山西省消毒产品生产企业卫生许可证申请表.docx

山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、本申请表用于消毒产品生产企业初次申领卫生许可证。2、本申请表可从山西省卫生厅网站行政许可栏目内下载使用。3、本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。具体申请材料内容填写按照山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格式文本。4、申请表一式二份（附电子版，发至邮箱：），一份由省级卫生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。5、随本表所附材料一律为A4纸打印，一式二份，逐页加盖公章，其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件，并根据目录顺序装订成册。6、申报企业请自行到山西省卫生厅行政审批受理大厅办理（地址：太原市东华门23号， ：）。7、消毒产品生产企业卫生许可证有效期限为四年，每年复核一次，复核时间为许可证届满一年的30个工作日前，由企业向省级卫生行政部门提出申请。单位名称注册地址邮政编码生产地址注册资本 （万元）法 定 代 表 人/负责人/经营者企业类型成立日期联 系 人联系 卫生管理负责人申报类别职工总数应体检人数厂区面积（M2）生产车间 （M2）拟生产产品种类有无检验室说明检验人员数自检项目企业责任保证书本申请表中所填写的内容与所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准与规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。责任单位（公 章） 法定代表人（签 字） 年 月 日 年 月 日所附材料目录（按顺序排列并装订成册）：1、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书。 2、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。 3、生产工艺及流程图。4、厂区平面图、生产车间布局平面图。5、生产与检验设备清单。6、卫生质量控制体系相关材料。7、消毒产品生产人员的健康体检合格证明。8、拟生产产品品种目录。9、产品名称、配方（结构图）与产品质量标准（企业标准暂未获得质量技术监督部门备案的，则提供拟备案稿）。10、产品标签、说明书样张等。11、法定代表人（或负责人、经营者）有效身份证明。12、生产企业无检验条件的，须提供与通过计量认证的检验机构签订的产品检验委托协议书。13、生产环境卫生学（限卫生用品生产企业）与生产用水检测报告。14、消毒产品生产企业现场审核表、现场检查笔录、卫生监督意见书。15、省级卫生行政部门要求提供的其它资料。卫生监督员审查意见：年 月 日省级卫生监督机构审核意见：（公 章）年 月 日省级卫生行政部门审查意见:（公 章） 年 月 日批准文号：晋卫消证字（ ）第 号单位名称：法定代表人（负责人）：注册地址：生产地址：生产方式： 生产项目：生产类别： 批准日期： 年 月 日 截止日期： 年 月 日 （有效期四年，每年复核一次）第 6 页