2022年外科重点上课讲义 .pdf

资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除word 可编辑消毒（抗菌）：杀灭病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物有关的操作规则及管理制度：防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的方法一、低渗性缺水：失钠多于失水，血清钠135mmol/L ，ECF 渗透压 280 mOsm/L 持续丧失大量消化液只补充水分最常见呕吐腹泻胃肠减压只补水或输注GS 大创面的慢性渗液：大汗后只补充水汗虽低渗，大面积烧伤可发生低渗性脱水肾性失钠长期用排钠利尿剂如速尿，钠从尿中丢失而忽略补钠等渗性脱水治疗时补充水分过多二、高渗性缺水：失水多于失钠血清Na+150mmol/L ，渗透压 310 mOsm /L 原因 摄水不足口渴感正常的人很少引起高渗性脱水因水分丧失早期， 血浆渗透压稍增高剌激口渴中枢，喝水后血浆渗透压恢复。只有水源断绝沙漠迷路、不能或不会饮水频繁呕吐、昏迷极度衰弱的病人才发生 丢失过多：见于胃肠道失液呕吐和腹泻时丧失含钠量低的消化液，大量出汗汗为低渗液 (0.25% NaCl)，大汗时失水800ml /hr ，大面积烧伤时暴露疗法，糖尿病未控制肾排低渗尿过多，机体既失水又失钠，但失水多于失钠，临床实践中高渗性脱水原因常是综合的如兼有丢失肠液、入水不足、发热出汗、呼吸增快等因素高渗性脱水分为轻度失水量相当于体重24%，口渴是主要表现中度失水量相当于体重46%，表现严重口渴，粘膜干燥、汗少，皮肤弹性低、眼窝凹陷、烦躁不安重度失水 体重 6%，除上述外躁狂 幻觉谵妄 昏迷低钾血症补钾原则：尽量口服， 35 天，总量 36g/天，浓度 3g/L，速度 40ml/hr （见尿补钾）高钾血症： 降低血清钾浓度：促进钾进入细胞内：造成ECF 暂时性碱中毒，钾进入细胞内，45%碳酸氢钠溶液100200ml 快速静脉滴入胰岛素 :葡萄糖 (1:4)25%50%GS100ml 静脉注射或滴注10%葡萄糖酸钙1020ml肠道排钾：阳离子交换树脂肠道与钾交换透析疗法：病情重者需紧急采用代谢性酸中毒 ：病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2，又能通过肾排出H、保留 Na及 HCO 3，即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因 ,再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆 HCO 3为1618mmol/L) 常可自行纠正 ,不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒，经补液、输血以纠正休克之后，轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类病人不宜过早使用碱剂，否则反可能造成代谢性碱中毒。对血浆 HCO 3低于10mmol/L 的重症酸中毒病人,应立即输液和用碱剂进行治疗。CVP 是右心房或胸腔段腔静脉内压力，反映全身血容量与右心功能之间的关系CVP 正常值 5-10cmH2O ；15cmH2O 时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭补液试验： 取等渗盐水250ml 于 5-10 分钟内经静脉注入，如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，如血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，则提示心功能不全全身炎症反应综合征（SIRS)：体温 38或 90 次/分； ，呼吸急促 20 次/分或过度通气， PaCO312109/L 或10% 条件性感染： 指平常为非致病或致病力弱的病原菌，由于数量多和毒性大，或人体抵抗力下降,乘机侵入而引起的感染。2、二重感染 ：在应用抗感染药物的过程中，由于体内对药物敏感的细菌被杀灭，而一些对抗感染药物具有耐药性、抗药性的细菌趁机大量繁殖，引起严重的感染，称为二重感染或菌群失调。3、院内感染： 指院内病人的交叉感染以及诊疗工作不当所造成的医源性感染。疖：单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，常见致病菌：金黄色葡萄菌。痈： 指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，常见致病菌：金葡菌。急性蜂窝织炎：指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。致病菌多为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌及大肠杆菌等。丹毒： 是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎：是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位，常见致病菌为乙型溶血性链球菌、金葡菌。脓血症（ sepsis ） ：是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症（ bacteremia） ：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除word 可编辑破伤风： 是由破伤风杆菌侵入伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。典型临床表现：肌紧张性收缩基础上，阵发性强力痉挛。治疗原则：消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止并发症等综合治疗措施。彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。