冠心病心肌梗塞二级预防进展.ppt

现在学习的是第1页，共121页l冠心病已成为成人疾病的死亡主要原因l美国每年新发生急性心肌梗死100万,其中70万存活l中国冠心病发病率和死亡率一直呈上升趋势l AMI住院死亡率 60年代 20% 90年代 56% 目前 2.6%现在学习的是第2页，共121页lCCU建立l心脏监护l血液动力学监测l再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗l药物研究进展现在学习的是第3页，共121页l心肌梗塞范围l反复心肌缺血l心肌再梗死l左心功能（LVEF30% , 1年死亡率达45%）l心脏猝死 l心律失常现在学习的是第4页，共121页l 减少各种危险因素l 减少和预防再发心血管事件l 保护心肌l 改善生活质量l 提高生存率 现在学习的是第5页，共121页冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。现在学习的是第6页，共121页l冠心病危险因素干预l药物干预治疗l血管重建（PCI，CABG）现在学习的是第7页，共121页现在学习的是第8页，共121页可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、 高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。不可调整的危险因素：家族史、年龄、性别现在学习的是第9页，共121页 纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格现在学习的是第10页，共121页现在学习的是第11页，共121页 目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果现在学习的是第12页，共121页 药物治疗药物治疗+危险因素干预危险因素干预 n=145 单纯药物治疗单纯药物治疗 n=155 TC （22%） HDL-C （12%） BMW （40%） 生活质量生活质量 改善（20%） 心血管事件心血管事件 16%（45%） 29.3% 血管内径减小血管内径减小 轻 明显 现在学习的是第13页，共121页 吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍现在学习的是第14页，共121页1282吸烟者与2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。戒烟能在短期内产生临床效应现在学习的是第15页，共121页现在学习的是第16页，共121页现在学习的是第17页，共121页lHDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%）lTC、TG、LDL-C增高l血小板聚集，血栓形成l血管内皮损害功能紊乱l冠状动脉痉挛，致斑块不稳定l冠状动脉和侧枝循环量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高现在学习的是第18页，共121页戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、 Bupospion现在学习的是第19页，共121页 有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示： 25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍现在学习的是第20页，共121页l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低血压l冠脉侧枝循环l改善冠脉血流l抗炎作用 运动可使CRP下降l促进纤溶和抗血栓作用现在学习的是第21页，共121页l运动的安全性 健康人 猝死危险 1/150万 冠心病患者 1/510万l运动前危险分层 LV功能 MI史 缺血状态 心律失常 心功储备l运动原则 低强度开始 循序渐进 自我监测l运动处方： 靶心率 最大心率的60%65%现在学习的是第22页，共121页75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上现在学习的是第23页，共121页l血脂代谢异常TG HDLl血压高l肥胖l胰岛素抵抗现在学习的是第24页，共121页l控制血糖l饮食调整l减轻体重l控制冠心病的其他危险因素l服用调脂药物现在学习的是第25页，共121页l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%l舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍现在学习的是第26页，共121页41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。现在学习的是第27页，共121页l血流动力学影响l血管内皮功能损害l心脏负荷增加l血管壁直接影响l易合并其他危险因素现在学习的是第28页，共121页l确保24小时平稳控制血压l具有扩张系统小动脉阻力血管作用l具有逆转左心室肥厚作用l具有纠正心肌缺血缓解心绞痛l对血脂和代谢无不利影响l抑制交感神经系统降低心肌耗氧量l合并心功能不全，选择ACEIl无心功能不全，选择-受体阻滞剂现在学习的是第29页，共121页现在学习的是第30页，共121页一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine现在学习的是第31页，共121页现在学习的是第32页，共121页病人例数病人例数 心血管事件发生率心血管事件发生率 阿斯匹林组阿斯匹林组 对照组对照组 试验试验 阿斯匹林阿斯匹林组组 对照组对照组 每日剂量每日剂量（mg） 