围手术期处理新进.ppt

关于围手术期处理新进现在学习的是第1页，共52页 术后加速康复术后加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）nERAS最早由丹麦哥本哈根大学最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet于于1997年提出，又称康复路径年提出，又称康复路径（enhanced recovery pathways）、快通道外科快通道外科( (又称又称加速康复外科加速康复外科）（fast track surgery）、加速康复项目加速康复项目（enhanced recovery program）等。现在学习的是第2页，共52页术后加速康复术后加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）nERAS是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管是一系列重要的有循整医学证据的围手术期管理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发理方法的优化整合，以达到减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。症的发生，缩短住院日，促进功能恢复。 nERAS方案分为术前方案分为术前(preoperative)、术中术中(intraoperative)和术后和术后(postoperative)干预。干预。n目前在临床上目前在临床上ERAS以在结直肠手术中的应用最为以在结直肠手术中的应用最为成功。成功。现在学习的是第3页，共52页Segelman J et al.Evidence or eminence in abdomanal surgery:recent improvements in perioperative care.World J Gastroenterol 2014;20(44):16615-16619.现在学习的是第4页，共52页 1. 1. 入院前告知与咨询入院前告知与咨询（Pre-admission counseling) 所有入院病人均应被口头或书面告知围所有入院病人均应被口头或书面告知围手术期间手术期间ERASERAS的相关知识。包括：的相关知识。包括：（1 1）详细地告知康复各阶段可能的时间。）详细地告知康复各阶段可能的时间。（2 2）对促进康复的各种建议。）对促进康复的各种建议。（3 3）鼓励早期口服进食及下床活动的建议）鼓励早期口服进食及下床活动的建议措施。措施。（4 4）签订知情同意书。）签订知情同意书。现在学习的是第5页，共52页2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮n许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠动力障碍者麻醉障碍者麻醉6h6h前允许进食固体饮食，前允许进食固体饮食，2h2h前允许进食清流质。前允许进食清流质。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组. .结直肠手术应用加速康结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（复外科中国专家共识（20152015版）版）. .中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,352015,35（8 8）：）：841-843841-843）现在学习的是第6页，共52页 2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮 文献者中文献者中，ERAS方案中有关方案中有关“术前术前6 h6 h禁禁食，食，2 h2 h禁水禁水”的实施的具体内容表述：的实施的具体内容表述：n术前术前6h6h口服固体食物（普食），术前口服固体食物（普食），术前2h2h口口服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。服液体食物（富含碳水化合物的饮料）。n术前口服营养制剂直到午夜。术前口服营养制剂直到午夜。n允许自由摄入清流饮食至麻醉前允许自由摄入清流饮食至麻醉前2 h2 h有益有益而无害而无害. .现在学习的是第7页，共52页 2.2.术前禁食禁饮术前禁食禁饮 传统观点：传统观点：n术前禁食术前禁食6-8 h6-8 h以防止胃内以防止胃内容物肺误吸；容物肺误吸；n午夜后不再进食任何东午夜后不再进食任何东西。西。 ERAS观点：观点：n研究证实术前禁食会加重术后研究证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR),(IR),而而IRIR是导致术是导致术后并发症增加及影响手术病人恢后并发症增加及影响手术病人恢复重要因素之一。一个中等程度复重要因素之一。一个中等程度的腹部手术病人的腹部手术病人IRIR可持续可持续2-32-3周之周之久，如果术后出现并发症则久，如果术后出现并发症则IRIR持续时间更久。（持续时间更久。