轻度烧伤总面积在 10%以下的度烧伤中度烧伤度面积 11%30%之间，或度面积不足10%。重度烧伤总面积 31%50%，或度 11%20% ， 虽不足上述标准，但已发生休克等并发症，呼吸道烧伤或有较重的复合伤；特重烧伤总面积 50%以上，或度面积20%以上，或已有严重并发症。病理生理和临床分期：急性体液渗出期（休克期）：持续 3648 小时；感染期：持续至创面愈合；修复期：贯穿始终。喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。预防喉上神经损伤：紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行与甲状腺背面的气管与食管沟内。喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。预防喉返神经损伤：如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。熊猫眼征： 颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑及广泛球结膜下淤血斑表现Battle 征： 颅后窝骨折累计颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2 日出现乳突部皮下淤血斑。硬膜外血肿：中间清醒期，CT 双凸镜形或弓形密度增高影，硬膜下血肿：低密度新月形、半月形或双凸镜形单纯性甲状腺肿，如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。已发展成结节性甲状腺肿者压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起症状者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿，影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲状腺大部切除术适应症：继发甲亢；高功能腺瘤；中重度原发甲亢；压迫症状；内科治疗复发或效果不佳甲状腺术后并发症：呼吸道梗阻或窒息1）出血 2）气管塌陷3）喉头水肿4）双侧喉返神经损伤；喉上神经损伤：喉外支：声音低钝；喉内支：饮水呛咳；喉返神经损伤：声音嘶哑；甲状旁腺损伤：手脚抽搐；甲亢危象：主要原因是术前准备不充分，甲亢未得到有效控制。防治：肾上腺素能阻滞剂，碘剂，激素，镇静剂，降温，洋地黄制剂；其它：感染、出血、空气栓塞、甲状腺低功、复发等甲状腺癌 ：乳头状癌：约占甲状腺癌的60，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结。滤泡状癌：约占甲状腺癌的20，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（ C 细胞） ， 未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。鳞状细胞癌：少见，约占0.82.2，多见于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。炎性乳癌： 局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。湿疹样癌（亦称Paget 氏乳头病）：很少见，起源于乳头内的大乳管。癌细胞呈空泡状，在乳头、乳晕的表皮深层浸润发展。临床特点是乳头、乳晕周围皮肤搔痒、粗糙，或皮肤增厚、轻度糜烂，伴有灰黄色痂皮等。此型癌恶性程度低，淋巴转移很晚。酒窝征： 乳癌累计 cooper 韧带可使其缩短致肿瘤表面皮肤凹陷。桔皮样改变： 皮下淋巴管被癌细胞阻塞引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，橘皮样变反常呼吸（连枷胸，flail chest） ：发生于多根多处肋骨骨折。吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展；呼气时，胸内压相对降低，软化区向外突出伤侧肺受压、纵隔扑动缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸及循环功能。Richer 疝肠管壁疝 ：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔未完全梗阻。Littre 疝小肠憩室疝：嵌顿的疝内容物为小肠憩室，以Meckel 憩室最多见。W 形疝（补充）逆行性嵌顿疝：有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，疝囊内各嵌顿肠袢间肠管隐藏在腹腔内。坏死可发生在疝囊内和/或腹腔内。意义：术中牵出检查，不可轻易放回腹腔名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除word 可编辑剖腹探查术： 早期即有休克（尤其是出血性休克），并逐渐加重；持续剧烈的腹痛、范围继续扩大并伴恶心呕吐；有明显的腹膜刺激征；有气腹征；有移动性浊音；有便血、呕血、血尿；直肠指检时直肠前壁压痛、波动感或指套染血；开放性损伤疑有内脏损伤者。急性化脓性腹膜炎：是由于细菌感染 .损伤或消化液 .尿液 .血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽救病人生命. 腹腔间隔室综合征：当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。