儿童病毒性心肌炎诊疗进展.ppt

儿童病毒性心肌炎诊疗进展儿童病毒性心肌炎诊疗进展现在学习的是第1页，共31页病毒性心肌炎（病毒性心肌炎（VCMVCM） 多种嗜心性病毒感染心肌后心肌细胞变性、坏死或间质炎性细胞浸润、纤维渗出的过程，可伴有心包及心内膜炎性表现。现在学习的是第2页，共31页病原 目前已证实能引起心肌炎的病毒有目前已证实能引起心肌炎的病毒有2020余种，既往认为肠道病毒，尤其是余种，既往认为肠道病毒，尤其是柯萨奇柯萨奇B B组病毒组病毒是人类最常见和最重要的病原，是人类最常见和最重要的病原，近几年研究显示近几年研究显示人类疱疹病毒人类疱疹病毒6(HHV6)6(HHV6)和和细小病毒细小病毒B19 ( PVB19)B19 ( PVB19) 是急性心肌炎最是急性心肌炎最常见的病原体。最新研究表明常见的病原体。最新研究表明H1N1H1N1流感病流感病毒毒亦可引发儿童病毒性心肌炎。亦可引发儿童病毒性心肌炎。现在学习的是第3页，共31页发病过程（三个阶段）病毒直接引起病毒直接引起心肌损伤心肌损伤诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡病病毒诱发毒诱发免疫反应免疫反应导致心肌损伤导致心肌损伤心肌重构心肌重构扩张型心肌病扩张型心肌病现在学习的是第4页，共31页发病过程发病过程病毒感染病毒感染病毒清除病毒清除炎症消失炎症消失抗炎因子过少抗炎因子过少抗病毒免疫反应抗病毒免疫反应抗炎因子过多抗炎因子过多病毒清除病毒清除炎症持续炎症持续慢性病毒感染慢性病毒感染无无/轻度心轻度心肌损伤肌损伤严重心严重心肌损伤肌损伤疾病痊愈疾病痊愈心肌扩张心肌扩张心肌损伤心肌损伤炎症性心肌病炎症性心肌病病毒性心肌病病毒性心肌病（慢性心肌炎）（慢性心肌炎）心肌损伤可有可无心肌损伤可有可无现在学习的是第5页，共31页发病机制遗传易感性遗传易感性细胞凋亡细胞凋亡病毒直接损害病毒直接损害免疫失衡免疫失衡现在学习的是第6页，共31页发病机制现在学习的是第7页，共31页 发病机制慢性病毒感染细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构收缩/舒张功能受损病毒感染内皮功能失调淋巴细胞聚集细胞因子心肌细胞感染内皮细胞感染、激活细胞因子分泌病毒感染心肌细胞坏死、减少心肌细胞坏死、减少扩张性心肌病/炎症性心肌病现在学习的是第8页，共31页免疫细胞作用 NK细胞细胞 单核巨噬细胞单核巨噬细胞 限制病毒复制，保护心肌限制病毒复制，保护心肌 T细胞毒作用介导心肌损伤细胞毒作用介导心肌损伤 B B淋巴细胞产生心肌抗体淋巴细胞产生心肌抗体 产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质综合利弊各家说法不一综合利弊各家说法不一 淋巴细胞淋巴细胞现在学习的是第9页，共31页 研究显示细小病毒感染后心内膜活检按达研究显示细小病毒感染后心内膜活检按达拉斯标准为阴性，这些样本特点是淋巴细拉斯标准为阴性，这些样本特点是淋巴细胞轻度浸润（胞轻度浸润（ 10 cells/mm2 10 cells/mm2），巨噬细），巨噬细胞浸润为主。这提示不同病毒感染可能针胞浸润为主。这提示不同病毒感染可能针对心肌损伤有不同病理机制。对心肌损伤有不同病理机制。现在学习的是第10页，共31页遗传易感性现象 病毒感染十分普遍，但表现出心肌损伤的患儿仅为少数猜测 遗传易感性在疾病发生中占重要地位印证 肌营养不良基因突变在COXB感染后诱发的心肌炎及心衰中起重要作用现在学习的是第11页，共31页诊断诊断 病史病史多在发病前2周左右有上呼吸道（更为常见）或肠道感染史，但有些患儿可无任何病史。