内科 电子病历 模板(5页).doc

-内科 电子病历 模板×××职 业：×××性 别：×工作单位：年 龄：×岁住 址：×××××婚 姻：×婚供 史 者：×× (与患者关系)出生地：××入院时间：××××年×月×日 ×时×分民 族：××记录时间：××××年×月×日 ×时×分主 诉：××××××××××。现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。个人史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。家族史：×××××××××××××××××××××××××。体 格 检 查T：×.×P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg实验室及器械检查××（××××-×-×，×院）：××××××××××××××××××××。初步诊断：××××××××××××××××××××××××××××医师签名：×××××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）-第 5 页姓 名：××××年×月×日 ×时×分 首次病程记录×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。其病例特点及诊断依据总结如下：一、病例特点：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。二、初步诊断：××××××× ×××××××××× ×××××× ×××××三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。四、鉴别诊断（拟诊分析）：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××主治医师查房记录×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 上级医师手工签名/医师签名：×××××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录上级医师手工签名/医师签名：×××姓 名:×××性 别: ×年 龄: ×岁婚 姻: ××职 业: ××入院诊断：××××××××××××××××××××××入院日期：××年×月×日手术名称：手术日期： 出院诊断：××××××××××××××××××××××出院日期：××年×月×日入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：住院经过：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院伤口愈合： / 出院医嘱：X光片号：××MRI号：CT号：病理号：主治医师签名： 医师签名：×××