十二指肠溃疡外科治疗适应症：1、出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；2、经正规内科治疗无效的顽固性溃疡3、溃疡病病程较长，为避免过度延长内科治疗时间而增加出现严重并发症危险：1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；2）纤维胃镜观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块；3）X 线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二直肠外的影响者；4）既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。胃溃疡外科治疗的适应症1包括抗 HP 措施在内的严格内科治疗8-12 周，溃疡不愈合或短期内复发者；2. 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透之胃壁外者；3. 溃疡巨大（直径 2.5cm）或高位溃疡；4. 胃十二指肠复合溃疡；5. 疑恶变之溃疡外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少2切除了胃窦粘膜，消除了G 细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3胃大部切除（ 2/3-3/4）也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。4切除了溃疡好发部位及溃疡胃大部切除术后早期并发症：1 术后胃出血2 胃排空障碍3.胃壁缺血、坏死，吻合口破裂或瘘4.十二指肠残端破裂5.术后梗阻：包括吻合口梗阻和输入襻、输出襻梗阻，后俩者见于毕2 式。 远期并发症： 1.碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、迷走神经切断术后腹泻、残胃癌胆囊的生理功能： 浓缩贮存胆汁；排出胆汁:CCK 是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管内压2.94kPa(30mmHg) 。胆总管探查指征：a有黄疸、胰腺炎病史b.反复发作胆绞痛、胆管炎病史c术前、术中造影见胆总管结石d术中扪到胆总管结石、蛔虫、肿块 e术中发现胆总管扩张1.0cm，管壁增厚或狭窄、炎症者f胰腺有急性、慢性炎症病变g. 胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽h.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。T 管拔管指征： 时间在 2 周左右；胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常；血清胆红质趋向正常；抬高或夹闭 T 管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T 管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。Charcot 三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：Charcot 三联征 休克、精神症状肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸胆总管切开减压，T 管引流术适用于 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严重而最常见的并发症，应注意发现和处理。Mirizzi 综合征： 特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，临床特点反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学：胆囊或增大，肝总管扩张，胆总管正常。上段胆管癌：又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50-70名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除word 可编辑伴癌综合症1 红细胞增多症2低血糖 3高血钙 4 血小板增多5 高纤维蛋白原血症其他骨折的一般表现局部疼痛、肿胀、功能障碍(loss of function) 骨折的专有体征畸形(deformity) 、异常活动、骨擦音或骨擦感(crepitus) 1、解剖复位：对位、对线完全良好2、功能复位：未恢复正常的解剖关系，但愈合后对功能无明显影响功能复位标准：（1）旋转移位、分离移位完全矫正。（2）短缩移位在成人下肢骨折1cm，上肢骨折 2cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短1000ml ） 、创伤性休克（疼痛刺激）等诊断要点： A 外伤出血史； B 神志改变； C 皮肤苍白，四肢湿冷；D 脉搏大于100BPM，呼吸大于25BMP ，尿量小于30ML/H ，CVP5cmH2O2.重要脏器损伤（ eg. 血气胸；骨盆骨折3.血管损伤：肱动脉4.神经损伤：脊髓、桡神经损伤5.脂肪栓塞综合征6.骨筋膜室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。临床表现：疼痛及手指（脚趾）活动时痛加剧、肢体肿胀、张力高。若发展为缺血性肌挛缩，则为5P 征(无痛 Painless、苍白 Pallor、感觉异常Paresthesia 、肌肉瘫痪Paralysis、无脉 Pulselessness) 。中晚期并发症1、坠积性肺炎2、褥疮 3、下肢深静脉血栓形成4、泌尿系感染5、损伤性骨化6、创伤性关节炎7、关节僵硬8、急性骨萎缩9、缺血性骨坏死10、缺血性肌挛缩骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤;减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。骨折急救的内容：抢救休克、包扎伤口、妥善固定、迅速转运; 骨折移位 ：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -