原发性醛固酮增多症 (2).ppt

关于原发性醛固酮增多症 (2)现在学习的是第1页，共43页原发性醛固酮增多症定义：又称定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮（醛固酮（ALD），导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症 。背景知识：背景知识：1.1955年年Conn JW 首先报首先报告这一病种。告这一病种。2.早年曾推测高达早年曾推测高达20的高的高血压为原醛所致，但目前血压为原醛所致，但目前表明约表明约10。现在学习的是第2页，共43页肾上腺解剖与组织学现在学习的是第3页，共43页醛固酮合成与分泌的影响因素：1.肾素血管紧张素醛固酮轴（肾素血管紧张素醛固酮轴（R-A-A）2.促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）3.血浆钾浓度血浆钾浓度Na+血压血压交感神经交感神经输入信号输入信号近球近球细胞细胞肾素肾素血管紧张素血管紧张素原原血管紧张血管紧张素素I血管紧张素血管紧张素II肾上腺肾上腺球状带球状带醛固酮醛固酮ACEACTH血钾血钾下丘脑下丘脑垂体垂体RAAA现在学习的是第4页，共43页醛固酮的生理病理作用醛固酮醛固酮细胞内钾降低，钠增高肾脏重吸收钠增加肾脏排出钾增加血钠增加血钾降低肾脏泌氢离子增加血中碱储备（HCO3）增加血浆渗透压增加 抗利尿激素增加细胞外液增加现在学习的是第5页，共43页原发性醛固酮增多症的发病机制钠潴留增加钠潴留增加醛固酮增加醛固酮增加肾上腺皮质肾上腺皮质钾丢失增加钾丢失增加肾素降低肾素降低血管紧张血管紧张素素II降低降低体液容量增加体液容量增加高血压高血压低血钾低血钾现在学习的是第6页，共43页继发性醛固酮增多症的发病机制肾动脉硬化肾动脉硬化肾脏低灌注肾脏低灌注容量衰竭容量衰竭血管紧张素血管紧张素II增加增加肾素增加肾素增加钠潴留增加钠潴留增加醛固酮增加醛固酮增加钾丢失增加钾丢失增加体液容量增加体液容量增加高血压高血压低血钾低血钾现在学习的是第7页，共43页原发性醛固酮增多症病因分类1. 醛固酮瘤醛固酮瘤，又称，又称conn瘤：多为瘤：多为单侧单侧肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤（肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）醛固酮瘤）直径介于直径介于1-2cm，切，切面呈金黄色面呈金黄色现在学习的是第8页，共43页原发性醛固酮增多症病因分类2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧双侧肾上腺皮质球状带增生肾上腺皮质球状带增生；图图2.肾上腺双侧增生肾上腺双侧增生多为双侧球状带弥漫多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性性增生，偶为局灶性增生。增生。现在学习的是第9页，共43页原发性醛固酮增多症病因分类3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗传病，）：常染色体显性遗传病，醛固醛固酮受体在束状带异位表达酮受体在束状带异位表达致束状带增生；致束状带增生；4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占清，约占1%；现在学习的是第10页，共43页原发性醛固酮增多症病因分类5.醛固酮癌：少见，醛固酮癌：少见，1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；，体积较大，往往分泌多种皮质激素；肾上腺皮质癌（同时肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）分泌醛固酮）瘤体积大瘤体积大, 直径直径5-6cm或或更大更大现在学习的是第11页，共43页原发性醛固酮增多症病因分类6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。现在学习的是第12页，共43页原发性醛固酮增多症临床表现一一.高血压高血压1.为其为其最早、最常见最早、最常见的表现；的表现；2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；3.一般一般降压药疗效较差降压药疗效较差；4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。损害。现在学习的是第13页，共43页原发性醛固酮增多症临床表现二二.神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍1.阵发性肌无力和周期性阵发性肌无力和周期性麻痹麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉阵发性手足搐搦及肌肉痉挛痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。现在学习的是第14页，共43页原发性醛固酮增多症临床表现三三.肾脏表现肾脏表现1.失钾性肾病失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感染，易并发肾石病和尿路感染；3.长期高血压可致肾动脉硬化引起长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全蛋白尿与肾功能不全。现在学习的是第15页，共43页原发性醛固酮增多症临床表现四四.心脏表现心脏表现1.心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常心律失常：低血钾可引起心律失常，：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者见，严重者发生心室颤动。发生心室颤动。3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。性心力衰竭。现在学习的是第16页，共43页原发性醛固酮增多症诊断一一.早期诊断线索早期诊断线索1.高血压伴低血钾；高血压伴低血钾；2.难治性高血压；难治性高血压；3.低肾素活性型高血压；低肾素活性型高血压；4.高血压伴多尿或碱血症；高血压伴多尿或碱血症；5.高血压发病年龄轻（高血压发病年龄轻（50岁）岁）6.肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤二二.诊断步骤诊断步骤1.首先明确是否有原醛；首先明确是否有原醛；2.确定病因类型。确定病因类型。现在学习的是第17页，共43页原发性醛固酮增多症诊断第一步：明确是否有原醛第一步：明确是否有原醛1.血液生化检查：血液生化检查：A.血钾：大多数血钾低于血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在，一般在2-3mmol/L之间，严重病之间，严重病例可更低；例可更低；B.碱血症：血碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；C.血钠：正常高限或稍高于正常。血钠：正常高限或稍高于正常。2.尿液检查：尿液检查：A.常规：尿常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（33%；4. 