合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷.docx

合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷 = 1 * GB3 问卷说明尊敬的中老年朋友，您好：我们是安徽建筑大学社区养老调研小组的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了更好的完善本市的社区养老工作，改善老年人的晚年生活，我们特此对合肥市社区养老的基本状况与老年人的养老需求进行调查了解。本问卷无需填写您的姓名与工作单位等隐私问题，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，工作完成以后将予以销毁，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！填写说明本张问卷由自然年龄60岁及以上的老年人进行填写，由单项选择、多项选择与开放性题目构成。Q1：您的年龄 性别 Q2：您目前的身体状况？A：很好，还可以照顾别人 B：较好，不需要别人照顾 C：一般，有时候需要别人照顾D：很差，完全离不开人Q3：您有几个子女？A：1个 B：2个 C：2个以上 D：没有子女Q4：您一个月的收入有多少？A：500元以下 B：5001000元 C：10001500元D：1500元以上Q5：您收入的来源主要是？A：退休金或工资 B：政府补助 C：子女补贴 D：股份红利或房屋租金 Q6：您现在的居住情况是？A：独居 B：与子女居住 C：与老伴居住 D：与家中其他亲戚居住 Q7：目前，您的生活起居主要由谁照顾？A：老伴 B：子女 C：社区护理人员 D：私人雇佣护理人员 E：自己 Q8：您目前的精神状态如何？A：每天都很充实，感觉老年生活很幸福  B：虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C：人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D：其他Q9：您在生活中的主要困扰是什么？（多选）A：经济困难 B：生活起居无人照顾 C：自己或者老伴身不好，多有疾病 D：与子女关系不融洽 E：文化娱乐活动较少，生活常感无聊 F：家庭事物繁重 Q10：您目前生活的社区具有哪些养老服务设施？（多选）A：便民超市 B：社区卫生站 C：文化活动中心 D：24小时药店 E：便民菜市场 F：社区养老服务中心 G：健身器械Q11：您对这些养老服务设施是否满意？A：非常满意 B：一般 C：没有感觉 D：不满意 Q12：您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务？(多选)A：日常照顾方面（打扫卫生、洗衣做饭等家政服务） B：精神方面的照顾（陪同散步、外出、聊天等） C：多组织老年人活动 D：医疗卫生方面 E：紧急救助 F：其他Q13：除了以上提到的养老服务设施，您还需要哪些？Q14：您是否了解智能服务设备？A：很了解 B：听说过 C：完全不知道Q15：您是否在您的日常生活中使用过或者正在使用以下智能服务设备？（多选）A：智能手机 B：智能手环 C：家庭一键紧急呼叫设备 D：家庭监控设备 E：智能手表F：智能机器人 G：智能家具 H：智能眼镜Q16：在未来的生活里，您是否接受使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：接受 B：不接受 C：视未来情况而定Q17：在以下哪种情况下，您会选择使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：自费 B：政府补贴 C：自费与政府补贴各占一部分Q18：在未来的生活里，您是否需要使用以上智能服务设备参与到您的日常生活中去？A：需要 B：不需要 C：视未来情况而定Q19：您对社区养老还有什么样的建议？合肥市瑶海区社区智慧养老调查问卷问卷说明尊敬的中老年朋友，您好：我们是安徽建筑大学社区养老调研小组的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了更好的完善本市的社区养老工作，改善老年人的晚年生活，我们特此对合肥市社区养老的基本状况与老年人的养老需求进行调查了解。本问卷无需填写您的姓名与工作单位等隐私问题，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，工作完成以后将予以销毁，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！填写说明本张问卷由家中有老人需要赡养的中老年人进行填写，由单项选择、多项选择与开放性题目构成。Q1：您的年龄 性别 Q2：您目前的身体状况？A：很好，还可以照顾别人 B：较好，不需要别人照顾 C：一般，有时候需要别人照顾D：很差，完全离不开人Q3：您家中有几个子女需要抚养？A：1个 B：2个 C：2个以上 D：没有子女Q4：您家中有几位老人需要赡养？A：1个 B：2个 C：2个以上 D：没有老人Q5：您一个月的收入有多少？A：2000元以下 B：20003000元 C：30005000元D：5000元以上Q6：您收入的来源主要是？A：固定工资 B：政府补助 C：股份红利 D：房屋租金 E：其他Q7：家中的老人是否有收入？主要来源是什么？A：没有收入 B：退休金 C：股份红利 D：房屋租金 E：政府补贴Q8：您现在的居住情况是？A：独自居住 B：与配偶居住 C：核心家庭居住模式 D：骨干家庭居住模式 E：只与老人居住Q9：您目前的精神状态如何？A：每天都很忙碌，感觉生活很幸福，无负担 B：生活忙碌，感觉疲惫，工作、生活压力大C：生活平淡，无压力 D：其他 Q10：您目前的生活质量如何？A：质量很好，有富余 B：质量一般，刚刚满足家庭需求C：质量较差，但是自己能满足日常需求D：质量很差，需要政府救助Q11：目前赡养老人的压力的来源有哪些？（多选）A：上班太忙，时间不够 B：老人太多，照顾不过来 C：老人身体状况较差 D：物质生活没有保障 Q12：您目前生活的社区具有哪些养老服务设施？（多选）A：便民超市 B：社区卫生站 C：文化活动中心 D：24小时药店 E：便民菜市场 F：社区养老服务中心 G：健身器械Q13：您对这些养老服务设施是否满意？A：非常满意 B：一般 C：没有感觉 D：不满意 Q14：您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务？(多选)A：日常照顾方面（打扫卫生、洗衣做饭等家政服务） B：精神方面的照顾（陪同散步、外出、聊天等） C：多组织老年人活动 D：医疗卫生方面 E：紧急救助 F：其他Q15：除了以上提到的养老服务设施，您还需要哪些？Q16：您是否了解智能服务设备？A：很了解 B：听说过 C：完全不知道Q17：是否在您的日常生活中使用过或者正在使用以下智能服务设备？（多选）A：智能手机 B：智能手环 C：家庭一键紧急呼叫设备 D：家庭监控设备 E：智能手表F：智能机器人 G：智能家具 H：智能眼镜Q18：在未来的生活里，您是否接受使用以上智能服务设备参与到您与老人的日常生活中？A：接受 B：不接受 C：视未来情况而定Q19：在以下哪种情况下，您会选择使用以上智能服务设备参与到您与老人的日常生活中？A：自费 B：政府补贴 C：自费与政府补贴各占一部分Q20：在未来的生活里，您是否需要使用以上智能服务设备参与到您与老人的日常生活中？A：需要 B：不需要 C：视未来情况而定Q21：您对社区养老还有什么样的建议？第 7 页