平均治平均治疗时间疗时间（月）（月） 心 血 管心 血 管事 件 减事 件 减少（少（%） n % n % Cardiff-1（1974） 615 624 300 13 22 57 9.3 76 12.2 Cariduff-2 （1979） 847 878 900 12 33 129 15.2 186 21.2 PARIS-1（1980） 1620 406*4 972 41 25 262 16.2 82*4 20.2 PARIS-2（1986） 1563 1565 990 23 27 179 11.5 235 15.0 AMIS （1980） 2267 2257 1000 38 10 379 16.7 411 18.2 CDP （1980） 758 771 972 22 27 76 10.0 102 13.2 GAMIS （1980） 317 309 1500 17 32 33 10.4 45 14.6 Micristin （1981） 672 668 1500 24 43 65 9.7 106 15.9 现在学习的是第33页，共121页ISIS-II试验（The second International Study of infarct Survival）16个国家 17000病人（AMI) SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危险23% P0.00001 现在学习的是第34页，共121页25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%现在学习的是第35页，共121页 阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。现在学习的是第36页，共121页l在二级预防的地位稳固、肯定、广泛、副作用小，价格低廉l剂量50mg-300mg/日l大剂量可引起严重副作用l主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、 胃肠道现在学习的是第37页，共121页 心脏外科手术（？） 老年病人、小手术、心脏急症手术（Y）现在学习的是第38页，共121页l100mg300mg 抗血小板l500mg3000mg 解热镇疼l4000mg以上 抗炎抗风湿现在学习的是第39页，共121页l作用机制不同于阿斯匹林l口服后24-48小时起作用l副作用：粒细胞减少，皮疹，GPTl偶可见到严重副作用l阿斯匹林过敏者可替用l价格较贵现在学习的是第40页，共121页 治治疗疗组组 n=314 对对照照组组 n=338 结结果果 总死亡率 2.5% 4.7% 46.8% 非致死性MI 4.8% 8.9% 46.1% 非致死性和致死性MI 5.1% 10.9% 53.2% 现在学习的是第41页，共121页氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代现在学习的是第42页，共121页 氯吡格雷组 n=9599 阿斯匹林组 n=9586 剂剂量量/日日 75mg 325mg 心心血血管管事事件件 5.32%/年 5.83%/年 现在学习的是第43页，共121页 Ticlopidine+ASP N=345 Clopidogrd+ASP N=355 P 值 剂量 500mg+100mg 75mg+100mg 心血管事件 6（1.7%） 11（3.1%） P=0.24 非心血管事件 33（9.6%） 16（4.5%） P0.01 * 血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少现在学习的是第44页，共121页CURE试验12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3% 11.5% 20% P0.001脑卒中出血并发症 3.7% 2.7% P0.003 现在学习的是第45页，共121页现在学习的是第46页，共121页现在学习的是第47页，共121页 治疗组治疗组 n=698 对照组对照组 n=697 P 值值 病死率 40（5.7） 62（8.9） 36% p 0.03 室颤发生 6（0.008） 17（0.02） p0.010.01 现在学习的是第48页，共121页 氨酰心安组氨酰心安组 n=8037 对照组对照组 n=7990 P 值值 0-7 天天 心血管死亡心血管死亡 3.89% 4.57% 15% p0.04 7365 天天 心血管死亡心血管死亡 6.4% 7.0% P=0.09 l早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少现在学习的是第49页，共121页BHAT试验（试验（Beta Blocker Heart Attack Trial)134个医院个医院 入选入选3837病人（病人（AMI)口服药物药物心得安口服药物药物心得安20mg40mg 80mg/次次 每日每日3次次平均随访平均随访25个月个月 治疗组治疗组 对照组对照组 n=1916 n=1912猝死猝死 3.3% 4.6% 28%总死亡率总死亡率 7.2% 9.8% 27%老年病人老年病人 n=615 n= 633（60-69Y）死亡死亡 9.8% 14.7% 33%现在学习的是第50页，共121页l住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。l出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。