危重病人血糖监测与控制.ppt

关于危重病人血糖监测与控制现在学习的是第1页，共37页血糖血糖 血糖基础知识血糖基础知识血血糖糖的的来来源源食物中糖类的消化、吸收食物中糖类的消化、吸收肝糖原分解肝糖原分解非糖物质转化非糖物质转化血血糖糖升升高高现在学习的是第2页，共37页血血糖糖的的去去路路氧化分解成二氧化碳和水，氧化分解成二氧化碳和水，并释放能量并释放能量合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原转化成脂肪、某些氨基酸等转化成脂肪、某些氨基酸等血血糖糖降降低低血糖基础知识血糖基础知识现在学习的是第3页，共37页B B细胞细胞分泌分泌胰岛素胰岛素作作用用 促进细胞摄取葡萄糖并：促进细胞摄取葡萄糖并：（1）促进葡萄糖氧化分解）促进葡萄糖氧化分解（2）促进）促进葡萄糖葡萄糖合成糖原合成糖原（3）促进）促进葡萄糖葡萄糖转化为脂肪等非糖物质转化为脂肪等非糖物质 胰岛素还能够抑制肝糖元的分解胰岛素还能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖和非糖物质转化为葡萄糖A A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素作用作用 促进肝糖原分解及一些非促进肝糖原分解及一些非糖物质转化为葡萄糖（糖物质转化为葡萄糖（使血使血糖水平升高糖水平升高）分泌分泌 血糖调节血糖调节现在学习的是第4页，共37页危重病人的血危重病人的血糖有变化吗？糖有变化吗？为什么？为什么？现在学习的是第5页，共37页应激性高血糖应激性高血糖（SHG ） 机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为为应激。应激。 机体在应激情况下会出现一系列神经内分机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（高血糖（SHGSHG）即是其中之一。）即是其中之一。现在学习的是第6页，共37页SHGSHG WHOWHO认为：无糖尿病史患者入院后随机测量认为：无糖尿病史患者入院后随机测量2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖6.9 mmol/L6.9 mmol/L，或随机血，或随机血糖糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L ，即可诊断为应激性高，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。血糖或糖尿病。区别：区别：糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋糖尿病或糖调节异常的患者，糖化血红蛋白白(HbAlc)增高，而应激性高血糖的增高，而应激性高血糖的HbAlc不高。不高。现在学习的是第7页，共37页危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低现在学习的是第8页，共37页 应应 激激下丘脑一垂体一肾上腺轴下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)(HPA)过度兴奋过度兴奋，促分解激素促分解激素糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解 糖的生成速率糖的生成速率肌糖原分解肌糖原分解胰岛素分泌相对胰岛素分泌相对胰升糖素胰升糖素/ /胰岛素比例失调胰岛素比例失调现在学习的是第9页，共37页危重病人高血糖的机理危重病人高血糖的机理由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低现在学习的是第10页，共37页1 1、胰岛素分泌相对性的减少、胰岛素分泌相对性的减少2 2、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗(IR(IR）3 3、外周组织对糖的利用障碍外周组织对糖的利用障碍SHG肾上腺糖皮质激素、去甲肾上腺素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素分泌增多靶细胞对胰岛素靶细胞对胰岛素的反应性降低的反应性降低现在学习的是第11页，共37页对血管系统的对血管系统的危害危害对水、电解质对水、电解质的危害的危害对神经系统的危害对神经系统的危害对免疫系统的危对免疫系统的危害害SHGSHG对机体的影响：对机体的影响：对代谢系统的危害对代谢系统的危害现在学习的是第12页，共37页高血糖增加患者的感染机会高血糖增加患者的感染机会高血糖组正常血糖组74例烧伤无糖尿病患者例烧伤无糖尿病患者现在学习的是第13页，共37页高血糖组正常血糖组2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较现在学习的是第14页，共37页高血糖对病人预后的影响高血糖对病人预后的影响 从多动物、人的实验均证明高血糖同病人的预后密切相关 有研究认为血糖持续时间和血糖的高低程度同预后相关 有人认为创伤、感染后48小时内的血糖水平同预后关系密切现在学习的是第15页，共37页面临问题？面临问题？ 血糖应该控制在什么样的水平? 如何来控制血糖？现在学习的是第16页，共37页21世纪重症医学领域的重大发现重症医学重症医学脓毒症集束脓毒症集束化治疗化治疗脓毒症休克早期脓毒症休克早期目标治疗目标治疗ARDSARDS新通新通气策略气策略强化胰岛素治强化胰岛素治疗疗CRRT免疫营养免疫营养现在学习的是第17页，共37页强化胰岛素治疗？强化胰岛素治疗？20012001年比利时鲁文大学的年比利时鲁文大学的Van den Berghe Van den Berghe 教授提出了教授提出了强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在强化胰岛素治疗的概念，维持重症患者血糖在4.4-4.4-6.1mmol/L6.1mmol/L（80-110 mg/dl80-110 mg/dl）降低了重症患者的病死）降低了重症患者的病死率率, ,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率和危重病性多发性神经病的发病率, ,使外科重症监护使外科重症监护病房（病房（ICUICU）患者病死率由）患者病死率由8%8%降至降至4.6%4.6%。推荐强化胰岛。推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一素治疗作为重症患者的标准治疗之一 。现在学习的是第18页，共37页重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖死亡风险不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波动血糖波动死亡风险死亡风险现在学习的是第19页，共37页 低血糖对脑的主要影响脑的供能：脑的供能：血糖、酮体。脑没有糖原储备血糖、酮体。脑没有糖原储备，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需，不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖糖6g6g。