（Ljungqvist O,Jonathan E.J Parenter Emteral Nutr,2012,36(4):389-398)现在学习的是第8页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体n有研究显示，手术越复杂或时间有研究显示，手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗发生的程度则越长，胰岛素抵抗发生的程度则越重越重。（。（Tsubo T,et al.Can J Anaesth 1990,37:645-649.)n胆囊切除手术时，胰岛素敏胆囊切除手术时，胰岛素敏感性降低感性降低56%56%；而结直肠手术；而结直肠手术胰岛素敏感性可以降低达胰岛素敏感性可以降低达90%90%之之多。多。（Thorell A,et al.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,2:69-78.)n研究已表明，术前使用碳研究已表明，术前使用碳水化合物减轻代谢应激、水化合物减轻代谢应激、胰岛素抵抗和氮的丢失，胰岛素抵抗和氮的丢失，以及改善肌力以及改善肌力。（。（Svanfeldt M,et al.Br J Surg 2007,94(11):1342-1350. Henriksen MG,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2003,47(2):191-199.)现在学习的是第9页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体 研究表明：研究表明：n选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的选择性结直肠手术前夜和手术早上口服富含碳水化合物的液体是安全的（不改变胃内容物的量和（不改变胃内容物的量和pHpH值；不增加吸入的风险和其他相关的并发值；不增加吸入的风险和其他相关的并发症）。症）。n1 1类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠类证据显示术前口服富含碳水化合物的液体可使住院日缩短、肠功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。功能恢复加快、瘦肉体丢失减少、术后恶心呕吐减少。n在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，在生理学上，富含碳水化合物的液体增加胰岛素作用，而胰岛素抵抗的病人，当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。当给予碳水化合物的液体时，有类似的血浆葡萄糖模型。n对糖尿病病人还需要进一步研究。对糖尿病病人还需要进一步研究。（Jones C,Badger SA,Hannon R.The role of carbohydrate drinks in pre-operative nutrition for elective colorectal surgery.Ann R Coll Surg Engl 2011;93:504-507.)现在学习的是第10页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体n有关有关ERAS方案的文章介绍的方法：方案的文章介绍的方法：（1）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料）术前午夜前口服富含碳水化合物的饮料含含14%的全的全蛋白（蛋白（100%的乳白蛋白）和的乳白蛋白）和86%的碳水化合物（的碳水化合物（45%麦芽麦芽糖糊精和糖糊精和55%蔗糖）蔗糖）474 ml,术前术前3 h 口服口服237ml。(Perrone F ,et al.Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance.A randomized trial.Nutrition Journal 2011;10:66)（2）手术前晚上（）手术前晚上（22:00）口服）口服12.5%碳水化合物饮料碳水化合物饮料800ml,术术前前2h口服口服400ml。(Sada F et al.A randomized trial of peroprative oral carbohydrates in abdominal surgery.BMC Anesthesiology 2014;14:93)现在学习的是第11页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体n日本学者（日本学者（Takahiko Tamura,et al.2013)鉴于鉴于日本市场上无日本市场上无12.5%碳水碳水化合物的产品饮料供应，化合物的产品饮料供应，普遍使用普遍使用18%碳水化合物碳水化合物（125ml/袋）饮料用于术前袋）饮料用于术前碳水化合物负荷。碳水化合物负荷。18%的碳的碳水化合物饮料能不能预防胰水化合物饮料能不能预防胰岛素敏感性的降低？岛素敏感性的降低？n6名健康志愿者参与这个随机名健康志愿者参与这个随机交叉研究，并被分为交叉研究，并被分为2组。糖组。糖类负荷的志愿者从下午类负荷的志愿者从下午9点点后禁食，并在下午后禁食，并在下午9点至点至12点间口服点间口服375ml含有含有18%糖类饮料，早上糖类饮料，早上6点半点半口服口服250ml相同饮料。研相同饮料。研究结果表明，手术前究结果表明，手术前18%的糖类负荷可以预防胰岛的糖类负荷可以预防胰岛素敏感性的降低及抑制分素敏感性的降低及抑制分解。解。现在学习的是第12页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体n18%糖类饮料糖类饮料375ml（含（含糖糖67.5g)和和250ml (含糖含糖45g），含糖总量），含糖总量113g（1.8mg/kg)n12.6%糖类饮料糖类饮料800ml（含糖（含糖101g）和）和400ml(含糖含糖50.4g),含糖总含糖总量量151g(2.0mg/kg)n与欧美国家使用的与欧美国家使用的18%的糖类饮料相比，的糖类饮料相比，认为：在预防胰岛素认为：在预防胰岛素敏感性降低方面，敏感性降低方面，重重要的是糖类总量要的是糖类总量（1.8mg/kg与与2.0mg/kg)，而不是浓而不是浓度。度。现在学习的是第13页，共52页3.3.术前口服富含碳水化合物的液体术前口服富含碳水化合物的液体n日本学者的研究给我们日本学者的研究给我们的启示：的启示：n用用10%的糖水和的糖水和50%的的糖水制剂作为饮料，按糖水制剂作为饮料，按1.8mg/kg体重算出糖类体重算出糖类总量，如总量，如60kg体重的糖体重的糖类总量为类总量为108g。60%（64.8g)作为术前晚上作为术前晚上口服，口服，40%(43.2g)为术为术前前2-3小时口服。小时口服。n手术前夜手术前夜9-12点期间口点期间口服：服：10% GS 500ml+50% GS 30ml(糖水总量糖水总量530ml,12.3%浓度）浓度）n手术前手术前2-3小时口服：小时口服：10% GS 250ml+50% GS 30ml(糖水总量糖水总量280ml,14.3%浓度）浓度）现在学习的是第14页，共52页国内资料:四川大学华西医院胃肠外科中心胃癌研究室：手术病人术前口服糖水临床研究n胃肿瘤手术病人术前胃肿瘤手术病人术前1 d晚饮用晚饮用800 mL 5%葡萄糖水，术前葡萄糖水，术前23 h 饮用饮用400 mL 5%葡萄糖水。葡萄糖水。n结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、结论：术前口服糖水应用于胃肿瘤手术安全、可行，但并未发现其利于病人术后早期康复可行，但并未发现其利于病人术后早期康复及减少术后住院时间。及减少术后住院时间。（陆政昊等（陆政昊等.胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究胃肿瘤手术病人术前口服糖水临床研究.中国实用外科杂中国实用外科杂志，志，2015,35（8）：）：876-878.）现在学习的是第15页，共52页4.4.避免机械性肠道准备避免机械性肠道准备 （mechanical bowel preparation,MBP)n不行肠道准备，除非低位直肠切除不行肠道准备，除非低位直肠切除。（Kisialeuski M,et al.Enhanced recovery after colorectal surgery in elderly patients.Videosurgery Miniinv 2015;10(1):30-36)n不行肠道准备，实施左半结肠和直肠切除手术的病人，在手不行肠道准备，实施左半结肠和直肠切除手术的病人，在手术前夜和手术早上行排便性灌肠（术前夜和手术早上行排便性灌肠（120ml液体）。液体）。(Bona S,et al.World J Gastroenterol 2014,20(46):17578-17587)n对于低位直肠切除或直肠切除伴切除和吻合后计划近对于低位直肠切除或直肠切除伴切除和吻合后计划近端转流的病人，推荐端转流的病人，推荐MBP。（。（Zerey M,et al.Surg Endosc 2013;27(1):1-10)n当前，没有研究特别强调当前，没有研究特别强调ERAS中的中的MBP。（。（DeBarros M,Steele SR.Clin Colon Rectal Surg 2013;26(3):139-145)现在学习的是第16页，共52页结直肠手术应用加速康复外科结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（中国专家共识（20152015版）版）n术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。病人。Meta分析结果表明，肠道准备对结分析结果表明，肠道准备对结肠手术病人无益处，还有可能增加术后发肠手术病人无益处，还有可能增加术后发生吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行生吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。重便秘的病人。（中国实用外科杂志，（中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第17页，共52页5.5.