现在学习的是第51页，共121页-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）26%现在学习的是第52页，共121页现在学习的是第53页，共121页lMI后并发心衰持续三个月以上l心功能分级为-级（NYHA分类）lLVEF40%l病人接利尿剂及ACEI制剂治疗l研究方案：随机、双盲、安慰、对照l治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日l随访2.4年现在学习的是第54页，共121页倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）34%猝死79（4.0%）132（6.6%）41%现在学习的是第55页，共121页-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/79900.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N现在学习的是第56页，共121页l北京地区协作组l入选1106例，平均随访18.8个月l阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%l依那普利较对照组猝死发生率减少32%现在学习的是第57页，共121页年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5现在学习的是第58页，共121页1 1受体受体2 2受体受体1 1受体受体现在学习的是第59页，共121页达利全达利全美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔+11受体阻断受体阻断+-22受体阻断受体阻断+-1 1受体阻断受体阻断-内在拟内在拟交感活性交感活性+-辅助辅助特性特性* * 抗氧化、抗增殖抗氧化、抗增殖现在学习的是第60页，共121页达利全达利全 的药学特性及其临床疗效的药学特性及其临床疗效R现在学习的是第61页，共121页卡维地洛卡维地洛 (n=975)安慰剂安慰剂 (n=984)现在学习的是第62页，共121页现在学习的是第63页，共121页安慰剂卡维地洛危险比对数阶(n = 984)(n = 975) (95% 可信限) P 值151 (15%)116 (12%)0.770.031(0.60-0.98)现在学习的是第64页，共121页安慰剂卡维地洛危险比 对数阶(n = 984)(n = 975) (95% 可信限) P 值367 (37%)340 (35%)0.920.296(0.80-1.07)现在学习的是第65页，共121页l在急性MI后出现左心室功能障碍的患者中，应用卡维地洛治疗可使所有原因死亡的危险降低 23死亡和心血管病因住院的危险降低 8%猝死的危险降低 26%心血管死亡的危险降低 25%非致死性MI的危险降低 41%l绝大多数患者耐受良好，并达到目标剂量现在学习的是第66页，共121页lCAPRICORN 是目前唯一的评价 阻滞剂治疗急性心肌梗死后出现左心室功能障碍的大规模临床试验l在已获目前心肌梗死最佳治疗的基础上，卡维地洛仍显示出其显著的临床益处l如果不存在特异的反指证，应考虑给予所有急性心肌梗死后左心室功能障碍的患者卡维地洛治疗l对心肌梗死后的患者，卡维地洛应及早使用并长期维持现在学习的是第67页，共121页试验试验入选病入选病人人进入研进入研究时间究时间用药用药剂量剂量随访随访治疗组治疗组对照组对照组危险危险Hjahmarson139548小时小时美托洛美托洛尔尔200mg/日日24月月13.217.223.3ISISI160270.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、现在学习的是第71页，共121页l从小剂量开始尤其HF病人应个体化l应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症l长期应用-阻滞剂不应突然停药现在学习的是第72页，共121页l肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克l肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安l肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状l各种-阻滞剂无明显差别现在学习的是第73页，共121页现在学习的是第74页，共121页现在学习的是第75页，共121页l心梗病人中50% TClTC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%l积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少lTC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目标现在学习的是第76页，共121页TC冠心病发病相对危险性200mg/dl1.0200239mg/dl1.9240mg/dl3.2现在学习的是第77页，共121页 LDL-C HDL-C TG doese Lovastatin -34 +8.6 -16 40mg Simvastatin -41 +12 -18 40mg Pravastatin -34 +12 -24 40mg Fluvastatin -24 +8 -10 40mg Atovvastatin -50 +6 -29 40mg Cerivastatin -28 +10 -13 0.3mg 现在学习的是第78页，共121页研究研究他汀类他汀类研究类型研究类型病人病人TC随访年随访年4S舒降之40mg Qd二级预防4444LDL-C188mg/dl5.4WOSCOPSPravastatin40mg Qd一级预防6595LDL-C192mg/dl4.9CARE同上二级预防4150LDL-C139mg/dl5.0LIPID同上二级预防90141476.1AFCAPS/TEXCAPSLovatastin40mg一级预防6605LDL-C150mg/dl5.2现在学习的是第79页，共121页事件 结果 安慰组n=2223 治疗组n=2221 相对危险 （%） P 值 总死亡率 256 182 30 0.001 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 0.001 PTCA/CABG 383 252 37 0.001 现在学习的是第80页，共121页事件 项目 安慰组 n=2078 治疗组 n=2081 危险性减少 （%） P 值 非致命性心梗 /冠心病死亡 2174 212 24 0.003 冠心病死亡 119 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0.02 PTCA/CABG 391 294 27 0.009 不稳定性心绞痛 359 317 13 0.07 脑卒中 78 54 31 0.03 现在学习的是第81页，共121页事件 项目 安慰组 n=4502 治疗组 n=4512 危险性减少 （%） P 值 冠心病死亡 373 287 24 0.001 心血管死亡 433 331 28 0.001 各种原因死亡 633 498 22 0.001 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0.001 心肌梗塞 463 336 29 0.001 PTCA/CABG 708 585 20 0.001 HAD 住院 1506 1005 12 0.005 脑卒中 204 169 19 0.048 现在学习的是第82页，共121页二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人入选病人444441599014性别性别3617/8273583/5767498/1516年龄年龄35-7021-7531-75TC范围范围213-310(5.5-8.0)240(62)155-271(4-7)药物药物舒降之舒降之普拉固普拉固普拉固普拉固随访随访5.4Y56现在学习的是第83页，共121页4SCARELLPIDTC25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)23现在学习的是第84页，共121页国家九五攻关课题编号：国家九五攻关课题编号：96-906-02-1096-906-02-10C Chinahina C Coronaryoronary S Secondaryecondary P Preventionrevention S Studytudy( (CCSPSCCSPS) )现在学习的是第85页，共121页CCSPSCCSPS协作单位分布图协作单位分布图现在学习的是第86页，共121页研究用药研究用药l 国际著名的三项冠心病二级预防研究l （4S、CARE、LIPID), 均是使用西方国家l 研制的他汀类药物。l 本课题选用中国研制的调脂药-l 血脂康血脂康胶囊。现在学习的是第87页，共121页基本资料基本资料项项 目目对照组对照组 n= 2441治疗组治疗组 n = 2429P值值性别性别（n）男男女女1996(82.17%)433(17.83%)1990（81.52%）451(18.48%) NS 年龄年龄（岁）（岁）男男女女58.1 9.962.9 6.758.0 9.762.6 7.4 BMI 24.8 2.924.7 2.8血压血压（mmHg）收缩压收缩压舒张压舒张压129.0 17.480.1 10.4128.6 17.679.9 10.1 心率（次心率（次/分）分） 74.5 9.374. 3 9.0现在学习的是第88页，共121页本研究入选病例从1996年11月开始，至2003年12月31日结束病例随访，共计入选病例4870例,平均随访4年,最长随访达7年。现在学习的是第89页，共121页血清血清TCTC水平变化水平变化160165170175180185190195200205210入选值0.51.52.53.54.55.56.5入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组现在学习的是第90页，共121页血清血清LDL-CLDL-C水平变化水平变化入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.59095100105110115120125130135入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组现在学习的是第91页，共121页血清血清TGTG水平变化水平变化120130140150160170入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组现在学习的是第92页，共121页血清血清HDL-CHDL-C水平变化水平变化404244464850入选值0.51.52.53.54.55.56.5入选值入选值 6-8W 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5随访时间随访时间(年年)对照组对照组治疗组治疗组现在学习的是第93页，共121页现在学习的是第94页，共121页冠心病死亡包括冠心病死亡包括: 致死性致死性AMI 冠心病猝死冠心病猝死 其它其它CHD死亡死亡主要终点事件主要终点事件- -冠心病死亡冠心病死亡现在学习的是第95页，共121页急性心肌梗死事件包括急性心肌梗死事件包括: 致死性致死性AMI 非致死性非致死性AMI主要终点事件主要终点事件- -急性心肌梗急性心肌梗死死现在学习的是第96页，共121页次要事件次要事件 - - PCI/CABG需需求求注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉架桥术现在学习的是第97页，共121页TC-13.2%TG-15.0%血脂康综合调脂疗效确切血脂康综合调脂疗效确切LDL-C-20.2%HDL-C4.9%现在学习的是第98页，共121页l 