临床表现临床表现差异较大（无症状状至猝死）、不典型实验室检查实验室检查非特异性感染标志、心肌酶、心肌损伤标志物、心肌自身抗体器械检查器械检查心电图、超声心动图、心肌核磁共振、锝-甲氧基异丁基异腈心肌灌注断层显像、心脏活检病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断现在学习的是第12页，共31页 临床症状临床症状精神不振，苍白乏力、多汗，精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气长出气”等。小婴儿：发热等。小婴儿：发热、气促、精神萎靡、喂养费力、气促、精神萎靡、喂养费力、呕吐；年长儿可自诉头晕、呕吐；年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼心悸、胸闷，心前区不适和疼痛痛无自觉心脏症状，仅无自觉心脏症状，仅表现心电图异常表现心电图异常急性心源性休克，急性心源性休克，急性左心衰竭，肺急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失水肿，严重心律失常或心脑综合征常或心脑综合征暴发轻症一般重症 心功能不全：心功能不全：呼吸困难、浮肿呼吸困难、浮肿等等现在学习的是第13页，共31页分型分型 19911991年年LiebermanLieberman将心肌炎分为将心肌炎分为暴发型：暴发型：前驱症状轻，心肌炎症、坏死广泛，心功能不全前驱症状轻，心肌炎症、坏死广泛，心功能不全症状重，进展快，死亡率高。如能恢复则无病理及临床后遗表症状重，进展快，死亡率高。如能恢复则无病理及临床后遗表现。现。急性型急性型慢性活动性：慢性活动性：起病隐袭，反复发作，进行性加重，预起病隐袭，反复发作，进行性加重，预后差后差, , 多转为终末期多转为终末期DCMDCM。慢性持续型：慢性持续型：起病隐袭，可有胸闷、胸疼、心动过速起病隐袭，可有胸闷、胸疼、心动过速等心脏症状等心脏症状, ,但心功能正常，预后较好。但心功能正常，预后较好。现在学习的是第14页，共31页分期：依据病情、病程分期：依据病情、病程急性期急性期：新近发病，临床表现及检查结果多变，病程多在新近发病，临床表现及检查结果多变，病程多在6 6个月以内。个月以内。慢性期慢性期：部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在1 1年以上。年以上。恢复期恢复期：症状及检查结果均有好转，但尚未痊愈，病程一般在：症状及检查结果均有好转，但尚未痊愈，病程一般在6 6个月以上。个月以上。后遗症期后遗症期：患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常。现在学习的是第15页，共31页器械检查器械检查ECGECHOTEXTTEXT传导阻滞、传导阻滞、类心梗类心梗/ /心心包炎心电图包炎心电图、QTQT间期延间期延长及广泛长及广泛ST-TST-T改变等改变等动态心电图动态心电图阳性率更高阳性率更高运动幅度运动幅度减低，伴减低，伴/ /不伴有心不伴有心包积液包积液节段性室壁节段性室壁活动异常活动异常心室扩大心室扩大较超声更敏较超声更敏感感可探查心肌炎可探查心肌炎的标志性改变的标志性改变水肿、毛细血水肿、毛细血管充血、渗出管充血、渗出细胞坏死及纤细胞坏死及纤维化。维化。定位诊断可定位诊断可靠性高靠性高只显示左心只显示左心室壁室壁EMBEMBECTECT CMRCMRVMCVMC诊断的金诊断的金标准：心内标准：心内膜心肌活检膜心肌活检符合符合DallasDallas标准标准现在学习的是第16页，共31页实验室检查实验室检查非特异性感染标志非特异性感染标志：ESR、CRP、淋巴细胞计数等炎性反应标志物可有上升。、淋巴细胞计数等炎性反应标志物可有上升。心肌酶学心肌酶学：CK-MB是心肌受损的早期诊断指标。是心肌受损的早期诊断指标。