围手术期血糖管理 (2).ppt

关于围手术期血糖管理 (2)现在学习的是第1页，共45页概述概述 我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约11.28%.11.28%.患病人数近患病人数近70007000万万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%25%50%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15% 为糖尿病患者为糖尿病患者 术后并发症几率达术后并发症几率达202030%,30%,较非糖尿病病人高较非糖尿病病人高4 4 5 5倍倍 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心 血管事件血管事件现在学习的是第2页，共45页 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理现在学习的是第3页，共45页（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤创伤 应激的影响应激的影响: : 1 1、内环境改变、内环境改变血糖升高血糖升高胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素拮抗激素分泌增加胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放； 胰岛素的清除在应激时加速胰岛素的清除在应激时加速 现在学习的是第4页，共45页（一）应激状态（一）应激状态2、抗感染能力、抗感染能力： 糖尿病术后感染率在糖尿病术后感染率在10%以上以上 高糖高糖血浆渗透压血浆渗透压白细胞的吞噬能力白细胞的吞噬能力 高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖 DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等现在学习的是第5页，共45页3 3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重肾功能加重（一）应激状态（一）应激状态现在学习的是第6页，共45页（二）代谢率升高（二）代谢率升高 应激时代谢率增加，能量消耗过多应激时代谢率增加，能量消耗过多 择期手术代谢率增加择期手术代谢率增加 有感染者可增加有感染者可增加 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄 糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病 患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足现在学习的是第7页，共45页（三）致酮症倾向（三）致酮症倾向 择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少胰岛素减少 胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加现在学习的是第8页，共45页 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理现在学习的是第9页，共45页（一）糖尿病增加误诊（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症急腹症混淆混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗现在学习的是第10页，共45页 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的倍。倍。尤其是老年、病程长、血糖控制尤其是老年、病程长、血糖控制 不佳不佳者，使：者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率现在学习的是第11页，共45页 微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变大血管病变 心血管病变心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等动脉栓塞、深部静脉栓塞等（二）糖尿病增加手术死亡率（二）糖尿病增加手术死亡率现在学习的是第12页，共45页 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理现在学习的是第13页，共45页 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现: : HbA1c 9%HbA1c 9% 或或 空腹血糖空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl) 10.0mmol/l(180mg/dl) 或或 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl) 非急诊手术应予推迟非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变神经损伤、增殖期视网膜病变术前管理原则术前管理原则现在学习的是第14页，共45页（一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）现在学习的是第15页，共45页（二）手术类别（二）手术类别（如活组织检查、体表手术、血管造影或介（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不需禁食小时完成，局部麻醉，不需禁食. .（如开胸、开腹、开颅、骨折内固（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食. .现在学习的是第16页，共45页全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小小 麻醉剂可使血糖升高麻醉剂可使血糖升高0.552.75mmol/L （三）麻醉和麻醉剂（三）麻醉和麻醉剂现在学习的是第17页，共45页（四）术前检查（四）术前检查：术前检查血糖（空腹和餐后小术前检查血糖（空腹和餐后小 时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等：术前除以上项目外还需检查术前除以上项目外还需检查 肝肾功能、心电图，胸片等肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价现在学习的是第18页，共45页（五）血糖控制（五）血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖现在学习的是第19页，共45页不同病情血糖控制目标不同病情血糖控制目标病情分类控制目标1择期手术（术前、中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般急诊手术（术中、后）普通大中小手术宽松精细手术（如整形）严格器官移植手术一般1 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 2012.2 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures: Improving standards. 2011.英国NHS（NICE）指南认为择期手术术前HbA1c8.5%，术后血糖12mmol/L即可，甚至短时间20 6现在学习的是第34页，共45页（三）低血糖的处理（三）低血糖的处理 表现：表现：p 术中低血压术中低血压p 全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽p 停给全麻药后患者长时间不醒停给全麻药后患者长时间不醒p局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕 血糖：血糖：3.9mmol/L50%葡萄糖葡萄糖2040ml 静推或静推或 胰升糖素胰升糖素1mg肌注肌注处理处理现在学习的是第35页，共45页 一、概述一、概述 二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响 四、术前管理四、术前管理 五、术中管理五、术中管理 六、术后管理六、术后管理现在学习的是第36页，共45页术后血糖管理术后血糖管理小型手术:空腹血糖7.8 mmol/L，随机血糖 10.0 mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、现在学习的是第37页，共45页术后血糖管理术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。现在学习的是第38页，共45页术后血糖管理术后血糖管理当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。现在学习的是第39页，共45页术后血糖管理术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖 10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在 7.8 10.0 mmol/L,比较安全。现在学习的是第40页，共45页 其他其他-感染感染：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染：p血糖控制血糖控制p有效抗生素的使用有效抗生素的使用p导尿管：尽量避免使用或尽早拔管导尿管：尽量避免使用或尽早拔管p长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理肤护理现在学习的是第41页，共45页 其他其他-并发症并发症 术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估估 定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止防止DKADKA和和HNDCHNDC的发生的发生现在学习的是第42页，共45页 糖尿病者动脉硬化糖尿病者动脉硬化, ,血液循环不佳血液循环不佳, ,免疫力低下免疫力低下, ,伤口愈伤口愈合一般较慢合一般较慢 拆线过早拆线过早, ,是导致伤口不愈合的重要原因是导致伤口不愈合的重要原因 伤口拆线应伤口拆线应适当延期适当延期（延长（延长3 3天）天）, ,拆线时应间隔进行拆线时应间隔进行 手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质手术前后用胰岛素控制血糖，补充氨基酸和蛋白质 其他其他-伤口拆线伤口拆线现在学习的是第43页，共45页小小 结结围手术期血糖围手术期血糖管理相对复杂管理相对复杂严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养严格控制血糖的同时，完整的术前评估、充足的营养支持，支持，严密的术中、术后监测严密的术中、术后监测避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，避免血糖过高、过低，防止急性代谢紊乱发生，维持水、电解质代谢及酸碱平衡。维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手术一般在择期手术一般在7 710mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。过围手术期的重要保证。现在学习的是第44页，共45页感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页