2022年小儿结核性脑膜炎,小儿结核性脑膜炎的症状,小儿结核性脑膜炎治疗 .pdf

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！小儿结核性脑膜炎 , 小儿结核性脑膜炎的症状, 小儿结核性脑膜炎治疗【专业知识】疾病简介小儿结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。多见于 5 岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6 个月到 1 年内发病， 是小儿结核病中最严重的类型。早期症状不典型， 可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100% 。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。疾病病因一、病因 1、结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染， 由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。 数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结， 因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。2、该病常为全身性血行播散性结核的一部分，发病原因主要是因为患儿免疫力低下。原发结核病病时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。 当上述病灶一旦破溃，就会经血行播散至脑脊髓内形成结核结节，这些结节破溃后有大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起脑膜、脑实质、脊髓的充血、水肿，脑血管炎等病理改变。半数以上患儿伴有粟粒性肺结核。当患者的免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加， 但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！此时成纤维细胞进入渗出物， 脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。3、结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。症状体征一、基本症状 1. 多数患儿有低热、疲乏无力、食欲不振，盗汗等症状。也有些患儿可表现好哭、易激惹等性情改变。伴有粟粒型结核的患儿可有咳嗽、咳痰、喘憋等症状。2. 脑膜刺激征和颅内压增高征主要表现为频繁喷射性呕吐、剧烈头痛、惊厥、尖叫等，可有前囟饱满、颈强直，克氏征、布氏征阳性等体征。亦可有动眼神经、外展神经及面神经损害的症状，个别可出现偏瘫、失语及多动表现。3. 意识障碍及脑疝如病情未得到有效控制，可出现明显的意识障碍，甚至昏迷，或可发生脑疝，导致死亡。二、主要类型 1. 浆液型又称型或反应型、过敏型，其病理特点为浆液渗出物只局限于脑底部视交叉附近，病情较轻，脑膜刺激征及颅神经损害不明显，脑脊液改变轻微，外观透明，细胞数轻度升高，氯化物偏低或正常，蛋白和糖改变不明显。 多在急性粟粒型肺结核或原发结核活动期经腰椎穿刺检查而发现，经治疗后脑脊液变化很快恢复。2. 脑底脑膜炎型简称型，是常见的病型，脑膜刺激症状和颅神经损害表现较典型，病变主要位于颅底，纤维蛋白渗出物可较弥散，见于视交叉附近，可波及脑干、小脑、大脑外侧裂，包围压迫脑神经，脑膜弥漫充血，可有粟粒结节。 可有程度不等的颅压高及脑积水症状，但多无脑局灶性症状。脑脊液呈典型结核性炎症改变。脑膜刺激征和脑脊液的恢复较慢，病程有时呈迁延性。本型比浆液型重，预后也比浆液型差，需要坚持治疗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！3. 脑膜脑炎型简称型，病变不仅在脑膜，而且蔓延到脑实质，可见脑实质充血或出血，发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时可见到脑软化坏死，并可引起局灶性病状。除有脑膜刺激征及颅神经损害表现外，脑实质损害征象明显， 颅压增高及脑积水症状十分显著。有典型脑脊液改变。 病变在脉络丛或脑室管膜，则可引起脑室管膜炎。 炎症可波及间脑，则出现自主神经功能紊乱。炎症如蔓延到延髓或延髓受压时可出现迷走神经综合征而导致迅速死亡。本型脑脊液变化显著， 常有相对的蛋白细胞分离现象。病程长，即使临床恢复，常留有后遗症，预后较前两型差。4. 结核性脑脊髓软硬脑膜炎型简称型，可由脑底脑膜炎或脑膜脑炎型在治疗过程中转变而来，也可一开始发病即为本型。炎症病变不仅限于脑膜， 且蔓延到脊髓膜及脊髓， 除脑及脑膜炎症状较明显外， 常见神经根症状及脊髓受损症状，还会出现脊髓损害和蛛网膜下腔梗阻征象，如肢体瘫痪、大小便障碍等。脑脊液初压和末压相差很大，蛋白升高明显。本型病程长，脑脊液恢复更慢，临床恢复慢，常遗留截瘫等后遗症。三、根据症状进行分类，可分为典型和非典型两大类，临床表现如下：1. 典型结脑的临床表现可分为三期：(1) 早期( 前驱期 ) 时间约持续 1-2 周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，患儿可能出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。(2) 中期( 脑膜剌激期 ) 约 1-2 周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、 意识障碍。典型脑膜剌激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。(3) 晚期( 昏迷期 ) 约 1-2 周意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、 脑性失铁钠综合征、 低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。2. 非典型结核性脑膜炎(1) 患儿多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜剌激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶; 外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高 ; 脑脊淮轻度混浊，白细胞数可1109/L(1000/mm3)以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。(2) 六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。(3) 有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常， 脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区， 易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。(4) 因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜剌激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。用药治疗一、西医该病应注意早期诊断、早期治疗，积极应用有效的抗结核药物，合理应用激素治疗及对症处理。1、一般治疗包括以下几个方面：(1) 严格卧床休息，给予营养丰富易消化的食物; (2) 加强护理，预防坠积性肺炎及褥疮等症的发生; 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！(3) 最好住院治疗，并应加强随访及督促坚持治疗。2、抗结核药物治疗根据病情的轻重以及耐药情况，可分为以下几种情况：(1) 轻症患儿对病情较轻、早期、 初治患儿可采用链霉素加异烟肼联合治疗。链霉素用量为2030mg/kg，每日1 次肌注，用 23 个月后根据病情可改为隔日1 次肌注，总疗程为 34 个月，最长不超过 6 个月。异烟肼每日剂量为1525mg/kg，每日 1 次口服，疗程至少1 年半。(2) 重症患儿对症状较重或晚期患儿可采用三种药物联合治疗。用链霉素加异烟肼、对氨基水杨酸钠，也可用乙胺丁醇、利福平等替代对氨基水杨酸钠。异烟肼最初 12 周用静脉给药， 1525mg/kg，后改口服，用法同前，疗程为2 年，对氨基水杨酸钠总疗程68 个月，乙胺丁醇疗程6 个月 l 年，利福平疗程 36 个月，用量及用法参见肺结核治疗。(3) 耐药患儿可用异烟肼加丁胺卡那加利福平联合用药治疗。丁胺卡那用药23 个月后停药，利福平疗程为36 个月，异烟肼持续用药2 年。也可用乙胺丁醇、乙硫异烟胺替代利福平，乙胺丁醇疗程6 个月 1 年，乙硫异烟胺疗程为6 个月 1 年。具体药物用量遵医嘱。3、激素治疗法 (1) 主要机理由于肾上腺皮质激素可以缓解结核中毒症状，降低颅内压并减轻和防止脑积水的发生，故激素与抗结核药物合用可提高结核性脑膜炎的疗效。(2) 常用药物泼尼松每日 1.5 2mg/kg，最大量不超过 40mg ，氟美松每日 0.3 0.4mg/kg，氢化可的松每日5mg/kg。急性期可静脉给药12 周，然后改口服，约 34 周后缓慢减量， 一般疗程为 23 个月。4、鞘内注射法对于晚期患儿及常规治疗效果不佳或发生脊髓梗阻的患儿可采用鞘内注射，常用异烟肼与激素。 异烟肼每次 2550mg ，地塞米松每次 0.5 1mg ，或氢化可的松 1025mg 。每日 1 次，连用 24 周。病情好转后逐渐改为每周3 次、2 次至 1 次，延长治疗间隔至停药。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！5、对症治疗 1. 脑积水的治疗(1) 可用 20% 甘露醇或 25% 山梨醇快速静脉滴注。 剂量每次 0.5 1g/kg ，于 30 分钟内，快速静脉注入，每日可用 23 次。也可口服 50% 甘油糖浆每次 11.5g/kg ，每日 34 次。也可用醋氮酰胺，每日 2040mg/kg，分 23 次口服，但可能引起代谢性酸中毒或急性肾功衰竭，应予以重视。(2) 对急性脑积水药物治疗无效或疑有脑疝时可做侧脑室引流，每日引流量以50200ml 为宜，持续引流时间 12 周。如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用，而且难以长期坚持， 此时在抗结核药物治疗， 炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。2. 高热伴惊厥用冰枕等物理降温，可加用氯丙嗪、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂。为改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素 B12及大量维生素 C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量(2550ml) 多次输血。3. 其他症状的治疗有神经炎或多动、震颤、神经过度兴奋者，可用维生素B1、B6、谷氨酸及安坦等药物改善症状;有脑血管病变者，早期可用扩血管药物如654-2、烟酸等。二、中医 1、针灸法若有抽搐不止取合谷、人中、神门、涌泉穴。中强刺激，不留针。每日1 次，或隔日 1 次，1014 次为 1 疗程; 1、推拿法适用于高热昏迷者。开天门、推坎宫、揉太阳、捏印堂、揉外劳宫、推上三关、通下六腑、清肺经、冷水点内劳宫、打马过天河。2、中成药治疗 (1) 羚翘解毒丸功能主治：具有清热镇惊，辛凉解表的功效。适用于本病早期，中医辨证属疫毒乘虚袭表之证。用法： 13 岁每服 1/3 丸，36岁每服 2/3 丸，6 岁以上每服 1 丸，每日 3 次。(2) 牛黄清热散功能主治：具有清热镇惊之功效。适用于本病中晚期，辨证属热毒壅盛之证。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！用法： 13 岁每服 0.5g，36 岁每服 1g，6 岁以上每服 1.5g ，每日 23 次。(3) 神犀丸功能主治：具有清热凉血，泻火解毒开窍之功效。适用于本病中期，辨证属温热毒邪，扰乱神明之证。用法： 13 岁每服 1/3 丸，36岁每服 2/3 丸，6 岁以上每服 1 丸，每日 2 次。(4) 清开灵注射液功能主治：具有清热解毒，芳香开窍，镇惊安神之功效。适用于本病晚期，温毒内陷心包之证。用法： 13 岁每次 68ml，36 岁每次 10ml，6 岁以上每次 15ml，每日 1 次。静脉滴注。(5) 时疫清瘟丸功能主治：具有清瘟解毒，疏散风热之功效。适用于本病早期，辨证属疫毒袭表之证。用法： 13 岁每服 1/2 丸，36岁每服 1 丸，6 岁以上每服 12 丸，每日 2 次。预防和护理一、预防 1、预防： (1) 儿童应及时接种及复种卡介苗; (2) 避免与结核病人接触 ; (3) 早期发现小儿原发性结核病时，应彻底治疗，可大减少结脑的发生; (4) 合理安排生活，坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。2、其他注意事项 : 并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3 种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。根据我们对203 例治愈患儿分析，有轻度后遗证者占11.8%，有严重后遗症者占34% 。在后遗症小儿中，晚期患者约占2/3 ，而早期者甚少。二、护理并发病症一、并发病症1、并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。临床表现可能有脑积水、去名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 8 页 - - - - - - - - - 本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等; 2、如治疗不及时或不适当， 可导致严重后遗症， 可能有精神障碍、 视神经萎缩、 其他脑神经瘫痪、偏瘫、癫痫、脊髓及马尾粘连性蛛网膜炎等; 3、可能出现丘脑下部功能障碍，如肥胖、尿崩症、糖尿等; 4、可能有低钾血症、代谢性酸中毒。饮食保健一、饮食结核性脑膜炎病儿的饮食及营养的供给：轻者给以营养丰富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以减少呕吐。 重者由医务人员静脉输液或鼻饲补充营养和热量。要充足供给水分，特别是服磺胺药者，要勤喂水，以利于药物排出，预防尿中产生磺胺结晶，减少对肾脏的损害。相关药品氟康唑片50mgx3片/ 盒国药准字 H20065144 ￥4.00氯霉素片 0.25gx1000 片/ 瓶国药准字H44021094 ￥219.50氟康唑片 50mgx3片/ 盒国药准字 H10970257 ￥4.00氟康唑片 50mgx12片/ 盒国药准字 H20084422 ￥7.85“身体是革命的本钱”。身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。今天，你能开口说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛, 这些看起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎么办 ?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了，生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢 ?那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来， 锻炼身体，让身心健康吧 ! 要清楚意识到自己目前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!以上内容仅供参考，必要时请及时去医院咨询更专业的医生咨询。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 8 页 - - - - - - - - -