CK-MB/CK和和-HBDH/ LDH可以作为儿童不受可以作为儿童不受年龄、运动因素影响的指标年龄、运动因素影响的指标心肌损伤标志物：心肌损伤标志物： cTnT、cTnI是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性的心肌损伤是诊断心肌损伤的高敏感性、高特异性的心肌损伤指标指标, 其一般发病后其一般发病后24h开始升高开始升高, 维持维持23周降至正常周降至正常, 少数可持续少数可持续23个月个月心肌自身抗体心肌自身抗体：AHA是心脏疾患时产生的自身抗体是心脏疾患时产生的自身抗体, VMC和和DCM患者血清可检出患者血清可检出AHA, 其阳性率为其阳性率为50%70%, 且显著高于其他心脏疾患。且显著高于其他心脏疾患。 现在学习的是第17页，共31页胸部胸部X X线线 心影增大、肺野纹理增粗紊乱心影增大、肺野纹理增粗紊乱治疗后心、肺恢复正常治疗后心、肺恢复正常现在学习的是第18页，共31页辅辅 助助 检检 查查ST-TST-T改变改变 ST-TST-T changschangs 现在学习的是第19页，共31页辅辅 助助 检检 查查室性期前收缩室性期前收缩 现在学习的是第20页，共31页室壁搏动减弱室壁搏动减弱左室增大左室增大现在学习的是第21页，共31页心脏心脏ECTECT 左心室下后壁、后外侧壁血流灌注缺损左心室下后壁、后外侧壁血流灌注缺损现在学习的是第22页，共31页心脏磁共振检查（心脏磁共振检查（CMRCMR）箭头处显示心肌水肿箭头处显示心肌水肿现在学习的是第23页，共31页中国儿童病毒性心肌炎诊断标中国儿童病毒性心肌炎诊断标准准（19991999年修订）年修订）（一（一)临床诊断依据临床诊断依据1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征; 2.心脏扩大心脏扩大( X线、超声心动图检查具有表现之一线、超声心动图检查具有表现之一); 3. 心电图改变。心电图改变。4.CK - MB 升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白( cTn I或或cTnT)阳性。阳性。（二）病原学诊断依据（二）病原学诊断依据1.确诊指标确诊指标: 自患儿心内膜、心肌、心包自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理活检、病理)或心包穿刺液检查或心包穿刺液检查, 发现以下之一发现以下之一者可确诊者可确诊:分离到病毒分离到病毒; 用病毒核酸探针查到病毒核酸用病毒核酸探针查到病毒核酸; 特异性病毒抗体阳性特异性病毒抗体阳性2.参考依据参考依据: 有以下之一者有以下之一者, 结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降份血清升高或降低低4倍以上倍以上; 病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgM 抗体阳性抗体阳性; 用病毒核酸探针自患儿血用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。中查到病毒核酸。现在学习的是第24页，共31页中国儿童病毒性心肌炎诊断标中国儿童病毒性心肌炎诊断标准准（19991999年修订）年修订）综合标准综合标准具备临床诊断依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断。发病同时或发病前项，可临床诊断。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断。周有病毒感染的证据支持诊断。同时具备病原学确诊依同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；据之一者，可确诊为病毒性心肌炎； 具备病原学参考依据之一具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；者，可临床诊断为病毒性心肌炎； 凡不具备确诊依据，应给予凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎； 应应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。