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。程度、持续的时间和机体的反应性。现在学习的是第20页，共37页 最新研究表明最新研究表明: :重症患者的轻中度低血糖与病死率相关重症患者的轻中度低血糖与病死率相关, ,血血糖越低、病死率越高。糖越低、病死率越高。 低血糖发生后低血糖发生后1010分钟左右血糖升高分钟左右血糖升高 要及时捕捉低血糖瞬间！要及时捕捉低血糖瞬间！低血糖危害低血糖危害现在学习的是第21页，共37页重症患者与血糖相关的重症患者与血糖相关的 死亡风险不只是高血糖死亡风险不只是高血糖高血糖高血糖低血糖低血糖血糖波动血糖波动死亡风险死亡风险现在学习的是第22页，共37页当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖。体的损害程度远远大于高血糖。 血糖波动大的危害血糖波动大的危害现在学习的是第23页，共37页血糖比较血糖比较72h72h050100150200250300350400Glucose Concentration (mg/dl) 12:00Midnight 12:00Midnight 12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII现在学习的是第24页，共37页低血糖低血糖血糖控制血糖控制胰岛素治疗的关键胰岛素治疗的关键良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡 现在学习的是第25页，共37页（1）对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于不应高于10.0 mmol/L10.0 mmol/L ，就应开始胰岛素治疗;（2）对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.87.810.0 mmol/L10.0 mmol/L ；（3）为达到并维持控制危重患者的血糖,首选微量泵输注胰微量泵输注胰岛素岛素;（4）为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制，对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测频繁进行血糖监测危重患者高血糖治疗的新指南危重患者高血糖治疗的新指南现在学习的是第26页，共37页ICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南一、初始剂量：一、初始剂量：初测血糖值（初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法胰岛素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持泵入维持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持泵入维持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持泵入维持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵入维泵入维持持现在学习的是第27页，共37页ICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南二、血糖监测二、血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3 34 4次血糖值在次血糖值在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之间，改为每之间，改为每4 4小时一次；小时一次； 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2 2小小时一次为宜，待血糖连续时一次为宜，待血糖连续3434次维持在次维持在4.74.77.77.7mmol/Lmmol/L之间，之间，改为每改为每4 4小时一次。小时一次。现在学习的是第28页，共37页ICU应用短效胰岛素控制血糖指南应用短效胰岛素控制血糖指南三、胰岛素泵入维持剂量的调整三、胰岛素泵入维持剂量的调整 血血 糖糖胰岛素胰岛素泵入速率（泵入速率（u/hr）经典方案经典方案加强方案加强方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不变不变不变不变6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0现在学习的是第29页，共37页 知道末梢血糖监测的知道末梢血糖监测的注意要点吗？注意要点吗？现在学习的是第30页，共37页哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确现在学习的是第31页，共37页哪些因素会造成监测结果不准确哪些因素会造成监测结果不准确瓶装试纸开封后瓶装试纸开封后有效期为有效期为3个月个月现在学习的是第32页，共37页 血糖仪要定期检查、清洁、校准。血糖仪要定期检查、清洁、校准。 测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。机溶剂，以免损坏仪器。用棉签或软布蘸清水擦拭，用棉签或软布蘸清水擦拭，再用干棉签擦干。再用干棉签擦干。现在学习的是第33页，共37页血糖仪需要校准的情况：血糖仪需要校准的情况：1第一次使用新购买的血糖仪2使用新一批试纸条时3当怀疑血糖仪或试纸条出现问题时4当测试结果未能反映出您感觉的身体状况时5血糖仪严重摔跌后6每6个月与检验科进行一次结果比对 现在学习的是第34页，共37页 末梢末梢(手指手指)循环差：可采取温水洗手、垂手臂等；循环差：可采取温水洗手、垂手臂等； 采血的深度不够：根据自身情况采用不同的采血针采血的深度不够：根据自身情况采用不同的采血针头；头； 挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至少挤血的技巧没掌握：挤血用力处应在取血点至少0.5cm以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血以上；挤血时可以看到出血点处的皮肤充血（如果距离如果距离出血点太近的地方用力挤血出血点太近的地方用力挤血,血管被血管被“压扁压扁”了了,怎么能挤出血来怎么能挤出血来呢呢? ）挤不出血怎么办？挤不出血怎么办？现在学习的是第35页，共37页思考思考 末梢血糖监测只能用酒精消毒病人皮肤吗？为什么？ 答案：答案：电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区电极法原理的血糖仪是当全血滴到试纸条的反应区,血液中的血糖与化学底物血液中的血糖与化学底物(酶酶)发生反应发生反应,产生一个电流产生一个电流,通过检测电流的强度来计算血糖的含量。通过检测电流的强度来计算血糖的含量。碘与酶也可发生反应碘与酶也可发生反应,从而干扰电流的数值从而干扰电流的数值,使血糖产生偏差。使血糖产生偏差。 现在学习的是第36页，共37页感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页