化验单申请单模板(3页).doc

-化验单申请单模板-第 3 页XX医院检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊申请时间：_年_月_日病历号：_ 病区：_ 床号：_姓名：_ 性别：口男 口女 年龄：_岁诊断：_标本类型：口血 口尿 口粪便 口分泌物 口其它：检验项目：口1 尿常规 口2 尿微量蛋白测定 口3 尿HCG口4 尿淀粉酶 口5 便常规 口6（粪便）隐血试验 口7 分泌物检查 口8 其它：申请医师：实验室标本编号：检 验 结 果检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“”。 不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单 口急诊 口初诊 口复诊申请时间：_年_月_日病历号：_ 病区：_ 床号：_姓名：_ 性别：口男 口女 年龄：_岁诊断：_标本类型：口血清 口其它：检验项目：口1肝功 口2肾功 口3血糖 口4血脂 口5离子口6两对半 口7丙肝抗体 口8梅毒螺旋体 （RPR） 口9人免疫缺陷病毒抗体测定 口10肺炎支原体抗体口11心肌酶 口12血淀粉酶 口13抗“O” 口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检 验 结 果检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“”XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊 申请时间：_年_月_日病历号：_ 病区：_ 床号：_姓名：_ 性别：口男 口女 年龄：_岁诊断：_标本类型：口血 口其它：检验项目：口1 血常规 口2超敏C反应蛋白测定 口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型 口5 Rh血型 口6 血沉 口7凝血四项 口8葡萄糖测定口9 其它：申请医师：实验室标本编号：检 验 结 果检验者： 审核者： 报告日期： 年 月 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“”。 不同标本类型要分别开检验申请单。凝血四项-枸橼酸钠抗凝（蓝管）。