受体功能亢进及药物引起的心电图改变。现在学习的是第25页，共31页炎症性心肌病 1995年WHO和国际心脏病学会：炎症性心肌病是指心肌炎同时有心功能不全，可有心脏扩张。原因包括：特发性、免疫性、感染性炎症性心肌病炎症性心肌病病毒性心肌炎治疗上基本同病毒性心肌炎治疗上基本同病毒性心肌炎预后较一般扩张性心肌病为佳预后较一般扩张性心肌病为佳现在学习的是第26页，共31页治疗治疗 支持治疗支持治疗免疫调节治疗免疫调节治疗抗病毒抗病毒非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药抗氧化抗氧化中医中药中医中药现在学习的是第27页，共31页支持治疗支持治疗 基础基础 急性期应卧床休息急性期应卧床休息, , 尽量保持安静尽量保持安静, , 减轻减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后心脏负荷。一般应休息至症状消除后3434周周, , 有心力衰竭、心脏扩大者有心力衰竭、心脏扩大者, , 休息应不休息应不少于少于6 6个月个月, , 须待心力衰竭、心律失常得须待心力衰竭、心律失常得到控制、心脏恢复正常大小后到控制、心脏恢复正常大小后, , 再逐渐增再逐渐增加活动量加活动量, , 在恢复期应限制活动至少在恢复期应限制活动至少3 3个个月月现在学习的是第28页，共31页免疫调节治疗免疫调节治疗目前倾向认为在目前倾向认为在暴发型心肌炎合暴发型心肌炎合并心源性休克时并心源性休克时, ,或急性期出现或急性期出现的的度房室传导度房室传导阻滞阻滞, ,早用激素早用激素静脉滴注静脉滴注, ,病情病情可迅速好转。可迅速好转。IVIGIVIG的争议性很的争议性很大大多为重症患者使多为重症患者使用用IL-2 IL-2 、抗、抗IL-2IL-2单克隆单克隆抗体、抗体、TNFTNF、特异性、特异性免疫球蛋白和针对辅免疫球蛋白和针对辅助性、细胞毒性和抑助性、细胞毒性和抑制性制性T T细胞的单克隆抗细胞的单克隆抗体及左旋咪唑等体及左旋咪唑等动物实验有效，尚需临动物实验有效，尚需临床验证床验证静脉注射静脉注射免疫球蛋白免疫球蛋白糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂免疫调节剂免疫调节剂现在学习的是第29页，共31页抗病毒治疗及抗生素的应用抗病毒治疗及抗生素的应用抗病毒药物抗病毒药物 普来可那立：多用于肠道病毒致心肌炎的治疗普来可那立：多用于肠道病毒致心肌炎的治疗 阿昔洛韦：可用于阿昔洛韦：可用于EBEB病毒和水痘病毒心肌炎的治疗，对肠道病毒心肌病毒和水痘病毒心肌炎的治疗，对肠道病毒心肌炎的效果较差炎的效果较差 伐昔洛韦、更昔洛韦：巨细胞病毒性心肌炎的治疗伐昔洛韦、更昔洛韦：巨细胞病毒性心肌炎的治疗 利巴韦林：广谱抗病毒药，可用于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒感染利巴韦林：广谱抗病毒药，可用于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒感染。大剂量应用可致心脏损伤，儿童应用致畸风险大，故临床极少使用。大剂量应用可致心脏损伤，儿童应用致畸风险大，故临床极少使用 吗啉胍和金刚烷胺：用于流感病毒所致心肌炎的治疗。吗啉胍和金刚烷胺：用于流感病毒所致心肌炎的治疗。干扰素干扰素 -干扰素具有广谱抗病毒及免疫调节能力干扰素具有广谱抗病毒及免疫调节能力抗生素抗生素 用于有细菌感染证据者，不主张常规预防性使用用于有细菌感染证据者，不主张常规预防性使用现在学习的是第30页，共31页抗氧化治疗二磷酸二磷酸果糖、果糖、硫酸锌硫酸锌等等维生素维生素C维生素维生素E卡维地洛卡维地洛辅酶辅酶Q10 疗效最肯定疗效最肯定抗氧化抗氧化作用较作用较维生素维生素E强强10倍倍现在学习的是第31页，共31页