降低冠心病事件危险45.1%l 降低次要事件危险31.1%l 降低总死亡危险33.0%l 降低冠心病死亡危险31.0%l 降低急性心肌梗死事件危险56.0%l 降低PCI/CABG需求33.3%l 综合调脂疗效确切l 毒副作用小、安全性高l 耐受性好 长期服用血脂康长期服用血脂康现在学习的是第99页，共121页总死亡包括总死亡包括: 冠心病死亡冠心病死亡 其他心血管病死亡其他心血管病死亡 脑血管病死亡脑血管病死亡 肿瘤死亡肿瘤死亡 自杀死亡自杀死亡 意外暴力死亡意外暴力死亡 其其 它它现在学习的是第100页，共121页近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益早干预，早获益，充分干预，更大获益现在学习的是第101页，共121页年龄年龄40-80岁岁 舒降之舒降之40mg/日日LDL基线基线 他汀组他汀组 安慰组安慰组 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6) 285 360100130 670 881130 1087 1368总计总计 2042 2606 19.9% (25.4%) RISK ratio 和和95%CI他汀好他汀好 他汀差他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4现在学习的是第102页，共121页8个国家个国家 350医疗中心医疗中心 入选入选3745例例ACS 平均随访平均随访24个月个月普伐他汀普伐他汀40mg（标准组）（标准组） 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（强化组）（强化组）LDL-L95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16%现在学习的是第103页，共121页 502 CHD 治疗治疗18个月个月l普伐他汀普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/Ll阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L现在学习的是第104页，共121页l陈旧性心梗 8888例 年龄10*ULNCK10*ULN（%）0 00.060.060 0ALT3*ULNALT3*ULN（%）0.10.10.60.60.170.17大剂量是安全的，但应强调目标强化现在学习的是第107页，共121页LDL-C/CRP水平年龄因素校正后，每100人年的事件发生率P70mg/dl,CRP2mg/L4.6LDL-C2mg/L3.1LDL-C70mg/dl,CRP2mg/L3.2LDL-C70mg/dl,CRP6.40（240） 4.16（160） 5.72（220） 3.63（140） 5.20（200） 3.12（120） 2.60（100） 现在学习的是第109页，共121页l调整血脂的直接作用：HDLLDL-Cl降低炎症反应CRP下降l改善血管内皮功能l抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性l稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽l抑制平滑肌细胞增长和迁移现在学习的是第110页，共121页现在学习的是第111页，共121页现在学习的是第112页，共121页临床研究入选例数随访时间（月）事件（%）死亡相对危险（CI95%）治疗组对照组雷米普利AIRE20061517.023.00.73卡托普利SAVE22314220.424.60.81TrandolaprilTRACE17494034.762.30.78依那普利CONSENSUS609069.410.21.11卡托普利ISIS-4580505周7.27.70.93LisinoprilGISSI-3193946周6.37.10.88现在学习的是第113页，共121页l1994年，随机双盲，安慰对照研究l评价梗塞后3-16天开始，卡托普利在改善存活率和防止左心功能恶化的效果l平均随访42个月（24-60月）l2231例AMI，21-83岁，LVEF40%，但无明显心衰l卡托普利12.5mg Tid50mg Tidl总死亡率相对危险减少19%l再梗塞减少25%l治疗组副作用常见现在学习的是第114页，共121页l国内最大的临床研究，600家医院l入选14962名AMI患者l试验药物：卡托普利和对照组l观察时间30天l结果：前壁MI患者治疗组较对照组死亡率减少17%现在学习的是第115页，共121页A、心脏作用机制l心肌氧供与氧需维持平衡l降低心脏前后负荷l减少左心指数l交感神经活性减低l有利于再灌注损伤现在学习的是第116页，共121页l对平滑肌细胞中性细胞单核细胞具有抗增殖和迁移作用l改善和恢复内皮功能l防止斑块破裂l改善动脉顺应性和张力现在学习的是第117页，共121页l抑制血小板聚集l增加内源性纤维蛋白原溶解现在学习的是第118页，共121页l应从小剂量开始，监测血压l应在MI24小时后开始应用，长期应用l前壁心梗、Q波心梗，若合并心功能不全、高血压时应早用l注意有无ACEI禁忌症：低血压、心源性休克、肾血管性高血压（双侧）、肾功能不全、老年人、过敏现在学习的是第119页，共121页lESC专家对ACEI的共识特征和适应症特征和适应症推荐级别推荐级别证据水平证据水平AMI，最初24小时AMI，最初24小时 高危患者 高危患者 A所有患者所有患者 aAMI演变期，MI后MI演变期，MI后 HF，LVEF45% HF，LVEF45% A 糖尿病或其它高危患者 糖尿病或其它高危患者 A现在学习的是第120页，共121页现在学习的是第121页，共121页