亏损12. 您认为本单位在发展中面临什么问题？（可选多项）发展周期长，见效慢，资金周转困难运营成本太高，利润低硬件水平较低,设施陈旧地理位置不佳，用地紧张医护人员不足行业竞争压力大缺乏政策支持社会上对养老院的认识偏差其他：_13. 您认为X市养老机构的发展前景如何？市场需求量远大于供应量，发展前景乐观市场体系不完备，发展困难较大市场供应量超过需求量，竞争压力较大其他看法：_14. 本单位下一步有何发展规划？（可选多项）扩大经营规模，增加床位硬件设备的扩充、升级与改造调整职工队伍，增加员工数量，进行员工培训丰富服务项目，重视提高老人的精神文化生活扩大对外宣传，提高知名度维持现状准备撤出资金，缩小经营规模其他：_15. 本单位是否获得过政府的相关政策支持？（可选多项）税务减免 行政事业性收费减免 优先安排建设用地 建设补贴 床位运营补贴 暂无16. 您希望获得政府在哪些方面对养老机构发展的支持与服务？_请务必保证信息的真实准确，我们一定会对信息进行保密，再次感谢您的配合！XXXX单位二一X年X月制