医务人员血液体液职业暴露人员登记表(5页).doc

-医务人员血液体液职业暴露人员登记表-第 4 页医务人员血液体液职业暴露人员登记表一、基本情况姓 名性 别年龄/工龄职 业科/病房发生时间发生地点暴露经过二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位4、接触面积Cm25、污染物来源（1）血液 （2）何种体液（3）其他： （二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3、污染物来源（1）血液 （2）含血体液：（3）其他：（三）其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液 2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情况（二）来源于患者患者ID性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 乙肝 丙肝 梅毒 破伤风有症状，但不同于艾滋病 艾滋病期 病毒载量CD4细胞计数备注四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗2、是否用肥皂 是 否3、是否挤出损伤处血液：是 否4、消毒药物5、冲洗时间： 分钟（二）黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：4、冲洗时间： 分钟备注（个人防护情况）：五、评估（一）暴露级别（1）I级暴露 （2）2级暴露 （3）3级暴露 （二）暴露源头严重程度（1）轻度 （2）重度 （3）不明 评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项目日期结果项目日期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注：HBV与HCV感染情况十、随访记录填 表 人_ 联系电话（手机）_填表时间_ 审核时间 _审 核 人_ 联系电话（手机）_ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 （2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 （3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。 (4)本表应于针刺伤后24小时内尽快填报，一式四份，一份科室备存；一份交院感控制中心进行评估、咨询；一份交人力资源部备案及进行工伤认定；一份交职工预防保健中心处理针刺伤检查和治疗的相关费用。被针刺伤者若进行血清学检查，也应及时将结果补报上述三部门。