血、尿血、尿18羟皮质酮测定羟皮质酮测定 醛固酮瘤患者醛固酮瘤患者18羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。高。5. 赛庚啶实验赛庚啶实验 赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（30以上）。以上）。原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第29页，共43页6. 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 每天口服地塞米松每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性ALD受抑制，但服药受抑制，但服药2周后周后ALD不受抑制，又复升高；不受抑制，又复升高；GRA者血尿者血尿ALD一直受抑制。一直受抑制。7. 基因检测基因检测 PCR方法检测方法检测CYP11B1/CYP11B2融合基因诊断融合基因诊断GRA原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第30页，共43页8. 影像学检查影像学检查 CT：首选；：首选；MRI、彩超、彩超9. 双侧肾上腺静脉插管分别测双侧肾上腺静脉插管分别测ALD原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第31页，共43页图图1：正常肾上腺：正常肾上腺CT右肾上腺右肾上腺左肾上腺左肾上腺原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第32页，共43页图图2.图图3：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第33页，共43页图图4.图图5：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）原发性醛固酮增多症诊断现在学习的是第34页，共43页原发性醛固酮增多症鉴别诊断1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征非醛固酮所致的盐皮质过多综合征A.真性盐皮质激素分泌过多综合征真性盐皮质激素分泌过多综合征 特点：特点：17羟化酶缺乏和羟化酶缺乏和11B羟化酶缺乏，导致产生大量具有羟化酶缺乏，导致产生大量具有盐皮盐皮质激素活性的中间产物质激素活性的中间产物（主要为（主要为DOC，去氧皮质酮），去氧皮质酮）B.表象性盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征 特点：病因主要为先天性的特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷羟类固醇脱氢酶缺陷。此酶缺乏。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质醇与盐皮质激素受皮质醇与盐皮质激素受体（体（MR）结合）结合，引起盐皮质激素分泌过多的表现。，引起盐皮质激素分泌过多的表现。现在学习的是第35页，共43页2.Liddle综合征综合征 特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，现，但醛固酮亦低但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞钠通道异常激活钠通道异常激活导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。表现。原发性醛固酮增多症鉴别诊断现在学习的是第36页，共43页3.继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但肾肾素活性高是该病的始动因素素活性高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高主要见于肾素分。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；瘤或卵巢肿瘤；继继发性肾素增高发性肾素增高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。原发性醛固酮增多症鉴别诊断现在学习的是第37页，共43页原发性醛固酮增多症诊断思路高血压、低高血压、低血钾、阳性血钾、阳性家族史、严家族史、严重的高血压重的高血压肾素活性肾素活性高高低低肾性高血压继发肾性高血压继发性醛固酮增多性醛固酮增多醛固酮测定醛固酮测定醛固酮增多醛固酮增多醛固酮减醛固酮减少少原发性醛固酮增原发性醛固酮增多症多症排除甘草、排除甘草、Liddle、DOC过多过多现在学习的是第38页，共43页4小时立卧位实验小时立卧位实验肾上腺肾上腺CT或或MRI1cm肾上腺包肾上腺包块块醛固酮升醛固酮升高、皮质高、皮质醇降低醇降低可疑或正常可疑或正常特发性醛特发性醛固酮增多固酮增多症症IHA无醛固酮升高，无醛固酮升高，但皮质醇降低但皮质醇降低分泌醛固分泌醛固酮的腺瘤酮的腺瘤APA肾上腺静肾上腺静脉导管取脉导管取血血原发性醛固酮增多症诊断思路现在学习的是第39页，共43页原发性醛固酮增多症的治疗一一.手术治疗手术治疗1.术前准备：术前准备： A.纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消纠正电介质紊乱，使血钾恢复正常，心电图低钾表现消 失，并适当降压；失，并适当降压； B.补补KCL 46g/日，分次口服；日，分次口服； C.血压、血钠特别高的宜低盐饮食；血压、血钠特别高的宜低盐饮食； D.安体舒通，每次安体舒通，每次4060mg，口服，口服34次次/日。用安体舒日。用安体舒 通不必补钾，补钾过程需监测血钾。通不必补钾，补钾过程需监测血钾。 E.不宜使用利血平，以免术后血压骤降不宜使用利血平，以免术后血压骤降现在学习的是第40页，共43页2.术中处理术中处理 A.一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除；一侧腺瘤：一般将一侧腺瘤连同整个肾上腺全部切除； B.一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半；一侧腺瘤伴两侧增生：切除腺瘤一侧，对侧切除一半； C.双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；双侧增生：切除一侧，对侧切除一半；3.术后处理术后处理 A.监测血压及血电解质变化监测血压及血电解质变化 B.双侧增生者较腺瘤患者疗效差（一般首选药物治疗）双侧增生者较腺瘤患者疗效差（一般首选药物治疗）原发性醛固酮增多症的治疗现在学习的是第41页，共43页二二.药物治疗药物治疗1.安体舒通：安体舒通： 仍是原醛治疗的第一线首选用药仍是原醛治疗的第一线首选用药用法介绍：用法介绍：开始剂量：开始剂量：4060mg 日服日服34次，一般低血钾可迅速纠正，但高血次，一般低血钾可迅速纠正，但高血压需要压需要48周；见效后逐渐减药，部分患者周；见效后逐渐减药，部分患者40mg即可维持疗效。在控即可维持疗效。在控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压控制醛固酮瘤血压血电解质方面疗效远胜于其他药物，特醛则血压控制不理想。制不理想。原发性醛固酮增多症的治疗现在学习的是第42页，共43页感谢大家观看现在学习的是第43页，共43页