预防性应用抗生素预防性应用抗生素 手术部位的感染手术部位的感染（surgical site infection,SSI) 病原菌病原菌n皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌；n会阴及腹股沟区的皮肤常因粪便的污染而致革兰阴性菌和厌氧菌感染；n胃肠道、胆管、泌尿道及女性生殖道手术时主要为革兰阴性肠道杆菌感染；n结直肠和阴道以厌氧菌感染为主（主要为脆弱拟杆菌）感染为主。（徐进.围手术期感染的预防现存问题和解决方案.中国实用外科杂志J，2014,34（2）：140-142）现在学习的是第18页，共52页5.5.预防性应用抗生素预防性应用抗生素 手术部位的感染手术部位的感染（surgical site infection,SSI) 病原菌病原菌n国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。n在任何部位，手术切口感染多数由葡在任何部位，手术切口感染多数由葡萄球菌引起。萄球菌引起。（徐进.围手术期感染的预防现存问题和解决方案.中国实用外科杂志J，2014,34（2）：140-142）现在学习的是第19页，共52页抗菌药物选择抗菌药物选择n第一代头孢对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；n胸、腹部手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素并取得良好效果；n下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术多有厌氧菌感染，须同时覆盖厌氧菌；n肝胆系统手术可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林；（徐进.围手术期感染的预防现存问题和解决方案.中国实用外科杂志J，2014,34（2）：140-142）现在学习的是第20页，共52页抗菌药物选择抗菌药物选择n病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可以用氨曲南，大多二者联合应用；n氨基糖苷类具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药；n万古霉素一般不作为预防用药，建议用于MRSA感染高发的医院或者-内酰胺类过敏严重的病例；n喹诺酮类滥用，耐药率高，一般不作为预防，除非药敏试验证明有效。n有研究（Donald GW.et al.Surgery,2013,154(2):190-196)认为,在感染机会极大的胰十二指肠切除术中哌拉西林-他唑巴坦可以提供足够的抗生素覆盖，从而达到有效的抑制SSI的发生。（徐进（徐进.围手术期感染的预防围手术期感染的预防现存问题和解决方案现存问题和解决方案.中国实用外科杂志中国实用外科杂志J，2014,34（2）：）：140-142）现在学习的是第21页，共52页用药方法用药方法n除选用万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前除选用万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前120min静脉滴注，静脉滴注，其他抗菌药物术前静脉给药不得早于其他抗菌药物术前静脉给药不得早于60min，且用药持续时间不能，且用药持续时间不能超过手术结束后超过手术结束后24h。n一般宜在切开皮肤前一般宜在切开皮肤前30min（麻醉诱导时）开始静脉给药，（麻醉诱导时）开始静脉给药，30min内内滴完，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。滴完，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。n常用的头孢菌素类半衰期常用的头孢菌素类半衰期1 12h，如手术时间如手术时间3h或失血量或失血量1500mL，应追加，应追加1次用药，必要时还可以第次用药，必要时还可以第3次给药，如选用半衰次给药，如选用半衰期长的头孢曲松则无需追加。期长的头孢曲松则无需追加。（徐进.围手术期感染的预防现存问题和解决方案.中国实用外科杂志J，2014,34（2）：140-142）现在学习的是第22页，共52页用药方法用药方法n一般择期手术，术后不会再有污染发生，因此术后无需继续给药；一般择期手术，术后不会再有污染发生，因此术后无需继续给药；n但病人若有明显感染高危因素或应用人工置入物，或术前已发生细菌但病人若有明显感染高危因素或应用人工置入物，或术前已发生细菌感染（如开放性创伤），可再用感染（如开放性创伤），可再用1次或数次抗菌药物至次或数次抗菌药物至24h，特殊情，特殊情况可延迟到况可延迟到48h。n连续多日用药甚至直至拆线是没有必要的。连续多日用药甚至直至拆线是没有必要的。n手术中分析已存在的细菌性感染，手术后继续用药直至感染消除。手术中分析已存在的细菌性感染，手术后继续用药直至感染消除。（徐进.围手术期感染的预防现存问题和解决方案.中国实用外科杂志J，2014,34（2）：140-142）现在学习的是第23页，共52页5.5.预防性应用抗生素预防性应用抗生素n结直肠手术前结直肠手术前1 h给予单剂量抗生素给予单剂量抗生素(针对需针对需氧菌和厌氧菌），手术氧菌和厌氧菌），手术3 h加用加用1个剂量个剂量。（Rossi G,et al.World J Surg 2013,37:2483-2489) n在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的。但需注意：染是有利的。但需注意：（1）预防用药应）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在）应在切开皮肤前切开皮肤前30 min使用。（使用。（3）单一剂量与）单一剂量与多剂量方案具有同样效果，如果手术时间多剂量方案具有同样效果，如果手术时间3 h，可以在术中重复，可以在术中重复1次剂量次剂量。（结直肠手术应用加速康。（结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（复外科中国专家共识（2015版）版）现在学习的是第24页，共52页6.6.预防深静脉血栓形成（预防深静脉血栓形成（DVTDVT）n首选低剂量皮下应用普通肝素或低分子量肝素。首选低剂量皮下应用普通肝素或低分子量肝素。n在预计胸硬膜外导管置入前在预计胸硬膜外导管置入前12 h皮下注射依诺肝素皮下注射依诺肝素（enoxaparin)40mg,以后每天给予以后每天给予40mg,直到出院。直到出院。（ Rossi G,et al.Two-day hospital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after surgery(ERAS) pathway.World J Surg 2013,37:2483-2489）n使用抗凝药物需排除出血倾向，且使用抗凝药物需排除出血倾向，且PT18s。术后第。术后第1天皮天皮下注射，每天下注射，每天1次。（次。（白雪莉，等白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略用现状及策略.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015，35（4）：）：360-363）现在学习的是第25页，共52页7.7.麻醉方案麻醉方案n不用麻醉前用药（no premedication)n避免使用长效阿片类药物n术前尽可能置入硬膜外导管n标准的麻醉方案n联合镇痛（胸段硬膜外麻醉镇痛、阿片类药物镇痛、非甾体抗炎药、筋膜外镇痛）现在学习的是第26页，共52页( (1)1)不用麻醉前用药不用麻醉前用药（no premedication)n传统的用药方式一般均是在病房内给药，但从医疗形传统的用药方式一般均是在病房内给药，但从医疗形势的发展、危重病人的增多、保证麻醉前用药的效果势的发展、危重病人的增多、保证麻醉前用药的效果以及用药安全等方面考虑，最好是病人到达手术室后以及用药安全等方面考虑，最好是病人到达手术室后由麻醉医师根据情况小量静脉给药。由麻醉医师根据情况小量静脉给药。n除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助予短效的抗焦虑药可能有帮助。（中华医学会肠外肠内营养学分。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）版）.中国实中国实用外科杂志，用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第27页，共52页 (2)(2)避免使用长效阿片类药物避免使用长效阿片类药物n长效阿片类药物：吗啡、哌替啶长效阿片类药物：吗啡、哌替啶n吗啡是导致术后恶心呕吐主要因素之一吗啡是导致术后恶心呕吐主要因素之一n在阿片类药物中，芬太尼可供选择。在阿片类药物中，芬太尼可供选择。n超短效作用的瑞芬太尼超短效作用的瑞芬太尼（remifentanil)可供候选。但费可供候选。但费用有时过高。用有时过高。n使用非阿片止痛剂（如使用非阿片止痛剂（如NSAIDs（包括（包括COX-2抑制剂）、抑制剂）、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、-2激动剂、糖皮质激素、氯胺酮以及伤激动剂、糖皮质激素、氯胺酮以及伤口的局麻药）作为多模式止痛的一部分，旨在节约阿片口的局麻药）作为多模式止痛的一部分，旨在节约阿片类药物。类药物。（Nanavati AJ,Prabhakarl.Fast-track surgery:Toward comprehensive peri-operative care.Anesth Essays Res.2014;8(2):127-133.)现在学习的是第28页，共52页 (3) (3)术前尽可能置入硬膜外导管术前尽可能置入硬膜外导管n麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。外阻滞等麻醉方案。n中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843）现在学习的是第29页，共52页 ( (4)4)标准麻醉方案标准麻醉方案n对所有病人避免静脉内对所有病人避免静脉内/ /硬膜外使用长效阿片类药物，除非硬硬膜外使用长效阿片类药物，除非硬膜外麻醉被禁忌。膜外麻醉被禁忌。n如果没有禁忌症的话，给予静脉内负荷剂量的酮咯酸如果没有禁忌症的话，给予静脉内负荷剂量的酮咯酸（ketorolac)（1mg/kg,按理想体重计算）和负荷剂量的安乃近钠按理想体重计算）和负荷剂量的安乃近钠（dipyrone sodium)(20mg/kg,按理想体重计算），以便提供多模按理想体重计算），以便提供多模式镇痛。式镇痛。n对术前开始置入的中胸段硬膜外注入局麻药（没有肾上腺素对术前开始置入的中胸段硬膜外注入局麻药（没有肾上腺素的的2%的利多卡因），除非有禁忌症者。术中硬膜外加入低的利多卡因），除非有禁忌症者。术中硬膜外加入低剂量的芬太尼剂量的芬太尼（fentanyl)(0.51 g/kg，按理想体重计算）按理想体重计算）和可乐定和可乐定（clonidine) )(0.51 g/kg，按理想体重计算），以按理想体重计算），以便提供术后镇痛。便提供术后镇痛。（ Rossi G,et al.Two-day hospital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after surgery(ERAS) pathway.World J Surg 2013,37:2483-2489）现在学习的是第30页，共52页8.8.手术方式手术方式n合理选择手术径路和切口：微创或小切合理选择手术径路和切口：微创或小切口口n直肠手术鼓励应用微创技术、机器人技直肠手术鼓励应用微创技术、机器人技术等。结肠开放手术应用术等。结肠开放手术应用ERAS取得的效取得的效果也较好，不应忽视。果也较好，不应忽视。（中华医学会肠外肠内营（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（科中国专家共识（2015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第31页，共52页 9. 9.放置鼻胃管放置鼻胃管nMeta分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体加入胃内，可以插生率。如果在气管插管时有气体加入胃内，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。（中华医学会（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（专家共识（2015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第32页，共52页9.9.放置鼻胃管放置鼻胃管n肝胆胰外科肝胆胰外科ERASERAS实施方案中：无胃肠吻合者，术后第实施方案中：无胃肠吻合者，术后第1 1天拔除，应胃肠吻合者，术后第天拔除，应胃肠吻合者，术后第2 2天拔除天拔除。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略.中国实用外科杂志，2015，35（4）：360-363）n术后不需常规放置鼻胃管，除非出现麻痹性肠梗阻术后不需常规放置鼻胃管，除非出现麻痹性肠梗阻。（李幼生.从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治.中国实用外科杂志，2013，,3（4）：272-275）现在学习的是第33页，共52页 10. 10.避免术中低温避免术中低温n避免术中低温可以减少对神经内分泌代避免术中低温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常规监测体温及采取必要的保温措施，如规监测体温及采取必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。覆盖保温毯、液体及气体加温等。（中华（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）版）.中国实中国实用外科杂志，用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第34页，共52页 11. 11.围手术期液体治疗围手术期液体治疗n有证据表明，减少病人术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有有证据表明，减少病人术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗时减少围手术期液复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗时减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。n使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。处理由于血管扩张引起的低血压，比较合理的方法是使用血血压。处理由于血管扩张引起的低血压，比较合理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。管收缩药而不是大量输液。n有研究显示，对于高危病人，术中使用经食道超声多普勒监测可有研究显示，对于高危病人，术中使用经食道超声多普勒监测可以帮助滴定液体的需要量。以帮助滴定液体的需要量。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第35页，共52页 12.12.腹腔引流腹腔引流n因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响病人的早期下床活动。病人的早期下床活动。Meta分析结果表分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，在结肠切除术不推其严重程度。因此，在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。荐常规放置腹腔引流管。（中华医学会肠外肠内营（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（中国专家共识（2015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第36页，共52页 13.13.尿道引流尿道引流n放置导尿管也将影响病人术后的早期活动。在使用硬膜外止放置导尿管也将影响病人术后的早期活动。在使用硬膜外止痛的行结肠切除病人中，使用导尿管痛的行结肠切除病人中，使用导尿管24h24h后，尿潴留的风险后，尿潴留的风险将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h24h后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管置导尿管2d2d左右左右。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843）n推荐使用耻骨上膀胱引流推荐使用耻骨上膀胱引流。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略.中国实用外科杂志，2015，35（4）：360-363）现在学习的是第37页，共52页14.14.术后恶心呕吐的预防和治疗术后恶心呕吐的预防和治疗n吗啡是导致恶心呕吐主要因素之一，在不影响镇痛效果的情况下用吗啡是导致恶心呕吐主要因素之一，在不影响镇痛效果的情况下用NSAIDs替代部分吗啡能够明显降低恶心呕吐发生率，非选择性替代部分吗啡能够明显降低恶心呕吐发生率，非选择性NSAIDs可能会增加心血管风险，因此建议使用选择性可能会增加心血管风险，因此建议使用选择性COX-2抑制抑制剂（如美洛昔康）。剂（如美洛昔康）。n对于中对于中-重度风险恶心呕吐病人建议联合应用地塞米松与重度风险恶心呕吐病人建议联合应用地塞米松与5-羟色胺羟色胺3型型受体拮抗剂（昂丹司琼），能够降低恶心呕吐发生率（大约受体拮抗剂（昂丹司琼），能够降低恶心呕吐发生率（大约25%）。）。（Rawlinson A,et al.Mechanisms of reducing postoperative pain,nausea and vomiting:a systematic review of currenttechniques J.Evid Based Med,2012,17(3):75-80)现在学习的是第38页，共52页 14.14.术后恶心呕吐的预防和治疗术后恶心呕吐的预防和治疗n应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等。有呕吐风险的病的明、阿片类药物等。有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果病人发生恶心、呕吐时，塞米松等。如果病人发生恶心、呕吐时，可以联合使用这些药物。可以联合使用这些药物。（中华医学会肠外肠内（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（中国专家共识（2015版）版）.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2015,35（8）：）：841-843）现在学习的是第39页，共52页15.15.预防肠麻痹以及促进肠蠕动预防肠麻痹以及促进肠蠕动n预防术后麻痹性肠梗阻（预防术后麻痹性肠梗阻（ postoperative ileus ,POI）的措施包括术前不）的措施包括术前不用机械性肠道准备、术前不禁食及口服药物或口服益生菌素与碳水化合物、用机械性肠道准备、术前不禁食及口服药物或口服益生菌素与碳水化合物、术后胸段镇痛、术后胸段镇痛、NSAIDs与与COX-2抑制剂在减少阿片类药物剂量的同抑制剂在减少阿片类药物剂量的同时促进肠蠕动的恢复、降低能量代谢。（时促进肠蠕动的恢复、降低能量代谢。（Story SK,Chamberlain RS。A comprehensive review of evidence-based strategies to prevent and treat postoperative ileus J.Dig Surg,2009,26(4):265-275)n术后咀嚼口香糖可以使肛门排气时间提前术后咀嚼口香糖可以使肛门排气时间提前20h,排便时间提前排便时间提前29h,住住院时间缩短院时间缩短1.3d。（。（de Castro SM,et al.A systematic review of the efficacy of gum chewing